病歷質(zhì)量管理辦法一、總則（一）目的為加強病歷質(zhì)量管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及病歷書寫、審核、保管等相關(guān)工作的部門和人員。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則：嚴格遵守國家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律法規(guī)、部門規(guī)章及診療規(guī)范，確保病歷質(zhì)量符合法律要求。2.客觀真實原則：病歷記錄應(yīng)如實反映患者病情、診療過程及結(jié)果，不得虛假記載。3.準確完整原則：病歷內(nèi)容應(yīng)準確無誤，各項記錄完整無缺漏，能夠全面反映醫(yī)療服務(wù)過程。4.及時規(guī)范原則：病歷書寫應(yīng)及時、規(guī)范，按照規(guī)定的格式和要求進行記錄。二、病歷書寫規(guī)范（一）基本要求1.病歷應(yīng)由取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員書寫，書寫過程中應(yīng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍或黑色油水的圓珠筆。2.病歷書寫應(yīng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。4.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（二）門（急）診病歷書寫規(guī)范1.門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、過敏史等）、病歷記錄、檢查檢驗結(jié)果、診斷證明等。2.門（急）診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，原則上應(yīng)在就診當時書寫。對急診患者應(yīng)在接診同時或處置完成后及時書寫病歷。3.門（急）診病歷記錄應(yīng)簡明扼要，重點突出，記錄患者的癥狀、體征、診斷、治療措施等。4.門（急）診病歷中的檢查檢驗申請單應(yīng)填寫完整、準確，包括患者基本信息、檢查檢驗項目、目的等。（三）住院病歷書寫規(guī)范1.住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。2.入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書寫。入院記錄應(yīng)包括患者一般情況、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷等內(nèi)容。3.病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。病程記錄應(yīng)及時、準確、完整，包括病情變化、診療措施及效果、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄等。4.手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學文書。麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署同意輸血的醫(yī)學文書。特殊檢查（特殊治療）同意書是指在實施特殊檢查（特殊治療）前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查（特殊治療）的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查（治療）的醫(yī)學文書。5.醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。6.輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢查檢驗結(jié)果的記錄。輔助檢查報告單應(yīng)包括檢查檢驗項目、結(jié)果、報告日期等內(nèi)容，并加蓋檢查檢驗科室專用章。7.體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。三、病歷審核制度（一）審核人員職責1.科室主任負責對本科室病歷進行定期審核，重點審核病歷的完整性、準確性、規(guī)范性及診療合理性。2.醫(yī)療質(zhì)量管理部門指定專人負責對全院病歷進行抽查審核，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋并督促整改。3.上級醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病歷應(yīng)及時進行審核，提出修改意見，確保病歷質(zhì)量。（二）審核內(nèi)容1.病歷書寫是否符合書寫規(guī)范，包括格式、字體、簽名等。2.病歷內(nèi)容是否完整，各項記錄是否齊全，有無缺漏項。3.病情描述是否準確，診斷是否明確，治療措施是否合理、有效。4.醫(yī)囑開具是否規(guī)范，用藥是否合理，有無藥物不良反應(yīng)記錄。5.輔助檢查申請是否必要，檢查結(jié)果是否及時回報并進行分析。6.病歷中涉及的醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等相關(guān)記錄是否真實、準確、完整。（三）審核流程1.科室審核：科室主任定期組織本科室病歷審核工作，對每份病歷進行詳細審查，并在病歷審核登記表上簽字確認。2.科室自查：科室醫(yī)師在完成病歷書寫后，應(yīng)進行自我檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時修改。3.醫(yī)療質(zhì)量管理部門抽查：醫(yī)療質(zhì)量管理部門定期對全院病歷進行隨機抽查審核，將審核結(jié)果反饋給相關(guān)科室，并跟蹤整改情況。4.反饋與整改：審核人員將審核中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給病歷書寫責任人，責任人應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)進行整改，并將整改情況報告給審核人員。四、病歷保管與借閱制度（一）病歷保管1.病歷由病案管理部門統(tǒng)一保管，按照規(guī)定的分類方法進行整理、歸檔。2.住院病歷應(yīng)在患者出院后[X]個工作日內(nèi)歸檔，門診病歷應(yīng)定期整理歸檔。3.病案管理部門應(yīng)建立病歷保管制度，確保病歷的安全、完整，防止病歷丟失、損壞、篡改等情況發(fā)生。4.病歷保管期限應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般病歷保存期限不少于[X]年，涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的病歷應(yīng)永久保存。（二）病歷借閱1.因醫(yī)療、教學、科研等需要借閱病歷時，借閱人員應(yīng)填寫病歷借閱申請表，經(jīng)所在科室主任簽字同意后，到病案管理部門辦理借閱手續(xù)。2.病案管理部門應(yīng)對借閱申請表進行審核，核實借閱人員身份及借閱目的，對符合要求的予以辦理借閱手續(xù)，并登記借閱時間、歸還時間、借閱病歷種類及數(shù)量等信息。3.借閱人員應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)歸還病歷，如需延期借閱，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。4.借閱人員應(yīng)妥善保管病歷，不得轉(zhuǎn)借他人，不得擅自涂改、復(fù)印病歷。如發(fā)現(xiàn)病歷有損壞、丟失等情況，應(yīng)及時報告病案管理部門，并承擔相應(yīng)責任。5.涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的病歷不得外借，確因工作需要查閱的，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定辦理審批手續(xù)。五、病歷質(zhì)量監(jiān)控與考核（一）質(zhì)量監(jiān)控1.醫(yī)療質(zhì)量管理部門定期對病歷質(zhì)量進行檢查評估，采用隨機抽查與重點檢查相結(jié)合的方式，對病歷質(zhì)量進行全面監(jiān)控。2.建立病歷質(zhì)量監(jiān)控指標體系，包括病歷甲級率、乙級率、丙級率、病歷缺陷率等，對病歷質(zhì)量進行量化考核。3.對病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行分類統(tǒng)計分析，找出存在的共性問題及薄弱環(huán)節(jié)，制定針對性的改進措施。（二）考核辦法1.將病歷質(zhì)量納入科室及個人績效考核體系，與科室獎金分配、個人職稱晉升、評優(yōu)評先等掛鉤。2.對病歷質(zhì)量不達標的科室和個人進行通報批評，并責令限期整改。整改后仍不符合要求的，按照績效考核辦法進行相應(yīng)處罰。3.對病歷書寫質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人進行表彰獎勵，樹立榜樣，激勵全體醫(yī)務(wù)人員提高病歷質(zhì)量。六、病歷質(zhì)量持續(xù)改進（一）定期分析總結(jié)1.醫(yī)療質(zhì)量管理部門每月對病歷質(zhì)量檢查情況進行匯總分析，形成病歷質(zhì)量分析報告，上報醫(yī)院管理層。2.定期召開病歷質(zhì)量分析會，組織相關(guān)科室人員參加，共同探討病歷質(zhì)量存在的問題及改進措施。3.對病歷質(zhì)量改進措施的實施效果進行跟蹤評估，及時調(diào)整改進策略，確保病歷質(zhì)量持續(xù)提高。（二）培訓與教育1.定期組織病歷書寫規(guī)范培訓，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫水平。培訓內(nèi)容包括病歷書寫基本要求、各類病歷書寫規(guī)范、醫(yī)學術(shù)語使用等。2.開