河南病歷管理辦法一、總則（一）目的為加強河南省醫(yī)療機構病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護醫(yī)患雙方合法權益，依據(jù)相關法律法規(guī)及行業(yè)標準，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于河南省行政區(qū)域內(nèi)各級各類醫(yī)療機構的病歷管理工作。（三）定義1.病歷：指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。2.電子病歷：指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸、重現(xiàn)的醫(yī)療記錄。（四）基本原則病歷管理應遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則。二、病歷的書寫與管理（一）書寫要求1.基本規(guī)范病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。2.門（急）診病歷門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻狀況、出生地、過敏史等）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。門（急）診病歷首頁內(nèi)容應當逐項填寫。病歷記錄應當及時書寫，應簡明扼要，重點突出，記錄就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。3.住院病歷住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。入院記錄應在患者入院后24小時內(nèi)完成。入院記錄應當由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師審閱、修改并簽名。病程記錄應及時書寫。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。手術同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫(yī)學文書。麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況，并由患者簽署同意麻醉的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署同意輸血的醫(yī)學文書。特殊檢查（特殊治療）同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查（特殊治療）的相關情況，并由患者簽署同意檢查（治療）的醫(yī)學文書。病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。（二）質(zhì)量管理1.質(zhì)量控制組織醫(yī)療機構應當成立病歷質(zhì)量管理委員會，由醫(yī)療管理、護理、病案管理、信息管理等部門負責人和具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)務人員組成。病歷質(zhì)量管理委員會負責制定病歷質(zhì)量管理制度、標準和監(jiān)控指標，定期組織病歷質(zhì)量檢查、評估和反饋，對病歷質(zhì)量存在的問題提出改進措施并督促落實。2.環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)療機構應當建立病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控機制，對病歷書寫過程進行實時監(jiān)控?？剖抑魅巍⒆o士長應當定期對本科室病歷質(zhì)量進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。醫(yī)療機構醫(yī)務部門應當定期對全院病歷質(zhì)量進行抽查，對發(fā)現(xiàn)的問題進行分析、總結(jié)，并提出改進意見。3.終末質(zhì)量評價醫(yī)療機構應當定期對出院病歷進行終末質(zhì)量評價，評價結(jié)果與科室和醫(yī)務人員的績效考核掛鉤。終末質(zhì)量評價應當包括病歷書寫質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、診療規(guī)范執(zhí)行情況等方面。評價結(jié)果應當及時反饋給科室和醫(yī)務人員，并督促其改進。（三）安全管理1.保密制度醫(yī)療機構應當建立病歷保密制度，對病歷資料的內(nèi)容嚴格保密，防止病歷信息泄露。未經(jīng)患者書面同意，醫(yī)療機構不得將病歷資料提供給其他任何機構或個人。法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。2.存儲與保管病歷應當按照規(guī)定的格式和要求進行存儲，確保病歷的完整性和可讀性。醫(yī)療機構應當建立病歷檔案室（庫），配備必要的檔案保管設施設備，對病歷進行妥善保管。門（急）診病歷由醫(yī)療機構保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者出院之日起不少于30年。3.查閱與復印患者有權查閱、復印其本人的病歷資料。醫(yī)療機構應當提供便利條件，保障患者的知情權。患者查閱、復印病歷資料時，醫(yī)療機構應當指定專人負責，按照規(guī)定的程序和要求進行操作，并在復印的病歷資料上加蓋醫(yī)療機構證明印記。除患者本人外，其他人員查閱、復印病歷資料的，應當提供患者本人簽署的授權委托書、有效身份證明及相關證明材料。醫(yī)療機構應當按照規(guī)定進行審核，并在復印的病歷資料上加蓋醫(yī)療機構證明印記。三、電子病歷管理（一）系統(tǒng)建設1.基本要求醫(yī)療機構應當按照國家有關規(guī)定，建立健全電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)電子病歷的創(chuàng)建、編輯、存儲、傳輸、檢索、統(tǒng)計、分析等功能。電子病歷系統(tǒng)應當符合國家相關標準和規(guī)范，具備良好的兼容性和擴展性，能夠與醫(yī)療機構內(nèi)部的其他信息系統(tǒng)實現(xiàn)互聯(lián)互通。2.數(shù)據(jù)安全醫(yī)療機構應當加強電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全管理，采取有效的技術措施，保障電子病歷數(shù)據(jù)的保密性、完整性和可用性。電子病歷系統(tǒng)應當具備數(shù)據(jù)備份、恢復和災難恢復功能，定期對電子病歷數(shù)據(jù)進行備份，確保數(shù)據(jù)的安全性。醫(yī)療機構應當建立電子病歷數(shù)據(jù)訪問控制機制，對不同人員的訪問權限進行嚴格管理，防止電子病歷數(shù)據(jù)被非法訪問、篡改或泄露。（二）應用管理1.書寫與審核醫(yī)務人員應當按照電子病歷系統(tǒng)的操作規(guī)范，在系統(tǒng)中書寫電子病歷。電子病歷書寫應當符合本辦法關于病歷書寫的要求。電子病歷系統(tǒng)應當具備電子病歷審核功能，對醫(yī)務人員書寫的電子病歷進行實時審核，發(fā)現(xiàn)問題及時提醒醫(yī)務人員修改。2.簽名與認證電子病歷應當使用數(shù)字簽名技術進行簽名，確保電子病歷的真實性和完整性。醫(yī)療機構應當建立電子病歷認證機制，對醫(yī)務人員的數(shù)字證書進行管理，確保數(shù)字簽名的有效性。3.共享與交換醫(yī)療機構應當按照國家有關規(guī)定，推進電子病歷的共享與交換，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構之間的電子病歷信息共享。電子病歷共享與交換應當遵循安全、規(guī)范、有序的原則，確保電子病歷數(shù)據(jù)的安全和合法使用。四、病歷的封存與啟封（一）封存條件1.醫(yī)患雙方對病歷資料的真實性、完整性存在爭議時，可以提出病歷封存申請。2.涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故技術鑒定等需要封存病歷資料的，應當按照相關規(guī)定進行封存。（二）封存程序1.醫(yī)患雙方共同在場的情況下，對病歷資料進行封存。封存的病歷資料可以是原件，也可以是復印件。2.封存的病歷資料應當由醫(yī)療機構保管。醫(yī)療機構應當在病歷封存后，在病歷封面上注明封存日期、封存病歷資料的名稱和數(shù)量，并由醫(yī)患雙方簽字或蓋章。3.醫(yī)療機構應當對封存的病歷資料進行妥善保管，不得擅自啟封。（三）啟封程序1.病歷封存后，需要啟封的，應當在醫(yī)患雙方共同在場的情況下進行啟封。2.啟封后的病歷資料應當繼續(xù)按照本辦法的規(guī)定進行保管和使用。五、病歷的借閱與歸還（一）借閱范圍1.因醫(yī)療、教學、科研等工作需要，醫(yī)療機構內(nèi)部醫(yī)務人員可以借閱病歷。2.外單位因工作需要借閱病歷的，應當按照規(guī)定辦理相關手續(xù)。（二）借閱程序1.醫(yī)療機構內(nèi)部醫(yī)務人員借閱病歷的，應當填寫借閱申請表，經(jīng)所在科室負責人同意后，到病案管理部門辦理借閱手續(xù)。2.外單位借閱病歷的，應當提交單位介紹信、有效身份證明及相關證明材料，經(jīng)醫(yī)療機構醫(yī)務部門審核同意后，到病案管理部門辦理借閱手續(xù)。3.借閱病歷應當在規(guī)定的時間內(nèi)歸還，不得轉(zhuǎn)借他人。（三）歸還要求1.借閱人歸還病歷時，應當認真檢查病歷資料的完整性，如有損壞或缺失，應當及時報告病案管理部門。2.病案管理部門應當對歸還的病歷進行核對，確認無誤后，辦理歸還手續(xù)。六、監(jiān)督管理（一）監(jiān)督檢查1.衛(wèi)生行政部門應當依法對醫(yī)療機構的病歷管理工作進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時責令改正。2.衛(wèi)生行政部門可以委托相關機構對醫(yī)療機構的病歷質(zhì)量進行評估和檢查，評估和檢查結(jié)果作為醫(yī)療機構評審、評價的重要依據(jù)。（二）法律責任1.醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員違反本辦法規(guī)定，有下列情形之一的，由衛(wèi)生行政部門責令改正，給予警告；情節(jié)嚴重的，對負有責任的主管人員和其他