溫州醫(yī)保管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，根據(jù)國(guó)家和浙江省有關(guān)法律法規(guī)及政策規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于溫州市行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度的管理。（三）基本原則1.保障基本：堅(jiān)持以保障參保人員基本醫(yī)療需求為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，確保制度的公平性和可持續(xù)性。2.統(tǒng)籌共濟(jì)：通過(guò)基金統(tǒng)籌，發(fā)揮互助共濟(jì)作用，分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高保障水平。3.權(quán)責(zé)清晰：明確政府、醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員等各方的權(quán)利和責(zé)任，規(guī)范醫(yī)療保障服務(wù)行為。4.收支平衡：合理確定醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平，確?；鹗罩胶?，略有結(jié)余。（四）管理職責(zé)1.醫(yī)保部門職責(zé)：負(fù)責(zé)制定和組織實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)；負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付；負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理；負(fù)責(zé)醫(yī)療保障信息化建設(shè)；負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金的監(jiān)督檢查等。2.財(cái)政部門職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶的管理，保障基金的安全；負(fù)責(zé)編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算和決算；負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)收支進(jìn)行監(jiān)督檢查等。3.衛(wèi)生健康部門職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；負(fù)責(zé)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革；負(fù)責(zé)指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作等。4.市場(chǎng)監(jiān)管部門職責(zé)：負(fù)責(zé)藥品、醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)的監(jiān)督管理，規(guī)范藥品、醫(yī)療器械市場(chǎng)秩序；負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、醫(yī)療器械的使用進(jìn)行監(jiān)督檢查等。5.其他部門職責(zé)：按照各自職責(zé)，協(xié)同做好醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。二、參保登記與繳費(fèi)（一）參保范圍1.本市行政區(qū)域內(nèi)的機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其在職職工和退休人員。2.本市戶籍的靈活就業(yè)人員。3.本市行政區(qū)域內(nèi)的城鄉(xiāng)居民。（二）參保登記1.新成立的用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)，向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記手續(xù)。2.靈活就業(yè)人員和城鄉(xiāng)居民應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，向戶籍所在地或居住地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理參保登記手續(xù)。3.參保單位和參保人員的基本信息發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更登記手續(xù)。（三）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)1.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：用人單位按照本單位職工工資總額的一定比例繳納，職工個(gè)人按照本人工資收入的一定比例繳納。具體繳費(fèi)比例由市醫(yī)保部門會(huì)同市財(cái)政部門根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定確定，并報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。2.靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：由個(gè)人按照規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例繳納。具體繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)保部門會(huì)同市財(cái)政部門根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定確定，并報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。3.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：由個(gè)人按照規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納。具體繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)保部門會(huì)同市財(cái)政部門根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定確定，并報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。（四）繳費(fèi)方式1.用人單位應(yīng)當(dāng)按月向稅務(wù)部門申報(bào)繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。2.靈活就業(yè)人員和城鄉(xiāng)居民可以通過(guò)銀行代扣、網(wǎng)上繳費(fèi)、自助終端繳費(fèi)等方式繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。三、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（一）門診待遇1.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診待遇：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人賬戶支付；個(gè)人賬戶不足支付的，由個(gè)人自付。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診待遇：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由門診統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。門診統(tǒng)籌基金支付比例和最高支付限額由市醫(yī)保部門會(huì)同市財(cái)政部門根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定確定，并報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。（二）住院待遇1.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按照規(guī)定的比例分擔(dān)。統(tǒng)籌基金支付比例和最高支付限額由市醫(yī)保部門會(huì)同市財(cái)政部門根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定確定，并報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按照規(guī)定的比例分擔(dān)。統(tǒng)籌基金支付比例和最高支付限額由市醫(yī)保部門會(huì)同市財(cái)政部門根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定確定，并報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。（三）大病保險(xiǎn)待遇1.參保人員在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，住院和門診特殊病種治療發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由大病保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。2.大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額由市醫(yī)保部門會(huì)同市財(cái)政部門根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定確定，并報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。（四）醫(yī)療救助待遇1.醫(yī)療救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療救助基金按規(guī)定給予救助。2.醫(yī)療救助對(duì)象的范圍、救助標(biāo)準(zhǔn)和救助方式由市民政部門會(huì)同市醫(yī)保部門、市財(cái)政部門根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定確定，并報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。四、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格申請(qǐng)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店申請(qǐng)成為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書(shū)面申請(qǐng)，并提交相關(guān)材料。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，并組織現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估。經(jīng)評(píng)估合格的，確定為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，并簽訂服務(wù)協(xié)議。（二）服務(wù)協(xié)議管理1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、違約責(zé)任等事項(xiàng)。2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議的約定，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定。3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的處理。（三）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核制度，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、信息系統(tǒng)建設(shè)等方面進(jìn)行考核。2.考核結(jié)果與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。對(duì)考核不合格的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以暫停或者終止其服務(wù)協(xié)議。五、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算（一）結(jié)算原則1.總額控制原則：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)量、醫(yī)療費(fèi)用水平等因素，確定年度總額控制指標(biāo)，并與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。2.按月預(yù)撥原則：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照月度服務(wù)量和費(fèi)用預(yù)算，向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)預(yù)撥醫(yī)療費(fèi)用。3.年終清算原則：年度終了后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行清算，多退少補(bǔ)。（二）結(jié)算方式1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，按照服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)單元等方式進(jìn)行結(jié)算。具體結(jié)算方式由市醫(yī)保部門會(huì)同市財(cái)政部門根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定確定，并報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，按照藥品銷售額的一定比例進(jìn)行結(jié)算。具體結(jié)算比例由市醫(yī)保部門會(huì)同市財(cái)政部門根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定確定，并報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。（三）費(fèi)用審核與支付1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定及時(shí)上傳醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)信息，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)上傳的信息進(jìn)行審核。2.經(jīng)審核符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議的約定，及時(shí)支付給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。六、醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理（一）基金監(jiān)管職責(zé)1.醫(yī)保部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)療保障基金的監(jiān)督檢查工作，依法查處違法違規(guī)行為。2.財(cái)政部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療保障基金財(cái)政專戶的管理和監(jiān)督，確?；鸢踩?。3.審計(jì)部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療保障基金的收支、管理等情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。4.衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)。5.市場(chǎng)監(jiān)管部門負(fù)責(zé)對(duì)藥品、醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)的監(jiān)督管理，規(guī)范藥品、醫(yī)療器械市場(chǎng)秩序。（二）基金監(jiān)督檢查內(nèi)容1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算情況。2.參保人員的就醫(yī)行為和醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷情況。3.醫(yī)療保障基金的籌集、管理和使用情況。4.醫(yī)療保障基金相關(guān)政策制度的執(zhí)行情況。（三）違法違規(guī)行為處理1.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的違法違規(guī)行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按照服務(wù)協(xié)議的約定，暫停或者終止其服務(wù)協(xié)議，并追回違規(guī)支付的醫(yī)療費(fèi)用；情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究法律責(zé)任。2.對(duì)參保人員的違法違規(guī)行為，醫(yī)保部門可以追回違規(guī)報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，并按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理；情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究法律責(zé)任。3.對(duì)醫(yī)療保障基金管理部門及其工作人員的違法違規(guī)行為，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究法律責(zé)任。七、信息化建設(shè)（一）建設(shè)目標(biāo)建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障業(yè)務(wù)的信息化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，提高醫(yī)療保障服務(wù)效率和質(zhì)量。（二）建設(shè)內(nèi)容1.建設(shè)醫(yī)保信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)的網(wǎng)上辦理、信息查詢、費(fèi)用結(jié)算等功能。2.建立醫(yī)保數(shù)據(jù)中心，整合醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)、藥品和醫(yī)療器械數(shù)據(jù)等，為醫(yī)保管理決策提供數(shù)據(jù)支持。3.推進(jìn)醫(yī)保電子憑證應(yīng)用，方便參保人員就醫(yī)結(jié)算。4.加強(qiáng)醫(yī)保信息安全管理，保障醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定