理賠問責管理辦法一、總則（一）目的為規(guī)范公司理賠工作流程，加強理賠管理，提高理賠服務質量，保障公司和客戶的合法權益，特制定本辦法。本辦法旨在通過明確理賠過程中各環(huán)節(jié)的責任，強化責任追究機制，確保理賠工作公正、公平、高效地進行，提升公司在市場中的信譽和競爭力。（二）適用范圍本辦法適用于公司所有涉及理賠業(yè)務的部門、崗位及工作人員，包括但不限于理賠受理人員、查勘定損人員、核賠人員、法務人員等。凡在公司理賠業(yè)務操作過程中存在違規(guī)行為或未能履行相應職責的，均適用本辦法進行問責。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則：理賠問責工作必須嚴格遵循國家法律法規(guī)、保險監(jiān)管部門的相關規(guī)定以及公司內(nèi)部的規(guī)章制度，確保問責行為合法、合規(guī)。2.實事求是原則：以事實為依據(jù)，準確認定責任主體、責任行為和責任程度，客觀公正地進行問責處理，不偏袒、不徇私。3.責任與處罰相適應原則：根據(jù)責任的大小、情節(jié)的輕重，給予相應的處罰，做到責罰相當，起到有效的警示和教育作用。4.教育與懲戒相結合原則：通過問責，既要對違規(guī)人員進行嚴肅處理，也要注重對全體員工的教育，引導員工增強責任意識，規(guī)范理賠操作，預防類似問題再次發(fā)生。二、理賠流程及各環(huán)節(jié)責任界定（一）理賠受理環(huán)節(jié)1.責任主體：理賠受理人員2.主要職責負責接收客戶的理賠報案，記錄詳細的報案信息，包括事故發(fā)生時間、地點、經(jīng)過、損失情況等，并確保信息準確、完整。對報案信息進行初步審核，判斷是否屬于保險責任范圍，對于明顯不屬于保險責任的案件，應及時向客戶做好解釋說明工作。指導客戶填寫理賠申請表，協(xié)助客戶準備相關理賠資料，并一次性告知客戶所需的全部資料清單。將受理的理賠案件及時錄入公司理賠系統(tǒng)，確保信息流轉的及時性和準確性。3.責任界定若因受理人員疏忽或故意遺漏重要報案信息，導致后續(xù)理賠工作延誤或無法正常開展，受理人員應承擔相應責任。對于不屬于保險責任范圍的案件，未向客戶清晰解釋說明，引發(fā)客戶誤解或投訴的，受理人員需負責解釋溝通工作，并根據(jù)情節(jié)輕重承擔相應責任。未一次性告知客戶所需理賠資料，致使客戶多次補充資料，影響理賠時效的，受理人員應承擔相應責任。（二）查勘定損環(huán)節(jié)1.責任主體：查勘定損人員2.主要職責根據(jù)理賠受理人員提供的報案信息，及時與客戶取得聯(lián)系，約定查勘時間和地點，確保在規(guī)定時間內(nèi)到達事故現(xiàn)場進行查勘。對事故現(xiàn)場進行詳細勘查，核實事故真實性，確定損失情況，拍攝事故照片和相關損失照片，做好查勘記錄。對受損標的進行定損，按照公司規(guī)定的定損標準和流程，確定合理的損失金額，并向客戶解釋定損依據(jù)和結果。收集與事故相關的證明材料，如事故認定書、維修發(fā)票、清單等，為后續(xù)理賠工作提供依據(jù)。3.責任界定未按時到達事故現(xiàn)場進行查勘，影響理賠時效的，查勘定損人員應承擔相應責任。對事故現(xiàn)場勘查不認真，導致事故真實性無法核實或損失情況認定錯誤的，查勘定損人員需承擔主要責任。違反定損標準，故意高估或低估損失金額，損害公司或客戶利益的，查勘定損人員應承擔相應責任。未按規(guī)定收集齊全相關證明材料，影響理賠進程的，查勘定損人員需負責補充完善，并承擔相應責任。（三）核賠環(huán)節(jié)1.責任主體：核賠人員2.主要職責對查勘定損人員提交的理賠案件進行全面審核，包括事故真實性、保險責任認定、定損金額合理性、理賠資料完整性等。依據(jù)保險條款、公司規(guī)定和相關法律法規(guī)，對理賠案件進行風險評估，提出核賠意見。對于存在疑問或風險較大的理賠案件，及時與查勘定損人員、客戶進行溝通核實，必要時進行二次查勘。對審核通過的理賠案件進行賠付確認，安排支付賠款，并做好相關記錄。3.責任界定未認真履行核賠職責，對明顯不符合保險責任或定損金額不合理的案件予以通過，導致公司損失的，核賠人員應承擔主要責任。對存在疑問的理賠案件未及時溝通核實，導致錯誤賠付的，核賠人員需承擔相應責任。因核賠環(huán)節(jié)延誤，影響賠款支付時效的，核賠人員應承擔相應責任。（四）理賠支付環(huán)節(jié)1.責任主體：財務人員2.主要職責根據(jù)核賠人員確認的賠付金額，及時安排賠款支付，確保賠款準確、及時地支付給客戶。對賠款支付情況進行記錄和核對，確保財務數(shù)據(jù)的準確性和完整性。配合相關部門對賠款支付過程中出現(xiàn)的問題進行調查和處理。3.責任界定未按時支付賠款，或支付金額錯誤，給客戶造成損失或引發(fā)客戶投訴的，財務人員應承擔相應責任。對賠款支付記錄不清晰、不準確，影響財務核算和后續(xù)查詢的，財務人員需負責整改，并承擔相應責任。三、問責情形及處罰措施（一）問責情形1.故意違規(guī)行為明知客戶提供虛假資料，仍予以受理或通過理賠審核的。與客戶或第三方勾結，故意編造虛假事故或夸大損失，騙取保險賠款的。擅自更改理賠系統(tǒng)數(shù)據(jù)，偽造理賠記錄的。2.重大過失行為在查勘定損過程中，因嚴重疏忽導致事故性質判斷錯誤，造成公司重大損失的。核賠人員對明顯不符合保險責任的案件未認真審核，導致錯誤賠付金額巨大的。因工作失誤，導致重要理賠資料丟失，無法正常完成理賠流程的。3.一般違規(guī)行為未按照規(guī)定的時間和流程完成理賠環(huán)節(jié)工作，影響理賠時效的。未嚴格執(zhí)行定損標準，導致定損金額與實際損失存在較大偏差的。對客戶提出的理賠疑問未及時解答或處理，引發(fā)客戶不滿的。（二）處罰措施1.警告：適用于初次發(fā)生一般違規(guī)行為，情節(jié)較輕，未造成明顯損失或不良影響的。由所在部門負責人對違規(guī)人員進行批評教育，并記錄在個人績效考核檔案中。2.罰款：根據(jù)違規(guī)行為的嚴重程度和造成的損失大小，確定罰款金額。一般違規(guī)行為罰款金額為[X]元至[X]元；重大過失行為罰款金額為[X]元至[X]元；故意違規(guī)行為罰款金額為[X]元以上，并可根據(jù)情況加倍處罰。罰款從違規(guī)人員當月績效獎金中扣除。3.降職或降薪：對于多次發(fā)生一般違規(guī)行為或發(fā)生重大過失行為的人員，給予降職或降薪處理。降職幅度根據(jù)崗位層級確定，降薪幅度為原工資的[X]%至[X]%。降職或降薪期限視整改情況而定，一般為[X]至[X]個月。4.辭退：對于故意違規(guī)行為，嚴重損害公司利益，或多次發(fā)生重大過失行為且拒不改正的人員，予以辭退處理。辭退人員按照公司相關規(guī)定辦理離職手續(xù)，公司不支付任何經(jīng)濟補償。四、問責程序（一）線索發(fā)現(xiàn)1.公司內(nèi)部監(jiān)督部門在日常工作中對理賠業(yè)務進行檢查時，發(fā)現(xiàn)存在違規(guī)行為或可能存在問責情形的線索。2.客戶投訴、舉報涉及理賠人員違規(guī)行為的線索。3.上級領導在審核理賠案件或日常管理中發(fā)現(xiàn)的問題線索。（二）調查核實1.對于發(fā)現(xiàn)的線索，由公司內(nèi)部監(jiān)督部門牽頭成立調查組，對相關情況進行調查核實。調查組應至少由兩名以上工作人員組成。2.調查組通過查閱理賠檔案、詢問相關人員、實地走訪等方式，收集證據(jù)材料，查明事實真相。在調查過程中，應充分聽取被調查人員的陳述和申辯。3.調查結束后，調查組應形成書面調查報告，詳細說明調查過程、事實依據(jù)、責任認定及處理建議等內(nèi)容。（三）責任認定1.公司成立理賠問責委員會，成員包括公司領導、相關部門負責人等。問責委員會根據(jù)調查組提交的調查報告，對責任主體、責任行為和責任程度進行審議和認定。2.在責任認定過程中，應充分考慮違規(guī)行為的主觀故意性、造成的損失大小、對公司形象和業(yè)務的影響程度等因素。3.對于責任認定結果，應以書面形式通知被問責人員，并告知其享有申訴的權利。（四）申訴處理1.被問責人員如對責任認定結果不服，可在接到通知后的[X]個工作日內(nèi)，向公司理賠問責委員會提出書面申訴。申訴內(nèi)容應包括申訴理由、相關證據(jù)材料等。2.理賠問責委員會收到申訴后，應在[X]個工作日內(nèi)進行復查。復查可采取調閱原調查材料、補充調查等方式進行。3.復查結束后，理賠問責委員會應將復查結果書面通知申訴人。如復查后維持原責任認定結果，申訴人應接受相應的處罰；如復查后改變原責任認定結果，應按照新的認定結果進行處理。（五）處罰執(zhí)行1.對于經(jīng)認定需要給予處罰的人員，由公司人力資源部門按照本辦法規(guī)定的處罰措施，在規(guī)定時間內(nèi)執(zhí)行處罰決定。2.處罰執(zhí)行情況應記錄在個人檔案中，并作為員工績效考核、晉升、薪酬調整等的重要依據(jù)。五、預防機制（一）加強培訓教育1.定期組織理賠人員參加專業(yè)培訓，包括保險法律法規(guī)、理賠業(yè)務知識、職業(yè)道德等方面的培訓，提高理賠人員的業(yè)務水平和責任意識。2.開展案例分析和警示教育活動，選取典型的理賠違規(guī)案例進行深入剖析，讓理賠人員從中吸取教訓，增強風險防范意識。（二）完善內(nèi)部管理制度1.不斷優(yōu)化理賠工作流程，明確各環(huán)節(jié)的操作規(guī)范和標準，減少人為因素對理賠工作的影響。2.加強對理賠檔案的管理，建立健全檔案管理制度，確保理賠檔案的完整性、準確性和可追溯性。3.強化內(nèi)部監(jiān)督機制，定期對理賠業(yè)務進行檢查和評估，