飛機(jī)起飛階段的安全影響因素及應(yīng)對措施建議研究摘要飛行的安全問題，自從飛機(jī)誕生以來便備受世人關(guān)注。911事件，馬航MH370事件，埃塞俄比亞航空與印尼獅航的波音737max8機(jī)型的空難事故，無不讓人感到心驚膽戰(zhàn)。同時，也讓人質(zhì)疑飛機(jī)的安全性能。但是，按事故率高低來算，飛機(jī)，是目前全世界最安全的交通工具。如何保障飛行的安全，無數(shù)人在這個問題上花費了數(shù)不清的心血。其中最主要的一個方法，就是從過往的事故案例進(jìn)行分析研究，從而加深對飛行安全的認(rèn)識，提升飛行安全性。數(shù)據(jù)表明，起飛與著陸這兩個階段，是飛行事故的高發(fā)階段。在這兩個階段中，飛機(jī)離地面最近，一旦有事故發(fā)生，可供處理事故的時間短，任務(wù)重，窗口小。本文將以筆者現(xiàn)有的理論知識和飛行經(jīng)驗，針對近期在起飛階段發(fā)生的國外飛行重大事故進(jìn)行分析，闡述影響起飛階段飛行安全的因素。同時根據(jù)以上闡述的影響起飛階段飛行安全的因素，提出一些在不同的環(huán)境下，能夠提升起飛階段飛行安全性的措施；并且總結(jié)出機(jī)長應(yīng)該要為安全起飛所做好的準(zhǔn)備工作；最后，結(jié)合筆者現(xiàn)有的理論知識和飛行經(jīng)驗，總結(jié)對飛行安全的認(rèn)識與體會。本論文的研究將會豐富飛行安全尤其是起飛階段飛行安全影響因素與起飛階段飛行安全預(yù)防措施的研究內(nèi)容。關(guān)鍵詞：飛行事故分析，飛行安全，起飛階段，人的因素，安全措施目錄1緒論 11.1課題背景及目的 11.2國內(nèi)外研究現(xiàn)狀 21.3課題研究方法 41.4論文構(gòu)成及研究內(nèi)容 52國外重大起飛階段飛行事故分析 62.1艾維特航空324號班機(jī)事故 62.1.1事故概述 62.1.2事故分析 62.2西班牙航空J(rèn)K5022航班空難 82.2.1事故概述 82.2.2事故分析 82.3雅羅斯拉夫爾空難 112.3.1事故概述 112.3.2事故分析 112.4特內(nèi)里費空難 142.4.1事故概述 142.4.2事故分析 142.5英國航空2276號班機(jī)事故 162.5.1事故概述 162.5.2事故分析 172.5.3機(jī)組應(yīng)急措施執(zhí)行分析 173起飛階段影響飛行安全的因素 183.1人為因素 183.1.1按標(biāo)準(zhǔn)程序操作 183.1.2規(guī)范使用術(shù)語 183.1.3航空公司飛行安全管理 183.1.4情景意識 193.1.5機(jī)組協(xié)調(diào)工作 193.2設(shè)備因素 193.2.1機(jī)場設(shè)備 193.2.2機(jī)載設(shè)備 193.3環(huán)境因素 203.3.1低能見度 203.3.2惡劣天氣 204各種情況下起飛階段的安全飛行措施 224.1低能見度 224.1.1利用機(jī)載設(shè)備 224.1.3與塔臺充分溝通 224.2惡劣天氣 234.2.1更改出發(fā)時間 234.2.2提前獲取氣象信息 234.2.3冷靜應(yīng)對惡劣天氣 244.2.4充分利用駕駛艙資源 245為保障安全起飛機(jī)長應(yīng)該做好的準(zhǔn)備 265.1機(jī)組人員自檢 265.2機(jī)組內(nèi)部溝通 265.3把關(guān)飛行前的信息收集 265.4遵守規(guī)章制度 28結(jié)論 32參考文獻(xiàn) 331緒論1.1課題背景及目的根據(jù)中國民用航空局公布的2019年民航行業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報，2019年，全行業(yè)總共完成運輸總周轉(zhuǎn)量1293.25億噸公里，與上年相比，增長了7.2%。全行業(yè)總共完成旅客周轉(zhuǎn)量11705.30億人公里，與上年相比，增長了9.3%。全行業(yè)總共完成貨郵周轉(zhuǎn)量263.20億噸公里，與上年相比，增長了0.3%。我國民航運輸業(yè)規(guī)模大，增長速度快。圖1.12015年-2019年民航運輸總周轉(zhuǎn)量與此同時，民航安全運行平穩(wěn)可控，運輸航空百萬架次重大事故率十年滾動值為0.028（世界平均水平為0.292）。發(fā)生通用航空事故共15起，死亡8人。自2010年8月25日至2019年底，運輸航空連續(xù)安全飛行112個月，累計安全飛行8068萬小時。2019年，全年共發(fā)生運輸航空征候570起，同比下降了2.23%，其中，運輸航空嚴(yán)重征候11起，同比下降了31.25%。嚴(yán)重征候和人為責(zé)任原因征候萬時率分別為0.009和0.023[1]。在運輸飛行中，起飛飛行階段所用的時間只占用整個飛行時間的1%。與著陸階段所占用的時間相同，是飛機(jī)第二容易發(fā)生事故的階段。國際民航界統(tǒng)一認(rèn)識的“危險13分鐘”主要分布為飛機(jī)起飛后的6分鐘和著陸前的7分鐘內(nèi)[2]。因為這13分鐘是最容易出現(xiàn)飛行事故的時間節(jié)點，起飛期間，影響飛行安全的因素是多方面的，機(jī)場周圍區(qū)域交通活動有序與否，鳥類活動頻繁與否，飛行人員的駕駛技術(shù)合格與否，以及惡劣天氣對飛機(jī)性能及機(jī)組人員心理的影響，還有地面相關(guān)部門和空中機(jī)組的配合都是飛機(jī)能否安全起飛的決定性因素。受到起飛機(jī)場、使用機(jī)型的限制等影響，在起飛的滑行、爬升階段，稍有疏忽都有可能造成事故，因為不同機(jī)型和機(jī)場條件對爬升梯度、速度、離地高度、仰角各不相同，哪怕是同樣的機(jī)型，因為不同的航空承運人對航空器使用的需求不一樣，可能出現(xiàn)發(fā)動機(jī)配型、飛機(jī)改裝的不一樣[2]。起飛階段作為整個飛行過程中事故及事故征候的高發(fā)階段，一直受到全球民航業(yè)的普遍關(guān)注。中國民用航空運輸業(yè)現(xiàn)在已經(jīng)實現(xiàn)安全飛行“120+4”月。作為一名剛起步的飛行學(xué)員，筆者深知能夠保持這樣的記錄實屬不易。結(jié)合自身飛行經(jīng)驗，我將對飛機(jī)起飛階段的安全問題進(jìn)行思考與分析，希望對我國民航運輸?shù)陌踩鞒鲎约何⒈〉呢暙I(xiàn)。1.2國內(nèi)外研究現(xiàn)狀1945年，國際民用航空協(xié)會（IATA）在哈瓦那會議上正式成立，總部設(shè)在加拿大蒙特利爾。作為國際航空運輸協(xié)會代表、領(lǐng)導(dǎo)和服務(wù)其成員的任務(wù)的一部分，該協(xié)會與航空利益相關(guān)方合作，收集、分析和共享安全信息。IATA安全報告是國際航空運輸協(xié)會自1964以來推出的重要安全文件。本報告關(guān)注重點是商業(yè)航空運輸業(yè)，它從航空事故分析中為業(yè)界提供了關(guān)鍵安全信息，以促進(jìn)航空系統(tǒng)安全風(fēng)險的認(rèn)識，并為安全風(fēng)險提出緩解戰(zhàn)略[3]。據(jù)IATA統(tǒng)計，從2015年至2019年，全世界的噴氣式和渦輪螺旋槳運輸機(jī)共發(fā)生事故292起，其中發(fā)生在起飛（TOF）階段的事故大約有30起，占總起數(shù)的10.5％[4]。圖1.22015-2019年每個飛行階段發(fā)生的事故統(tǒng)計[4]從圖1.2中可以看出，起飛階段的事故數(shù)量是僅次于著陸階段的，這就印證了起飛階段是飛行安全中第二重要的階段。在2015年至2019年世界發(fā)生的292起事故中，共有37起重大事故，共有1116人死亡。在這37起重大事故中，共有4起是發(fā)生在起飛階段，而這4起重大事故的類型全部為空中失控（lossofcontrol-in-flight）。其余起飛階段事故類型為跑道偏離（runwayexcursion）、空中損傷（in-flightdamage）、機(jī)尾擦地（tailstrike）、跑道碰撞（runwaycollision）?？罩惺Э厥亲顝?fù)雜的事故類型，指機(jī)組在空中無法控制飛機(jī)，飛機(jī)無法保持原定路線。造成在空中失去控制的原因有很多，比如引擎失效，飛機(jī)積冰和失速。跑道偏離是最常見的事故類型，指飛機(jī)在起飛或降落時離開跑道表面，包括跑道超限，飛機(jī)在到達(dá)跑道盡頭之前無法停止。跑道偏離可以歸因于一個或多個因素，包括不穩(wěn)定的進(jìn)近，無法復(fù)飛以及跑道狀況。由于飛行員失誤，惡劣天氣或飛機(jī)故障，可能會發(fā)生跑道偏移?？罩袚p傷與跑道碰撞，即跑道入侵，前者指飛機(jī)在空中時受到鳥擊等原因受到損傷，對于后者，不同國家或機(jī)構(gòu)對跑道入侵的定義不同。國際民航組織定義跑道入侵是指在機(jī)場內(nèi)發(fā)生的任何航空器、車輛或人員誤入指定用于航空器著陸和起飛的地面保護(hù)區(qū)的事件。美國聯(lián)邦航空局定義跑道入侵是指發(fā)生在機(jī)場跑道環(huán)境中涉及地面航空器、車輛、人員或物體對正在起飛、準(zhǔn)備起飛、正在著陸或準(zhǔn)備著陸的航空器產(chǎn)生碰撞危險或?qū)е聠适栝g隔的所有事件。跑道入侵是當(dāng)今航空界一個重大安全問題，由于起飛階段機(jī)組需要集中精力觀察發(fā)動機(jī)參數(shù)和其它飛行性能參數(shù)，以便及時發(fā)現(xiàn)異常和處理問題，在此期間若是發(fā)生跑道入侵行為，無形中增大了駕駛艙工作負(fù)荷，難免會使飛行機(jī)組操作忙亂、顧此失彼，增大操作錯誤幾率，一旦應(yīng)對時間不足或措施不當(dāng)，極易引發(fā)機(jī)毀人亡等災(zāi)難性后果。機(jī)尾擦地是飛機(jī)從機(jī)場跑道起飛或降落時，飛行員拉抬機(jī)頭過早或仰角過高所導(dǎo)致的機(jī)身尾部摩擦地面，后者常發(fā)生于跑道入口。部分飛機(jī)會在機(jī)尾加裝保險桿，防止機(jī)尾擦地對機(jī)體結(jié)構(gòu)造成傷害，也避免對跑道造成嚴(yán)重破壞。根據(jù)中國民航總局安全信息系統(tǒng)對于運輸飛行事故征候所處飛行階段特征的分類標(biāo)準(zhǔn)，對2006-2016年運輸飛行事故征候發(fā)生階段進(jìn)行統(tǒng)計，如圖1.2所示。圖1.3運輸飛行事故征候按飛行階段統(tǒng)計[3]由圖1.3可以看出，除去其他或未知原因，起飛、爬升、巡航、進(jìn)近為事故征候的高發(fā)階段。除去其他或未知的原因后，起飛階段的事故征候數(shù)量與其他事故征候高發(fā)階段持平，這和IATA的數(shù)據(jù)有較大的差別。對已經(jīng)發(fā)生的民航事故及事故征候進(jìn)行統(tǒng)計分析，可以尋找事故或事故征候發(fā)生的原因和認(rèn)識隱藏在事故背后的規(guī)律,提升安全方面的管理,提高航空安全水平。民用航空飛行事故是民用航空器在運行過程中發(fā)生人員傷亡，航空器損壞的事件，飛行事故征候是航空器飛行實施過程中發(fā)生的未構(gòu)成飛行事故或航空地面事故，但與航空器操作使用有關(guān)，影響或可能影響飛行安全的事件。民航是概率雖小但風(fēng)險較高的行業(yè)，安全管理難以用仿真手段實驗?zāi)M出人、機(jī)、環(huán)失效的諸多情況,而采用統(tǒng)計分析法具有較高的科學(xué)性和可信度[6]。國內(nèi)有研究對起飛階段的飛行事故的原因進(jìn)行分析，共有七個主要原因：機(jī)尾擦地、沖偏出跑道、爬升時出現(xiàn)問題、起飛操作不安全因素、中低空沖突、鳥擊不安全因素、惡劣天氣不安全因素。1.3課題研究方法本研究在大量查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，分析和闡述起飛階段的飛行事故。以飛行安全理論分析、實踐應(yīng)用的思想為指導(dǎo)，充分考慮飛行的特殊性，尋求起飛階段分析事故預(yù)防措施。以實際案例分析為依據(jù)，對起飛階段飛行事故進(jìn)行實證分析，加深對飛行安全的認(rèn)識。從本人的飛行經(jīng)歷出發(fā)，總結(jié)對飛行安全的個人認(rèn)識。1.4論文構(gòu)成及研究內(nèi)容研究內(nèi)容由五部分組成，第一部分是通過分析以下5起重大飛行事故：艾維特航空324號班機(jī)空難、西班牙航空J(rèn)K5022航班、2011年雅羅斯拉夫爾空難、特內(nèi)里費空難、英國航空2276號班機(jī)事故，尋找造成以上幾起重大事故的原因；第二部分是根據(jù)上述案例，在人為因素，環(huán)境因素以及設(shè)備因素方面尋找起飛階段影響飛行安全的因素；第三部分是根據(jù)上一章節(jié)總結(jié)出影響起飛階段飛行安全的因素，探討在低能見度情況下以及跑道狀況不佳時起飛的飛行安全措施；第四部分是從專業(yè)以及心理層面，總結(jié)得出起飛時，為保障飛行安全，機(jī)長應(yīng)該做好哪些準(zhǔn)備，第五部分是結(jié)合本人飛行訓(xùn)練經(jīng)歷，總結(jié)對飛行安全的認(rèn)識和體會。2國外重大起飛階段飛行事故分析從過往的飛行事故中汲取經(jīng)驗，對未來的飛行安全工作有明確的指導(dǎo)意義。對近期發(fā)生的飛行事故進(jìn)行分析對現(xiàn)在更有指導(dǎo)意義，而中國民用航空現(xiàn)在已經(jīng)實現(xiàn)安全飛行10年有余。因此本文選取了在2009年發(fā)生的艾維特航空324號班機(jī)空難，在2008年發(fā)生的西班牙航空J(rèn)K5022航班，在2011年發(fā)生的雅羅斯拉夫爾空難，在1977年發(fā)生的特內(nèi)里費空難以及在2015年發(fā)生的英國航空2276號班機(jī)事故共5起事故進(jìn)行陳述，分析并闡述發(fā)生該事故的原因。這5起案例中，前面4起案例中，機(jī)組人員處置不當(dāng)，最后機(jī)毀人亡；而最后一起案例中，機(jī)組處置得當(dāng)，挽回了許多人寶貴的生命。2.1艾維特航空324號班機(jī)事故2.1.1事故概述一架注冊編號為Z-BAV的艾維特航空的McDonnellDouglasMD-11貨機(jī)，于2009年11月28日早上8點12分北京時間，在上海浦東機(jī)場起飛時沖出35右跑道（跑道全長4000米）并且起火爆炸。這架貨機(jī)當(dāng)時正在執(zhí)行從上海浦東機(jī)場飛往吉爾吉斯斯坦比什凱克瑪納斯機(jī)場的Z3-324航班。飛機(jī)上共有7名機(jī)組成員，所有成員都受到不同程度的傷害，均被送往醫(yī)院救治。其中3人不治身亡，其余4名幸存者3人重傷，第4人傷情更為嚴(yán)重但情況穩(wěn)定。2.1.2事故分析起飛時,機(jī)組并沒有正確設(shè)置推力桿，因此引擎沒有輸出應(yīng)有的起飛推力。飛機(jī)在到達(dá)跑道末尾時速度沒有到達(dá)Vr即抬前輪速度，所以無法升空。造成此次事故的主要因素是人為因素，次要因素為設(shè)備因素，有以下5點：1.MD-11設(shè)計缺陷根據(jù)MD-11的設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)，機(jī)組需要將至少兩個推力桿推到超過60度的位置才可以使自動油門脫離鉗制狀態(tài)去調(diào)節(jié)推力至預(yù)先設(shè)置好的起飛推力，同時伺服馬達(dá)會將自動油門調(diào)整的推力反饋到推力桿上，在起飛時的具體表現(xiàn)為推力桿會前移。在這個事故中，由于左邊的飛行員沒有將至少兩個推力桿推到超過60度，盡管自動油門已經(jīng)啟用，但是處于鉗制狀態(tài)，所以無法調(diào)節(jié)推力至預(yù)先設(shè)置好的起飛推力。2.機(jī)組情景意識喪失在上述情況下，一個合格的機(jī)組應(yīng)該會察覺到這次起飛有很多異常點。首先是在聽覺上，機(jī)組應(yīng)該會發(fā)現(xiàn)引擎的聲音比以往小了；在視覺上應(yīng)該會感覺到飛機(jī)的速度比平常慢；在觸覺上，會感覺到由加速度產(chǎn)生的對座椅靠背的壓力比平常小。再到飛機(jī)的信息反饋也會與正常起飛不同。在正常情況下，“T/OTHRUST”（起飛推力）的信息會出現(xiàn)在飛行顯示器上；當(dāng)推力桿受自動油門調(diào)節(jié)到達(dá)起飛推力時，會發(fā)出“咔嗒”的聲音，同時推力桿會前移，如果飛行員把手放在推力桿上的話會明顯感覺得到。但以上事件在座艙里都沒有發(fā)生，這說明了自動油門沒有脫離鉗制模式。然而機(jī)組沒有留意到上述所有異常點中的一個。從黑匣子里提取的信息得知，曾有一名機(jī)組成員認(rèn)為飛機(jī)有點重，并沒有人認(rèn)為是推力桿設(shè)置有問題。在飛機(jī)接近跑道盡頭時，有以下兩種選項是可行的：關(guān)掉油門，中止起飛；將油門推到最大，繼續(xù)起飛并立即抬前輪。PM（pilotmonitoring）報“抬前輪”，然后機(jī)長操縱飛機(jī)抬前輪。這說明了機(jī)組雖然認(rèn)識到了異常情況，但是沒有快速辨別出推力桿沒有正確設(shè)置的錯誤，都只是在靠本能行動。正如在模擬器驗證中所驗證的那樣，抬前輪的決策是錯誤的決策，由于飛機(jī)尚未到達(dá)Vr，因此飛機(jī)抬前輪時無法升空。模擬器驗證表明，如果機(jī)組人員在識別出異常情況時將推力桿推至最大推力，則他們可以在跑道盡頭前670米的位置將飛機(jī)安全地起飛。驗證還表明，如果機(jī)組人員當(dāng)時終止起飛，飛機(jī)將會在跑道盡頭之前停下。3.機(jī)組沒有按照標(biāo)準(zhǔn)程序操作機(jī)組人員沒有遵循標(biāo)準(zhǔn)的操作程序來控制起飛推力。機(jī)組操作手冊規(guī)定，左座駕駛員將推力桿推進(jìn)至EPR1.1或70％N1（取決于發(fā)動機(jī)類型），并通知右座駕駛員啟動自動油門。PF(pilotflying)隨即將推力桿向前推動，并驗證它們是否在伺服馬達(dá)的推動下向前移動，PM驗證自動油門是否按預(yù)期工作，并達(dá)到起飛推力設(shè)置。在這種情況下，左座駕駛員不僅沒有繼續(xù)向前推動推力桿，而且還在沒有證實已經(jīng)達(dá)到設(shè)定起飛推力的情況下無故報出“推力已設(shè)置”。副駕駛員（右邊座椅）為事故發(fā)生時的PF。因此，機(jī)長沒有根據(jù)公司的手冊負(fù)責(zé)管理起飛推力和操縱推力桿。一名幸存的觀察員在事故發(fā)生后的采訪中告訴調(diào)查部門，機(jī)長正在填寫表格，在飛行的關(guān)鍵階段未能監(jiān)視飛機(jī)和副駕駛的行為。4.疲勞該機(jī)組在上一個任務(wù)中工作了16個小時。此外，一名機(jī)組人員需要從歐洲出發(fā)經(jīng)過11個小時才能到達(dá)上一航段的出發(fā)點（肯尼亞內(nèi)羅畢），兩名機(jī)組人員需要從美國出發(fā)經(jīng)過19個小時到達(dá)上一個航段的出發(fā)點。這些因素導(dǎo)致了所有機(jī)組人員進(jìn)入疲勞的狀態(tài)。副駕駛年齡為61歲，病理檢查表明他患有高血壓和心血管動脈粥樣硬化。他的體力和基本健康狀況可能會影響其對疲勞的耐受性。所有機(jī)組人員都在三天內(nèi)跨了多個時區(qū)。盡管在其生物節(jié)律周期中處于清醒期，但是該周期已經(jīng)處于低谷期，導(dǎo)致疲勞增加。5.近期飛行經(jīng)驗不足在過去的6個月中，機(jī)長在具有完全不同的自動油門操作方式的進(jìn)行了300個小時的飛行，空客A340飛機(jī)的推力桿不會隨著自動推力的動力變化而移動，這可能導(dǎo)致機(jī)長忽略了MD-11推力桿的信息。右側(cè)座位上的副駕駛曾是MD-11機(jī)長約7年，但沒有飛行MD-11一年。他們都是為艾維特航空公司進(jìn)行第一次飛行。此外，觀察員座位上的兩名飛行員在過去六個月中的飛行時間均為零。2.2西班牙航空J(rèn)K5022航班空難2.2.1事故概述一架注冊編號為EC-HFP的西班牙航空的McDonnellDouglasMD-80客機(jī)，于2008年8月20日當(dāng)?shù)貢r間下午14點25分，在西班牙馬德里巴拉哈斯機(jī)場起飛時沖出36L跑道并且起火爆炸。這架客機(jī)當(dāng)時正在執(zhí)行從馬德里巴拉哈斯機(jī)場飛往加那利群島大加那利機(jī)場（AeropuertodeGranCanaria）的定期國內(nèi)航班。飛機(jī)上共有6名機(jī)組成員和172名乘客，其中154人死亡，18名乘客生還。2.2.2事故分析起飛時，機(jī)組由于一系列的錯誤和疏忽沒有正確設(shè)置起飛構(gòu)型，而且起飛警告系統(tǒng)（TOWStakeoffwarningsystem）沒有正常工作，飛機(jī)的襟翼以及縫翼沒有展開。因此，飛機(jī)在起飛離地后便進(jìn)入失速狀態(tài)，然后失控墜地爆炸起火。導(dǎo)致這起事故的因素主要為人為因素，然后是設(shè)備因素，主要有以下3點：1.機(jī)組沒有落實檢查單操作機(jī)組沒有按照檢查單上的流程正確設(shè)置起飛構(gòu)型，當(dāng)起飛前準(zhǔn)備由于意外中斷時，機(jī)組違反了程序，終止了檢查單的執(zhí)行。由CVR記錄的數(shù)據(jù)還原了事故前機(jī)組人員在執(zhí)行檢查單時的疏忽。在14時09分01秒，發(fā)動機(jī)開始啟動，機(jī)組人員討論了是否進(jìn)行手動起飛。14時12分08秒，發(fā)動機(jī)啟動完成，機(jī)組人員執(zhí)行“AfterStart”檢查單。但是他們省略了檢查襟翼/縫翼的項目，因為與此同時，機(jī)長要求副駕駛請求空中交通管制的許可，請求滑行至36L跑道。圖2.1在西班牙航空公司運行手冊中的“正常啟動后”檢查單在發(fā)動機(jī)啟動后（正常）檢查單的最后一個項目，“flaps/slatsSET&CHECKED”具體是要求機(jī)組操作控制襟翼/縫翼的控制桿到起飛的位置，并且要檢查操縱桿的位置或襟翼/縫翼指示燈的狀態(tài)。襟翼指示器由垂直線性刻度組成，刻度從UP/RET到40°，并帶有用于左邊和右邊襟翼的獨立指示器。該指示是通過每側(cè)兩行水平的燈光信號來提供的。這些燈的顏色從紅色變?yōu)榫G色，以在刻度上指示襟翼的位置?？p翼指示器具有四個指示燈，分別為T/O，DISAG，AUTO和LAND，分別為藍(lán)色，琥珀色，藍(lán)色和綠色。圖2.2在西班牙航空公司運行手冊中的“滑行”檢查單圖2.2在西班牙航空公司運行手冊中的“即將起飛”檢查單在滑行和即將起飛兩個檢查單中的最后一項T/OBriefing與FinalItems，都包含了關(guān)于起飛時襟翼與縫翼位置的內(nèi)容。在“滑行”清單上的“起飛簡報”項目中，他們省略了對襟翼和縫翼的檢查；執(zhí)行“即將起飛”檢查清單上的“最終項目”時進(jìn)行的目視檢查時沒有檢查襟翼和縫翼真正的位置，是否如在駕駛艙的儀表上顯示的那樣。2.情景意識喪失機(jī)組在起飛后沒有識別到飛機(jī)處于即將失速的狀態(tài)，導(dǎo)致飛機(jī)失控墜地。起飛離地后，失速警告操作桿振動器被激活，以及空氣動力學(xué)失速的喇叭和合成語音警告在座艙內(nèi)響起。副駕駛用詢問的語氣說：“引擎失效？”。然而機(jī)長卻大聲詢問如何關(guān)閉警告聲。當(dāng)時飛機(jī)速度為168KCAS，無線電高度為25英尺，俯仰角為15.5°，右傾斜角為4.4°。在這種情況下，機(jī)組應(yīng)該要操縱飛機(jī)從失速的狀態(tài)改出：減少俯仰角，增加油門，修正傾斜角。但在事故中，機(jī)組不但沒有減少俯仰角和修正傾斜角，反而任其發(fā)展，還一度減少油門。飛機(jī)的右傾角最大增加到20°。從那一刻起，座艙內(nèi)就聽到增強(qiáng)地面接近警告系統(tǒng)（EGPWS）發(fā)出的“傾斜角”警告，以及駕駛艙中交替發(fā)出的喇叭和聲音失速警告。直到第一次與地面碰撞，失速警告桿振動器一直保持活動狀態(tài)。最終，飛機(jī)以俯仰10.4°，右傾斜5.3°的姿態(tài)，154節(jié)的速度與地面相撞。機(jī)組沒有識別失速警告，起飛后也沒有糾正上述情況。而且他們暫時減少了發(fā)動機(jī)的推力，增加了俯仰角，并且沒有校正傾斜角，從而導(dǎo)致失速狀況惡化。3.MD-80的TOWS沒有正常工作在事故發(fā)生前，該航班曾嘗試起飛過一次，由于機(jī)組人員檢測到?jīng)_壓空氣溫度RAT(ramairtemperature)探頭溫度過高，于是放棄了起飛。飛機(jī)返回停機(jī)坪，停在航站樓T2停車區(qū)的遠(yuǎn)端R11上。機(jī)組停止了發(fā)動機(jī)，并要求維修技術(shù)人員協(xié)助解決該問題。機(jī)械師確認(rèn)了ATLB（aircrafttechnicallogbook）中描述的故障，檢查了最低設(shè)備清單（MEL）的RAT探針加熱部分，并打開了連接加熱元件的電路斷路器。（允許飛機(jī)在沒有RAT探針加熱器下飛行，因為在飛行過程中不會結(jié)冰。）然后嘗試再次起飛，在此期間發(fā)生了事故。MD-80具有TOWS，應(yīng)具有提醒飛行員，飛機(jī)的起飛配置不正確的功能。但是，在事故時，根據(jù)CRV（cabinvoicerecorder）的數(shù)據(jù)表明，TOWS沒有發(fā)出警告。在第一個滑行階段，機(jī)組人員注意到高溫，表明探針加熱器在地面上通電。但是，該系統(tǒng)僅設(shè)計用于在飛機(jī)飛行時加熱探頭。飛機(jī)檢測飛機(jī)是在地面上還是在空中的方式是通過前起落架中的電子開關(guān)進(jìn)行的。當(dāng)前起落架腿上的撐桿被壓縮且起落架已經(jīng)放下并被鎖定時（即當(dāng)飛機(jī)在地面上時），這些開關(guān)將閉合為一組繼電器通電的電路，該信號將提供地面模式指示。當(dāng)前起落架腿上的撐桿伸出時（前輪未接地），開關(guān)斷開電路，使繼電器斷電，這時飛機(jī)處于空中模式。許多系統(tǒng)都要靠這些繼電器發(fā)出的空中或地面模式信號來正常工作。根據(jù)制造商的《接線圖手冊》（manufacturer’sWiringDiagramManual），R2-5繼電器將電流傳送到RAT探針加熱器，這樣當(dāng)飛機(jī)在空中時電路便會閉合，飛機(jī)在地面上時電路便會斷開。值得注意的是，R2-5繼電器同時還會向TOWS提供控制信號。在正常運行期間，飛機(jī)在地面上時，信號會通過R2-5繼電器傳送到TOWS。飛機(jī)在飛行中，該信號被中斷。飛機(jī)在地面上的高溫指示以及起飛期間TOWS未能發(fā)出警告可能與R2-5繼電器可能的故障有關(guān)，該繼電器已從事故現(xiàn)場尋回并進(jìn)行分析。分析結(jié)果顯示RAT在地面期間過高是由于觸點C2和C3在R2-5繼電器上熔合而導(dǎo)致其加熱器通電所致，但無法確定這種故障是否能讓TOWS正常工作。2.3雅羅斯拉夫爾空難2.3.1事故概述一架注冊編號為RA-42434的雅克服務(wù)航空的雅克-42（Як-42）于2011年9月7日當(dāng)?shù)貢r間16:05（UTC+4），在雅羅斯拉夫爾圖諾什納機(jī)場起飛后失控撞到了跑道區(qū)外的信標(biāo)臺天線，在距離跑道1公里處墜毀。這架飛機(jī)當(dāng)時正從雅羅斯拉夫爾圖諾什納機(jī)場飛往明斯克一號國際機(jī)場。飛機(jī)上共有8名機(jī)組成員，乘客37名，乘客均為雅羅斯拉夫爾火車頭冰球隊的成員，當(dāng)時他們正前往明斯克參加大陸冰球聯(lián)盟2011-12賽季首場比賽。42人當(dāng)場罹難，其余兩人中一名機(jī)組人員生還，另外一名乘客重傷送院后不治身亡。2.3.2事故分析起飛時，由于機(jī)組啟動了剎車以及過早抬前輪，飛機(jī)在超出跑道400米后才開始離地，未能爬升到安全高度，撞到了跑道區(qū)外的信標(biāo)臺天線。在抬前輪時，機(jī)組過度拉桿且使用了過度的平衡補(bǔ)償片，導(dǎo)致飛機(jī)在起飛離地后便進(jìn)入失速狀態(tài)，然后失控墜地爆炸起火。促成該重大事故發(fā)生的最主要是人為因素。主要有以下6點：1.機(jī)組在起飛滑跑時啟動剎車與所有大型飛機(jī)一樣，雅克-42的車輪制動器也通過踏板在兩個飛行員的腳部空間內(nèi)激活。在起飛過程中，如果決定中止飛行，飛行員應(yīng)該適當(dāng)?shù)胤胖闷淠_，以便立即踩剎車。但是，雅克-40（兩位飛行員經(jīng)驗最豐富的飛機(jī)）的制動踏板設(shè)計有所不同。在包括雅克-42在內(nèi)的大多數(shù)飛機(jī)上，飛行員的腳后跟都擱在地板上，而腳掌碰到踏板。這樣，地板可以支撐飛行員腿部的重量，然后他們可以向前推動腳來激活剎車。但是在許多雅克-40上，踏板都包含一個內(nèi)置的“杯”，用來固定飛行員的腳后跟，其功能與Yak-42的地板相同。因此，如果飛行員在飛行雅克-42時像在雅克-40上那樣放腳，他們的腳后跟將直接靠在制動踏板上，從而有可能無意識地踩下它們。經(jīng)過詳盡的調(diào)查，包括大量的模擬和實際起飛，空難調(diào)查小組得出一個結(jié)論：有人或有物在大約170km/h的速度的時候開始剎車。在完全調(diào)查過剎車系統(tǒng)后，剎車系統(tǒng)沒有任何問題。因此，啟動剎車的就只有坐在駕駛位上的兩人了。2.機(jī)組在起飛前沒有計算好起飛參數(shù)通常情況下，飛行員必須仔細(xì)計算平衡補(bǔ)償片在升空所需的角度；起飛所需的跑道距離；抬前輪速度（VR）；以及中止起飛時的最大速度（V1）。但是，機(jī)組人員都沒有做這件事，副機(jī)長只是簡單地讀出了檢查單中的內(nèi)容，而不進(jìn)行任何計算（在檢查單中是要求機(jī)組進(jìn)行計算的）。而機(jī)長則根據(jù)他駕駛雅克-42的經(jīng)驗來估算這些值。盡管機(jī)長設(shè)置了正確的平衡補(bǔ)償片，但并沒有關(guān)注V1，而且估測的抬前輪速度比正確值低了15km/h（8節(jié)）。3.機(jī)組沒有使用整條跑道進(jìn)行起飛在雅羅斯拉夫爾圖諾什納機(jī)場的滑行道與跑道的交接處設(shè)置在了離跑道起點/終點的300米處。從滑行道進(jìn)入跑道時，機(jī)長沒有滑行到跑道起點,而是直接轉(zhuǎn)向跑道終點，從滑行道與跑道的交接處開始起飛，因為機(jī)長認(rèn)為跑道寬度不足以使飛機(jī)180度轉(zhuǎn)向，但是模擬器證實了調(diào)頭是可行的。這項決定將可使用的跑道總長度減少了約300米，使剩余跑道長度略低于起飛時發(fā)動機(jī)故障時所需的長度，但是由于機(jī)組沒有進(jìn)行任何起飛距離計算，因此機(jī)組也不知道這一點。4.機(jī)組抬前輪時輸入了過量操作導(dǎo)致這種情況的原因有三個：（1）由于機(jī)組估測的抬前輪速度比正確值低了15km/h（8節(jié)），機(jī)長過早地抬前輪，飛機(jī)沒有離地的趨勢，機(jī)長繼續(xù)更大力地拉桿。（2）在起飛滑跑時激活了剎車。當(dāng)對主起落架施加制動力時，飛機(jī)底部的額外阻力會產(chǎn)生機(jī)頭向下的力矩，從而圍繞阻力源旋轉(zhuǎn)飛機(jī)并將機(jī)頭更牢固地植入跑道。為了克服這種力矩并離開地面，飛行員將需要比平常更加用力地向上拉。因此，當(dāng)機(jī)頭無法響應(yīng)機(jī)長的操作抬頭時，機(jī)長只是更加大力地往后拉桿。機(jī)長在控制桿上施加更大的力量時，將不得不用雙腿支撐自己，這會給踏板增加更多的壓力，使得剎車效果進(jìn)一步增加，更加降低飛機(jī)的速度，還會增加需要克服的低頭力矩。這就形成了一個正反饋循環(huán)，最終機(jī)長向操縱桿施加了60千克（132磅）的力。（3）在嘗試抬前輪失敗的時候，副駕駛提出平衡補(bǔ)償片的設(shè)置可能有錯誤，于是機(jī)長便調(diào)節(jié)補(bǔ)償片，增加了幾度抬頭的補(bǔ)償。綜合以上3點，由于剎車而產(chǎn)生的低頭力矩在離地后就會消失，飛機(jī)在起飛離地后便進(jìn)入失速失控狀態(tài)。5.機(jī)組內(nèi)部不協(xié)調(diào)在機(jī)長用盡全力嘗試抬前輪失敗后，機(jī)長停止了拉桿，控制桿回復(fù)到了中立位。機(jī)組里的工程師看到這個動作后，以為機(jī)長準(zhǔn)備中止起飛，便減少了油門，降低了發(fā)動機(jī)功率，飛機(jī)的速度下降。在起飛滑跑過程中，面對飛機(jī)無法起飛這種情況，盡管飛機(jī)速度超過了最大中止起飛速度，機(jī)組也應(yīng)該要中止起飛，而當(dāng)時沒有任何人提出中止起飛的想法，盲從機(jī)長繼續(xù)起飛的指令。6.違章違規(guī)副駕駛本不應(yīng)該飛行的，原因有二，這兩個原因也都使他更有可能不小心踩剎車：（1）副駕駛患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，導(dǎo)致四肢感覺減退，使他更容易在無意識的情況下踩下制動踏板。這種情況下應(yīng)該是禁止飛行的。（2）他的血液樣本的分析還顯示，他有使用過苯巴比妥的痕跡。苯巴比妥，通常用于治療癲癇和其他類型的癲癇發(fā)作的藥物，可能會導(dǎo)致意識水平下降，注意力下降，嗜睡，反應(yīng)時間增加以及其他對人的飛行能力有害的影響。事實證明，在沒有航空醫(yī)學(xué)專家或他自己的醫(yī)生知情的情況下，副駕駛一直在自我服用限用藥。執(zhí)行航班的兩名飛行員被查出都沒有資格駕駛雅克-42機(jī)型，因為他們?nèi)鄙僮銐虻奈募C明、培訓(xùn)和檢查：機(jī)長的能在低能見度條件下飛行的證明是完全偽造的，非法更改在良好天氣中進(jìn)行的飛行記錄，以表明它們發(fā)生在云層中。他在雅克-42上的訓(xùn)練被反復(fù)中斷，花了將近兩年的時間才能完成，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了正常所需時間。在他被選拔為機(jī)長之前，尚未對他的駕駛技能進(jìn)行任何檢查。他的訓(xùn)練記錄缺少關(guān)鍵評估；講師對所有內(nèi)容的評價為“優(yōu)秀”，沒有給出任何評論；而且沒有證據(jù)表明他在完成雅克-42的飛行員身份訓(xùn)練之前完成了理論培訓(xùn)以外的任何工作。機(jī)長缺少2007年的定期培訓(xùn)的記錄，也缺少與副機(jī)長在2000年代中期進(jìn)行的Yak-42培訓(xùn)有關(guān)的文件。沒有一名飛行員接受過必要的心理檢查。2.4特內(nèi)里費空難2.4.1事故概述一架注冊編號為PH-BUF的荷蘭皇家航空的波音747-2068客機(jī)，于1977年3月27日當(dāng)?shù)貢r間下午17點06分，在西班牙北非外海自治屬地加那利群島的洛司羅迪歐機(jī)場（現(xiàn)為特內(nèi)里費北部機(jī)場）起飛時與另一架注冊編號為N736PA的泛美航空的波音747-121高速相撞爆炸。兩架客機(jī)相撞導(dǎo)致荷航客機(jī)中248人無人生還，泛美客機(jī)396人中僅有61人生還。這是世界上現(xiàn)今第二慘烈的空難。2.4.2事故分析這場空難是在多種巧合的情況下，由荷航機(jī)組與塔臺之間交流產(chǎn)生的誤解觸發(fā)的。釀成這場空難的主要因素是人為因素，也有一定的設(shè)備因素和環(huán)境因素，主要有以下7點：1.機(jī)場內(nèi)部交通繁忙在事發(fā)當(dāng)天下午1點，大加那利島機(jī)場航站樓發(fā)生爆炸，炸傷8人。隨后不久又接到另一個電話，聲稱在機(jī)場有第二枚炸彈。因此，民航當(dāng)局在爆炸發(fā)生后暫時關(guān)閉了機(jī)場，所有飛往大加那利島的進(jìn)出航班已被轉(zhuǎn)移到特內(nèi)里費北部機(jī)場。特內(nèi)里費北部機(jī)場是一個地區(qū)性機(jī)場，無法輕易容納從大加那利機(jī)場轉(zhuǎn)移過來的所有飛機(jī)，其中包括五架大型客機(jī)。該機(jī)場只有一條跑道和一條與之平行的主滑行道，并通過四個短滑行道將兩者連接。在等待大加那利島機(jī)場重新開放時，改道的飛機(jī)占用了太多空間，塔臺不得不將其停在主滑行道上，所以主滑行道無法用于滑行。取而代之的是，離場飛機(jī)需要沿著跑道滑行至跑道起點。因此造成了荷航客機(jī)在跑道起點準(zhǔn)備起飛，而泛美客機(jī)仍在跑道上滑行的局面。2.機(jī)場內(nèi)能見度極低特內(nèi)里費北部機(jī)場位于海拔633米（2,077英尺），與其他許多機(jī)場相比，能見度受云層影響的程度大，頻率高。附近海岸上海拔600m（2,000ft）的云層位于LosRodeos的地面層。不同密度的云的移動會導(dǎo)致能見度很大程度的變化，前一刻能見度還不受阻礙，到下一刻就有可能低于最小值。兩部飛機(jī)的碰撞就發(fā)生在高密度的云中。泛美航空機(jī)組人員一進(jìn)入跑道，就發(fā)現(xiàn)自己所處的位置能見度不佳，而且還在迅速降低。根據(jù)報告，當(dāng)泛美飛機(jī)滑行至跑道時，能見度約為500m（1600英尺）。在他們進(jìn)入跑道后不久，它減少到了不到100m（330ft）。與此同時，荷航飛機(jī)的能見度依然很高，但是云從跑道上向著他們吹來。飛機(jī)在相對晴朗的天氣下完成了180度的轉(zhuǎn)彎，并在30號跑道上隨時準(zhǔn)備起飛。而在等待起飛的過程中，跑道被云霧覆蓋，能見度急劇下降，因此塔臺、泛美機(jī)組與荷航機(jī)組除了無線電外，沒有其它辦法能獲取相互之間的信息。無線電通訊負(fù)載陡增，為后面無線電通訊被干擾埋下了伏筆。3.機(jī)場指示標(biāo)志失效機(jī)場當(dāng)時只有在地面上涂畫了跑道出口的標(biāo)記，但機(jī)場處于能見度較差的狀態(tài)，泛美航空機(jī)組人員似乎一直不確定他們在跑道上的位置，直到在第四條滑行道（C-4）的交叉路口附近發(fā)生碰撞為止。泛美機(jī)組被指示沿著同一條跑道跟隨荷航，從其左側(cè)的第三個出口離開，然后使用平行滑行道。機(jī)組開始滑行，并在到達(dá)岔路口時使用機(jī)場圖來識別未標(biāo)記的滑行道。機(jī)組人員成功地識別出前兩個滑行道（C-1和C-2），但是他們在座艙中的討論表明他們沒有看到塔臺指示使用的第三個滑行道（C-3）。泛美飛機(jī)在跑道上滑行較久，若能在C-3及時離開跑道，這場空難便不會發(fā)生。4.荷航機(jī)組與塔臺之間存在誤解在跑道起點等待起飛時，荷航機(jī)長將引擎推力調(diào)整到準(zhǔn)起飛狀態(tài)，隨后副駕駛向塔臺請求起飛許可。然而塔臺向荷航機(jī)組傳達(dá)的是航線航行許可，并非起飛許可，盡管塔臺使用了“起飛”一詞，實際上荷航并未獲準(zhǔn)起飛。荷航副駕駛回讀航線航行許可后，補(bǔ)充說明了他們正在起飛“Wearenowattakeoff”，塔臺隨后回答“OK”這一非標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語，誤會隨之產(chǎn)生。荷航機(jī)組將此理解為他們已經(jīng)獲準(zhǔn)起飛。塔臺之所以回答“OK”是因為塔臺誤解了荷航“Wearenowattakeoff”一句的含義，將其解讀成荷航機(jī)組會在原地等待直到收到起飛許可，而不是荷航飛機(jī)正在起飛滑跑的過程中。5.無線電通訊受到干擾前面提到，由于能見度極低，塔臺無法看到荷航客機(jī)開始起飛滑跑，荷航客機(jī)也無法看到正在跑道滑行的泛美客機(jī)。此外，該機(jī)場沒有配備地面雷達(dá)，在這種情況下，無線電通訊是唯一的能獲取信息的方法。然而無線電通訊有一個缺陷，就是在同一頻道同一時間內(nèi)只能有一方傳達(dá)信息。若多方同時發(fā)出信息，無線電信號會被干擾，在接收者聽來只會是一段毫無意義嘈雜的電波。因此在通常情況下，在同一個頻道內(nèi)的機(jī)組與空中管制人員的交流是比較簡短高效的。在無線電通訊繁忙的時候，在一方傳達(dá)信息停止時開始2秒內(nèi)沒有補(bǔ)充，則可以視為信息傳達(dá)完畢，下一方可以開始傳達(dá)信息。塔臺在回復(fù)荷航“OK”兩秒后，又補(bǔ)充“Standbyfortakeoff,Iwillcallyou”（“原地等待起飛，等我聯(lián)系”）。泛美機(jī)組聽到荷航機(jī)組與塔臺的對話后，認(rèn)為荷航被允許起飛，在聽到“OK”兩秒后，無線電靜默，于是開始發(fā)言警告“We’restilltaxiingdowntherunway”（“我們?nèi)栽谂艿阑小保?。塔臺與泛美機(jī)組同時在頻道里發(fā)出兩則能夠阻止空難發(fā)生的信息，無線電被干擾，在荷航機(jī)組聽來，只是一段刺耳的電波聲。6.荷航機(jī)組情景意識喪失荷航飛機(jī)開始起飛滑跑后，塔樓指示泛美機(jī)組在滑出跑道時報告。泛美機(jī)組回答表示他們會在離開跑道時報告。這段對話表明了有飛機(jī)在跑道上。但由于能見度低，兩位駕駛員的工作負(fù)擔(dān)增加，副駕駛和機(jī)長當(dāng)時正在做起飛前準(zhǔn)備，機(jī)組內(nèi)只有工程師留意到了這段對話。工程師在聽到這些消息后，就對泛美客機(jī)沒有離開跑道表示擔(dān)憂，對機(jī)長和副駕駛提出質(zhì)疑：“泛美客機(jī)是否還在跑道？”機(jī)長認(rèn)為跑道已經(jīng)凈空，然后繼續(xù)起飛。這說明機(jī)長和副駕駛都喪失了情景意識，沒有留意到有飛機(jī)還在跑道上。至于為什么荷航工程師相信機(jī)長的判斷，沒有阻止起飛，很有可能是因為機(jī)長不僅資歷深厚，還是在公司里最受尊敬的飛行員之一，擔(dān)任著培訓(xùn)部門主管和飛行安全主管的職務(wù)。阻止空難發(fā)生的最后的機(jī)會，就這樣消失了。2.5英國航空2276號班機(jī)事故2.5.1事故概述一架注冊編號為G-VIIO的英國航空的Boeing777-236ER客機(jī)，于2015年9月8日當(dāng)?shù)貢r間下午16點12分，在拉斯維加斯麥卡倫國際機(jī)場起飛時左引擎起火，機(jī)組中止起飛。由于機(jī)長處置及時，所有乘客及機(jī)組乘員成功疏散，僅有部分乘客在撤離時受傷。2.5.2事故分析此次事故是在起飛滑跑中由左引擎故障引起的，設(shè)備因素是造成此次事故的唯一因素。左發(fā)動機(jī)高壓壓縮機(jī)（HPC）第8-10轉(zhuǎn)子發(fā)生故障，導(dǎo)致主燃料供應(yīng)管線與發(fā)動機(jī)主燃料泵分離并泄露了燃料，從而導(dǎo)致飛機(jī)左側(cè)引擎起火。由于在第8級渦輪盤的腹板中出現(xiàn)了持續(xù)峰值的低周期疲勞裂紋，因此高壓壓縮機(jī)第8-10級轉(zhuǎn)子出現(xiàn)故障。裂紋產(chǎn)生的原因無法通過物理檢查，應(yīng)力和吊裝分析來確定。造成這一事故的原因是缺少第8級渦輪盤腹板的檢查程序。2.5.3機(jī)組應(yīng)急措施執(zhí)行分析機(jī)組需要快速意識到事故的發(fā)生以及識別出其原因，這樣才能夠執(zhí)行正確的應(yīng)急措施。在這個事故中，盡管機(jī)上全員存活，但是機(jī)組在處理事故時還是有一處存在問題的地方：機(jī)長沒有正確執(zhí)行緊急疏散檢查單。機(jī)長沒有使用QRH（QuickReferenceHandbook）來閱讀和執(zhí)行疏散檢查清單項目，在執(zhí)行該檢查單時沒有按照正確順序執(zhí)行。機(jī)長先下令全員撤離（緊急疏散清單中的第三步），然后向副駕駛要求緊急疏散檢查單并執(zhí)行檢查單中的前兩個步驟。疏散清單的第二步指示機(jī)長關(guān)閉兩臺發(fā)動機(jī)。作為發(fā)動機(jī)著火檢查表的一部分，左側(cè)發(fā)動機(jī)被關(guān)閉，但是在機(jī)長下達(dá)撤離命令之后，右側(cè)發(fā)動機(jī)繼續(xù)運行約43秒鐘后才被關(guān)閉。因為右側(cè)發(fā)動機(jī)在運行時產(chǎn)生的風(fēng)壓，兩個滑梯（3R和4R滑梯）無法使用；又因為火情，左側(cè)的全部4個滑梯無法使用，最后8個滑梯僅有兩個可以使用，大大減慢了撤離的速度。3起飛階段影響飛行安全的因素影響起飛階段飛行安全的因素有很多，本文將在前面的案例中，從人為、設(shè)備、環(huán)境因素方面簡要總結(jié)。3.1人為因素3.1.1按標(biāo)準(zhǔn)程序操作機(jī)組是否有按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行操作，對任何階段的飛行安全都有很大影響。起飛前的準(zhǔn)備階段，繞機(jī)檢查、起飛參數(shù)、設(shè)備調(diào)試、起飛構(gòu)型等都需要正確設(shè)置，起飛時，起飛推力的設(shè)置更是關(guān)鍵。若是沒有按照標(biāo)準(zhǔn)程序設(shè)置，有可能會對發(fā)動機(jī)造成損傷，假以時日，就有可能導(dǎo)致引擎失效；也有可能導(dǎo)致某些系統(tǒng)無法正常運行（如艾維特航空324號班機(jī)中的自動油門系統(tǒng)），對安全起飛造成威脅。3.1.2規(guī)范使用術(shù)語規(guī)范的術(shù)語表達(dá)在需要準(zhǔn)確高效傳達(dá)指令的場合（如滑行路線的指令，起飛許可，航線航行許可等）就顯得尤為重要。特內(nèi)里費空難讓全世界的空中交通管理改變了“takeoff”（“起飛”）一詞的用法：“takeoff”一詞只能在起飛許可中使用，在航線航行許可中用“departure”（“離場”）替代；而這樣更改的目的是為了防止駕駛員將起飛許可與航線航行許可混淆。對于非英語母語者，規(guī)范的術(shù)語表達(dá)能在一定程度上避免口音所帶來的問題。3.1.3航空公司飛行安全管理上一章分析的五個案例中，有三個案例里的機(jī)組成員都存在著近期飛行經(jīng)驗不足或多段飛行帶來的疲勞問題。生疏和疲勞都會增加機(jī)組人員出現(xiàn)錯誤的幾率，為飛行安全帶來隱患。這充分反映了案例中的航空公司的飛行安全管理的不足。機(jī)組人員長時間沒有飛行后，航空公司需要為機(jī)組人員安排復(fù)訓(xùn)與評估；對于機(jī)組人員的培訓(xùn)與考核，更不能容許降低標(biāo)準(zhǔn)甚至造假行為的發(fā)生；機(jī)組經(jīng)過跨時區(qū)長途飛行后，航空公司需要安排充足的休息時間以便機(jī)組人員調(diào)整節(jié)律；對于機(jī)組人員酒后藥后駕駛的行為，航空公司以及相關(guān)部門應(yīng)加大檢測力度；機(jī)組人員應(yīng)定期接受體檢，如發(fā)現(xiàn)任何影響飛行能力的病情應(yīng)及時上報，并咨詢航醫(yī)的意見進(jìn)行治療。3.1.4情景意識通俗地講，情景意識是機(jī)組成員知道自己在和將要做什么，周圍在和將要發(fā)生什么。情景意識的建立，能幫助機(jī)組人員做出正確的決策；對于已經(jīng)形成的錯誤，能夠最大程度地減少損失，降低錯誤演變成事故的概率[7]。以艾維特航空324號班機(jī)事故為例，若機(jī)組從駕駛艙內(nèi)的種種信號建立起情景意識，便能及時發(fā)現(xiàn)起飛推力沒有設(shè)置正確，就能避免機(jī)毀人亡的結(jié)局。3.1.5機(jī)組協(xié)調(diào)工作每一次安全的飛行，都是機(jī)組在機(jī)長帶領(lǐng)下共同努力的成果。人犯錯是不可避免的，機(jī)組的存在就是為了減少錯誤的發(fā)生和糾正已經(jīng)發(fā)生的錯誤。因此機(jī)組成員之間的工作是否協(xié)調(diào)，是在異常情況發(fā)生時能否化險為夷的決定性因素。在這起空難中，機(jī)組成員間沒有協(xié)調(diào)工作，使得機(jī)組應(yīng)有的作用沒有發(fā)揮出來，反而出現(xiàn)了反作用。3.2設(shè)備因素3.2.1機(jī)場設(shè)備機(jī)場設(shè)備能幫助航空器在飛行時和在地面時安全運行。在1977年的特內(nèi)里費北部機(jī)場，沒有地面雷達(dá)設(shè)備，只能靠塔臺目視確認(rèn)每一部航空器的位置。但是在能見度低的情況下，塔臺就無法目視確認(rèn)航空器的位置。此外，該機(jī)場也沒有能在低能見度下的情況下易于辨識的跑道出口標(biāo)記，大大增加了航空器駕駛員遇上大霧等情況時犯錯誤的概率。現(xiàn)在隨科技水平不斷提升，先進(jìn)的機(jī)場設(shè)備滿足飛行安全需求的同時，也變得更精細(xì)復(fù)雜，所以設(shè)備能否安全運行，維護(hù)保養(yǎng)是否得當(dāng)，操作人員是否受到足夠的培訓(xùn)也是確保飛行安全的重要部分。3.2.2機(jī)載設(shè)備機(jī)場設(shè)備的不足尚能夠由機(jī)載設(shè)備與駕駛經(jīng)驗、技術(shù)來彌補(bǔ)，若機(jī)載設(shè)備出了問題，則會確確實實給飛行安全帶來隱患。機(jī)載設(shè)備之于飛機(jī)，如人體器官之于人。機(jī)載設(shè)備的設(shè)計缺陷，就如一顆無人察覺，隨時有可能爆炸的炸彈，終會在某個時候造成一場事故或者災(zāi)難。例如，艾維特航空324號班機(jī)事故里面MD-11的節(jié)流閥要推到超過60度才會完全激活自動油門。而空客A320的推力桿的設(shè)計配合其自動化系統(tǒng)，就能夠減少這種人為差錯的發(fā)生。圖3.1空客A320推力桿[8]如今，隨著FMS(flightmanagementsystem飛航管理系統(tǒng))、PFD（primaryflightdisplay主飛行顯示器）、MFD（multiplefunctiondisplay多功能顯示器）等先進(jìn)的機(jī)載設(shè)備取代傳統(tǒng)儀表，航空器駕駛員的情景意識大大提高，飛行的安全水平也隨之提升。3.3環(huán)境因素3.3.1低能見度對于起飛階段，由于低能見度會降低駕駛員的目視距離，低能見度的環(huán)境會增加航空器在地面上運行時發(fā)生跑道入侵事故的概率[9]；對于起飛后初始爬升階段，在周邊障礙物較多較高的機(jī)場，低能見度的環(huán)境會增加可控飛行撞地的概率。特內(nèi)里費空難就是在低能見度環(huán)境下誘發(fā)跑道入侵形成的空難。3.3.2惡劣天氣惡劣天氣包括了低空風(fēng)切變、冰雹、雷雨等天氣，對飛行安全有非常多不利的影響[10]。低空風(fēng)切變對飛機(jī)的安全起飛的危害體現(xiàn)在空速的突然變化，若在起飛階段抬前輪離地時發(fā)生順風(fēng)切變，飛機(jī)很有可能會進(jìn)入失速狀態(tài)，從而發(fā)生事故；冰雹對飛機(jī)的安全起飛的危害體現(xiàn)在對飛機(jī)的結(jié)構(gòu)造成物理損傷；雷雨對飛機(jī)的安全起飛的危害有很多方面，如雷擊導(dǎo)致儀表損壞、強(qiáng)降水造成的低能見度、下?lián)舯┝髟斐傻牡涂诊L(fēng)切變等。4各種情況下起飛階段的安全飛行措施4.1低能見度4.1.1利用機(jī)載設(shè)備在低能見度的情況下，為了防止跑道入侵之類的事故發(fā)生，機(jī)組人員需要時刻對飛機(jī)所處的位置和周遭的情況了然于心。如今民航客機(jī)配備的數(shù)字化顯示系統(tǒng)，可以實時將飛機(jī)所處的位置顯示在機(jī)場圖上，還可以將周邊航空器的位置和高度顯示在地圖上。這大大提高了機(jī)組人員的情景意識，前提是機(jī)組人員能夠?qū)⑵浼右岳?。圖4.1Garmin1000系統(tǒng)MFD的機(jī)場圖4.1.3與塔臺充分溝通充分理解空管的指令也是情景意識的一部分。在低能見度的環(huán)境下，假如周邊的交通比較繁忙，機(jī)組與塔臺、地面管制之間的交流一定要充分。機(jī)組不僅需要將塔臺、地面管制下達(dá)的指令落實到位，還要留意塔臺、地面管制與附近航空器的對話以便掌握周圍交通的變化。面對不熟悉的機(jī)場環(huán)境，如有必要，機(jī)組可以向塔臺、地面管制請求幫助。但人總是會犯錯的，塔臺的工作人員也不例外。假如機(jī)組對塔臺、地面管制的指令有疑問，一定要在合適的時候提出來。4.2惡劣天氣4.2.1更改出發(fā)時間遇上惡劣天氣，最簡單的做法往往是最有效的：在沒有惡劣天氣的環(huán)境下飛行就能避開其帶來的風(fēng)險。通過大數(shù)據(jù)分析在特定機(jī)場在哪個季節(jié)哪個時段容易出現(xiàn)惡劣天氣，航空公司在制定航班時盡量減少在惡劣天氣高發(fā)時段進(jìn)近或離場[11]，這樣既能提高飛行的安全性和舒適性，也能減少因惡劣天氣造成的經(jīng)濟(jì)損失，如因航班取消或更改而滯留旅客所產(chǎn)生的費用。4.2.2提前獲取氣象信息部分惡劣天氣如風(fēng)切變、下?lián)舯┝?、晴空顛簸難以憑肉眼觀測，其突發(fā)性往往讓駕駛員難以應(yīng)對，容易出現(xiàn)錯誤，危害飛行安全。特別是在起飛階段，飛機(jī)離地較近，留給駕駛員反應(yīng)時間比較短。如今的氣象觀測技術(shù)能夠提前告知駕駛員惡劣天氣的存在。美國的航空氣象中心會在其網(wǎng)站上定時更新航空氣象信息，包括各種惡劣天氣的實時信息與預(yù)報。通過這些駕駛員就能夠提前做好應(yīng)對惡劣天氣的準(zhǔn)備。圖4.2美國航空氣象中心上發(fā)布的低空風(fēng)切變信息4.2.3冷靜應(yīng)對惡劣天氣面對惡劣天氣時，只有在冷靜的狀態(tài)下才能作出準(zhǔn)確的判斷。決策的過程涉及駕駛員對情況的認(rèn)識。駕駛員需要評估各種風(fēng)險因素，然后選擇一個行動方案以產(chǎn)生理想的結(jié)果。此過程的表現(xiàn)形式稱為DECIDE模型[12]。在此模型中，駕駛員首先感知（detect）到計劃好的行動有任何變化或偏差。然后，駕駛員會估測（estimate）所需的更正，選擇（choose）能達(dá)到的理想的結(jié)果。接著識別（identify）出并做出（do）能成功控制偏差的操作，最后評估（evaluate）此操作對糾正偏差的影響。圖4.3DECIDE模型[12]在整個過程中，飛行員需要評估四個重要因素：人，飛機(jī)，環(huán)境，操作和飛行的類型（載客、飛行訓(xùn)練等）。在正常情況下，駕駛員的決策過程會有效運作。但是，當(dāng)存在壓力時，假如飛行員無法正確評估四個要素中的任何一個，決策過程可能會變得低效或出現(xiàn)錯誤。通過模擬機(jī)對駕駛員進(jìn)行惡劣天氣駕駛技術(shù)的培訓(xùn)，提升駕駛員在面對惡劣天氣時的心理素質(zhì)，減少錯誤的發(fā)生。4.2.4充分利用駕駛艙資源在面對惡劣天氣時，機(jī)組內(nèi)部更要溝通協(xié)調(diào)，充分利用駕駛艙資源。機(jī)長在行動前應(yīng)該要與副駕駛統(tǒng)一意見，尋找最優(yōu)的方案，避免在行動時出現(xiàn)相互矛盾的操作。加強(qiáng)駕駛艙資源管理培訓(xùn)，能提升機(jī)組人員的抗壓應(yīng)變能力，事故處理能力，減少人的因素導(dǎo)致的錯誤，實現(xiàn)1+1大于2的作用。5對于機(jī)長可行的能提升起飛安全性的措施5.1機(jī)組人員自檢機(jī)長應(yīng)對自己與機(jī)組成員的生理與心理狀況有所了解并判斷其飛行能力是否能滿足安全飛行的需求。“IMSAFE”檢查單可用于快速判斷個人飛行能力是否受到影響。“I”代表疾?。╥llness），機(jī)組成員是否有影響其飛行能力的疾??；“M”代表藥物（medicine），機(jī)組成員是否有在近期服用會影響其飛行能力的藥物；“S”代表壓力（stress），機(jī)組成員近期心理壓力是否過大（如家庭、經(jīng)濟(jì)帶來的壓力），情緒是否正常；“A”代表酒精（alcohol），機(jī)組成員是否在飛行前飲用了含酒精的飲料，是否有醉酒的表現(xiàn)，血檢結(jié)果是否正常；“F”代表疲勞（fatigue），機(jī)組成員飛行前是否有充分休息，睡眠是否充足；“E”代表進(jìn)食（eating），機(jī)組成員飛行前有無補(bǔ)充足夠能量。以上有的條件能夠量化規(guī)定，如藥物、酒精；有的條件非常抽象，如壓力、疲勞，只能根據(jù)個人客觀表現(xiàn)進(jìn)行主觀判斷。機(jī)長除了對機(jī)組成員的生理與心理狀況進(jìn)行判斷，還需要考慮熟練度是否會影響駕駛水平。人是會遺忘的，因此機(jī)長與副駕駛之中最好至少有一個是近期飛行經(jīng)驗豐富的。老練的機(jī)長搭配新上任的副駕駛或熟練的副駕駛配合長假后歸來的機(jī)長，這樣的組合能減少機(jī)組成員技術(shù)生疏帶來的風(fēng)險。5.2機(jī)組內(nèi)部溝通機(jī)長應(yīng)該營造一個能夠使機(jī)組成員間（包括機(jī)長自己）進(jìn)行良好溝通的環(huán)境。在前面分析的幾起案例中，機(jī)組內(nèi)的副駕駛或工程師都率先發(fā)現(xiàn)了異常情況或提出了中止起飛的想法，但是沒有堅持自己的觀點，阻止事故的發(fā)生。這與機(jī)長的為人處世的方式有很大關(guān)系，也與整個機(jī)組的駕駛艙資源管理意識有關(guān)系。有機(jī)組成員提出不同觀點時，機(jī)長應(yīng)虛心聽取機(jī)組成員的觀點，客觀判斷其觀點的價值；而在批評機(jī)組成員時也不要采用過激的語言和態(tài)度。這背后是機(jī)組有良好駕駛艙資源管理意識的體現(xiàn)。5.3把關(guān)飛行前的信息收集機(jī)長應(yīng)該要盡可能了解所有有關(guān)當(dāng)次飛行的信息，以提高整段飛行的情景意識。FAA(美國聯(lián)邦航空總署)規(guī)定：對于儀表飛行，每次起飛前，飛行員需要熟悉當(dāng)次飛行的各方面的信息，至少要包含以下8個方面的信息：NOTAM(對飛行員的通知)、天氣、已知的交通延誤、計劃使用的跑道長度、飛機(jī)起飛與著陸性能、需要的燃油、備降機(jī)場、飛機(jī)的重量與平衡。下面進(jìn)行簡要介紹：1.NOTAMNOTAM全稱為noticetoairmen，它是一種包含對于飛行人員必不可少的但又無法通過其它方式公開的信息。這些信息針對每個機(jī)場以及特定區(qū)域發(fā)布。飛行員每次起飛前都需要閱讀NOTAM,因為這些信息就等同于駕車出發(fā)前了