2011小朋友安全合理用藥新進(jìn)展小朋友安全合理用藥小朋友常見疾病治療用藥新進(jìn)展第一部分小朋友安全合理用藥1、小朋友合理用藥的概述2、小朋友用藥的基本原則3、小朋友如何安全合理用藥4、小朋友慣用藥品的不合理應(yīng)用現(xiàn)狀①小朋友慣用口服退熱藥品的使用②小朋友慣用腹瀉藥品的使用1、小朋友合理用藥的概述合理用藥(Reasonableapplication)即安全、有效、經(jīng)濟(jì)和適宜地使用藥品。全世界非意外死亡人員中，1/7是死于不合理用藥。在2004年3月公布的《全球合理用藥大會(huì)報(bào)告》中顯示，全球有二分之一的藥品在被不合理地使用。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)醫(yī)院不合理用藥占用藥比例的12％～32％；小朋友用藥不良反映率達(dá)成12.9%，新生兒更高達(dá)24.4%。不合理用藥已成為威脅我國(guó)公眾健康的重要?dú)⑹帧１仨殗?yán)格掌握小朋友合理用藥的原則，以減少藥品不良反映（ADR）的發(fā)生。兒科生理特點(diǎn)與藥品不良反映的關(guān)系：1、小朋友生長(zhǎng)發(fā)育快速，藥品在體內(nèi)的代謝過程與成人有很大的差別，易發(fā)生不良反映。2、嬰幼兒、新生兒由于肝臟代謝酶及功效系統(tǒng)發(fā)育不完善，可使某些藥品的代謝減慢，半衰期延長(zhǎng)，易引發(fā)不良反映。3、小朋友腎功效發(fā)育不全，經(jīng)腎臟排泄的藥品排泄慢，可使毒性增加，小朋友泌尿系統(tǒng)不良反映發(fā)生率比成人較高。4、小朋友藥品蛋白結(jié)合率較成人低，游離藥品濃度高，易造成更強(qiáng)的藥理作用及中毒。5、新生兒皮膚、黏膜相對(duì)面積較大，且黏膜嬌嫩角質(zhì)薄。有些外用藥可透過皮膚吸取引發(fā)全身性損害。6、新生兒、嬰幼兒血腦屏障發(fā)育不成熟，藥品易于直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而造成神經(jīng)系統(tǒng)不良反映。阿片類引發(fā)呼吸克制；抗組胺藥、氨茶堿、阿托品等引發(fā)昏迷及驚厥；氨基糖苷類使聽神經(jīng)受損；在成人不易透過血腦屏障的藥品如多潘立酮(嗎叮啉)在嬰幼兒也易引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反映。

安全用藥-永恒主題要對(duì)父母作出對(duì)的用藥指導(dǎo)，讓父母對(duì)小朋友用藥全方面理解。小朋友正在服用何種藥品？為什么選用？如何服用？服藥后副作用是什么？告知服用的處方藥、非處方藥、中成藥，有些藥品合用會(huì)變化藥性。安全用藥-永恒主題對(duì)的用藥劑量，對(duì)的用藥時(shí)間，是用藥安全的保障；處方藥要對(duì)的指導(dǎo)用藥，非處方藥嚴(yán)格按照闡明書中規(guī)定劑量執(zhí)行，不適宜私自增加與減量。或根據(jù)公斤體重計(jì)算用量。2、小朋友合理用藥基本原則心理、物理治療可醫(yī)治，不依賴藥品；一種藥品可治療的疾病，不應(yīng)用多個(gè)藥品；低檔抗生素可治療的疾病，不用高級(jí)抗生素；用藥途徑：根據(jù)疾病的種類與嚴(yán)重程度，能口服不選肌肉、可肌肉不選擇靜脈，最大程度減少輸液帶來的風(fēng)險(xiǎn)；選擇安全、有效、毒付作用小、適合小朋友的藥品。小朋友合理用藥基本原則對(duì)的診療是合理用藥的重要前提。針對(duì)性地選擇藥品，特別是抗感染藥品；避免藥品濫用、錯(cuò)用及重復(fù)使用。選擇安全、有效、毒付作用小、適合小朋友的藥品。通過血常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，擬定是細(xì)菌、病毒感染及對(duì)應(yīng)病原體。選擇適宜劑量，小朋友按年紀(jì)、體重或體表面積計(jì)算小兒劑量。臨床上結(jié)合病情及疾病適宜調(diào)節(jié)。觀察小兒用藥后反映，及時(shí)理解藥品的副作用。小朋友安全合理用藥注意事項(xiàng)對(duì)的診療及選擇合理藥品選擇適宜劑量選擇適宜的給藥途徑選擇給藥時(shí)間避免藥品間的互相作用避免藥品食物間互相作用3、小朋友如何安全合理用藥藥品名稱不同，化學(xué)成分相似，易發(fā)生重復(fù)給藥，引發(fā)藥品過量。如：力百汀、強(qiáng)力阿莫仙、安奇等，實(shí)際均為：阿莫西林+克拉維酸鉀。瑞芝清、普菲特、銳麗等，實(shí)際均為：尼美舒利奇宏、瑞奇林、舒美特、希舒美，化學(xué)成分相似，均為：阿齊霉素。對(duì)的做法：理解患兒的具體用藥信息。對(duì)的理解藥品通用名稱，避免重復(fù)用藥，引發(fā)過量。（1）注意不同名稱相似藥品：（2）避免重復(fù)給藥：復(fù)方制劑名稱不同、成分相似，避免重復(fù)用藥。有些感冒、止咳藥成分相似：如：金立爽牌氨金黃敏顆粒：對(duì)乙酰氨基酚150mg、鹽酸金剛烷胺50mg、人工牛黃10mg、撲爾敏2mg護(hù)彤牌小兒氨酚黃那敏顆粒：對(duì)乙酰氨基酚125mg、人工牛黃5mg、撲爾敏0.5mg許多復(fù)方中藥制劑，也存在同樣問題。清熱解毒、健兒清解液…..（3）觀察小兒用藥后反映：熟悉藥品闡明書，理解藥品的副作用，持續(xù)時(shí)間；觀察及理解小兒用藥后的反映，方便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，采用方法。如：使用退熱藥后，小朋友如出汗過多，家長(zhǎng)就及時(shí)給小朋友換干爽的內(nèi)衣，并注意保暖。同時(shí)為小朋友補(bǔ)充足夠的飲水，以免虛脫。不良反映:不可預(yù)測(cè)，較少見、有害、較副作用嚴(yán)重：涉及：過敏、呼吸困難、皮疹、皮膚瘙癢、水腫、眩暈、心律異常、惡心、嘔吐、抑郁有自殺傾向。詢問小兒父母與否有家族過敏史，盡量避免給與有潛在過敏因素的藥品，避開不安全隱患。藥品不可分享；不可按成人量給藥；（4）合理給藥途徑：選擇適宜的給藥途徑，有吸入、口服、肌肉注射、靜脈注射、皮下注射、肛門直腸注入等。不同劑型及給用時(shí)間、不同給藥途徑療效不一。給藥途徑的原則：①口服給藥相對(duì)安全；年長(zhǎng)兒盡量口服②急重癥考慮使用靜脈給藥；③有些藥品(如地高辛)，口服較肌肉注射吸取快，應(yīng)引發(fā)注意；④地西泮溶液直腸灌注及靜脈比肌肉注射吸取快，更適于快速控制患兒驚厥；⑤皮膚黏膜用藥易被吸取及可引發(fā)中毒，體外用藥時(shí)應(yīng)注意。（5）注意給藥間隔及時(shí)間：嬰幼兒肝、腎功效發(fā)育尚不成熟，注意給藥間隔及時(shí)間：如：布洛芬（美林）q6-8h.次，<4次/24h；對(duì)乙酰氨基酚（泰諾）q4-6h.次，<5次/24h；新生兒、早產(chǎn)兒間隔q6-8h驅(qū)蟲藥宜在清晨空腹或睡前服，使藥品快速入腸，有助于殺滅寄生蟲；消化藥可在飯時(shí)或飯前服用，以使其及時(shí)發(fā)揮藥效；刺激性藥品可在飯后15～30min服用，以避免對(duì)胃產(chǎn)生刺激。另外，有些處方藥有效劑量與中毒劑量很靠近，需監(jiān)測(cè)血藥濃度。（6）避免藥品間的互相作用紅霉素與維生素C:紅霉素與酸性食物及藥品同服，可減少紅霉素的效價(jià)。鞣酸蛋白酵母散（度來林）不能與堿性藥品同服，因B族維生素可能被破壞。麻黃有發(fā)汗作用，如美林等退燒藥同服，應(yīng)格外謹(jǐn)慎，以免引發(fā)出汗過多，引發(fā)寶寶脫水。（7）避免藥品食物間互相作用：鐵劑與茶、咖啡、菠菜、奶制品.鈣劑與奶制品;伊曲康唑與西柚汁;維生素C與海鮮等;.A:藥品與食物間互相作用多個(gè)維生素、鈣、微量元素鋅等：告知患兒父母應(yīng)避免與含鈣高的食物同時(shí)服用。如：奶制品、牛奶、蛋黃、海帶、紫菜、豬、牛骨等。間隔一段時(shí)間，有助于藥品的吸取。慣用退燒藥品：泰諾林與碳水化合物，餅干、棗、果凍同服，延緩藥品的吸取，服藥時(shí)盡量避開，以期藥品盡快達(dá)峰濃度，更快的發(fā)揮作用。B:食物影響藥品吸取如國(guó)產(chǎn)的阿奇霉素、青霉素類、有些免疫增強(qiáng)劑、治療腹瀉的腸粘膜保護(hù)劑：思密達(dá)等，需與食物或其它藥間隔2小時(shí)。含杏仁成分的中藥：健兒清解液、感冒清熱顆粒，服用期間少食酸性食物，肉、禽、蛋、白糖等。小朋友合理用藥原則醫(yī)護(hù)人員與患兒父母的緊密溝通掌握藥品使用的使用期限理解藥品的保存辦法對(duì)的分析藥品的毒副作用(8)與患兒父母的緊密溝通:服用抗生素需服用足夠療程，不要癥狀減輕后，立刻停藥，以免引發(fā)細(xì)菌耐藥。服用抗生素期間，有嚴(yán)重腹瀉發(fā)生時(shí)，應(yīng)立刻停藥。并告知醫(yī)生。液體藥劑需精確量器，以免局限性量或過量。干混懸劑注意藥師配備闡明有些藥品會(huì)引發(fā)便、尿顏色的變化：如：鐵劑、維生素B2、復(fù)合B、黃連素、利福平、止喘靈。(9)嬰幼兒用藥特別提示:治療感冒、鼻塞的鼻粘膜收縮劑：如：羥甲唑啉、麻黃堿，使用普通不適宜超出5天；長(zhǎng)久使用易引發(fā)鼻粘膜萎縮；服藥時(shí)，要告知小朋友服藥的因果關(guān)系。小兒服藥時(shí)，不能與糖果同食。外用藥品：嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，不適宜用藥時(shí)間過長(zhǎng)，避免吸取后帶來的副作用。如：治療濕疹的激素類藥品，注意藥品的強(qiáng)度、濃度、用藥持續(xù)時(shí)間。外用的溶液劑，注意年年紀(jì)限制，及外用時(shí)間。(10)掌握藥品使用的使用期限:SFDA明確規(guī)定，藥品出廠前必須標(biāo)明出廠日期，及產(chǎn)品的使用期限。在藥品的效期內(nèi)安全使用藥品有些瓶裝的干混糖漿稀釋后，注意標(biāo)簽提示：如力百汀加水稀釋后，使用期縮短至7天；?？虅谔菨{開瓶后可保存14天；可利邁先，溶水后保存10天。霧化吸入劑：萬托林霧化吸入劑開包裝后，可使用28天。普米克令舒，打開包裝后，可保存24小時(shí)。藥品的使用期有些糖漿劑含有防腐劑，打開包裝后可使用3-6個(gè)月，顆粒劑普通可使用1-2年；根據(jù)保存季節(jié)而不同；含有防腐劑的藥品：泰諾林滴劑、泰諾混懸劑、美林混懸劑、泰諾感冒溶液、沐舒坦；根據(jù)保存條件，及放置季節(jié)、冷藏與否，保存時(shí)間會(huì)先對(duì)延長(zhǎng)，但開瓶六個(gè)月后不建議使用。(11)理解藥品的保存辦法:對(duì)的告知患兒父母及家人：藥品需放置于遠(yuǎn)離小朋友的地方。內(nèi)服、外用藥品分開放置。藥品應(yīng)保存在陰涼處、避免太陽(yáng)直曬、遠(yuǎn)離熱源。藥品應(yīng)干燥密閉，不要貯藏在浴室中。藥品常因光、熱、水分、空氣、酸、堿、溫度、微生物等外界條件影響而變質(zhì)失效。對(duì)于有外觀變化的藥品不能繼續(xù)服用。藥品的保存辦法生物制品、及開包裝的滴眼液(1month)，需2-8c冷藏。散裝的藥品一定要粘貼標(biāo)示，涉及藥品名稱、劑量、使用期，定時(shí)清理家中藥品，以免誤服過期藥品。(12)對(duì)的分析藥品的毒副作用:是藥三分毒補(bǔ)充VD/VA，要考慮其它輔食、及同時(shí)服用藥品中的含量。慣用的邁彤牌小兒四維葡鈣內(nèi)含VD/VA，VD可增進(jìn)鈣吸取。孩子維生素A、D急性中毒，顱內(nèi)壓增高，頭痛、惡心、嘔吐、煩躁、精神不振、前囟隆起，被誤認(rèn)為是患了腦膜炎。慢性中毒體現(xiàn)為食欲不好、發(fā)熱、腹瀉、口角糜爛、頭發(fā)脫落、皮膚瘙癢、貧血、多尿等。藥品的毒副作用阿托品：嚴(yán)禁過量，一次一滴，每天兩次，每次用藥間隔10小時(shí)以上，且不可多點(diǎn)，小兒散瞳使用3天。點(diǎn)眼時(shí)不要用力擠壓藥瓶，而使藥量過大。滴藥后，用手指壓迫淚囊處5-8分鐘，以免藥液流入鼻腔吸取，產(chǎn)生副作用。有些中藥丹劑中，含有朱砂成分，不適宜久服。朱砂中含有汞的成分，容易蓄積體內(nèi)而不易排出。3、小朋友慣用藥品的不合理應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥的不合理應(yīng)用小兒腹瀉的用藥及不合理應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)制劑的不合理應(yīng)用中成藥的不合理應(yīng)用慣用口服退熱藥品---原則指南建議＜3個(gè)月嬰幼兒建議采用物理降溫辦法退熱(Ⅳ)3個(gè)月以上小朋友體溫≥38.5℃和(或)出現(xiàn)明顯不適時(shí)，建議采用退熱劑(Ⅳ)體溫＜38.5℃，最佳不用藥品降溫；對(duì)嚴(yán)重持續(xù)性高熱建議采用退熱劑交替使用辦法：先用布洛芬10mg·kg，4h后用對(duì)乙酰氨基酚15mg·kg先用對(duì)乙酰氨基酚12.5mg·kg，4h后用布洛芬5mg·kg，每4h交替使用，療程均不超出3天。對(duì)嚴(yán)重持續(xù)性高熱建議采用退熱劑交替使用辦法，療程不超出3d?；純旱脱萘肯掠貌悸宸彝藷嵩黾幽I功效損害機(jī)會(huì)；發(fā)生水痘時(shí)使用布洛芬，A組鏈球菌感染的危險(xiǎn)有所增加。服藥注意事項(xiàng)：劑量、間隔、服藥時(shí)間（劑型）高碳水化合物食物，延緩吸取中國(guó)0至5歲小朋友病因不明的急性發(fā)熱診療解決指南(原則版)及簡(jiǎn)化版中國(guó)循證兒科雜志2008.11.6（3）：449-457；2009.4（3）：310慣用口服退熱藥品---原則指南建議不推薦安乃近和阿司匹林作為退熱藥品應(yīng)用于小朋友增加胃潰瘍和胃出血風(fēng)險(xiǎn)；影響血小板功效，增加出血概率；小朋友患病毒感染性疾病時(shí)，增加Reye綜合征風(fēng)險(xiǎn)。尼美舒利的退熱療效每次1.5～2.5mg/kg，1日3次，可應(yīng)用5d。高熱時(shí)推薦應(yīng)用退熱劑與溫水擦身物理降溫法聯(lián)合退熱。反對(duì)使用糖皮質(zhì)激素作為退熱劑應(yīng)用于小朋友退熱。中國(guó)0至5歲小朋友病因不明的急性發(fā)熱診療解決指南(原則版)及簡(jiǎn)化版中國(guó)循證兒科雜志2008.11.6（3）：449-457；2009.4（3）：310慣用腹瀉藥品的使用思密達(dá)：Smecta濃度規(guī)定：3g/50ml水與飯及其它藥品間隔2小時(shí)，餐前服用度來林：飯前服用有助于在腸黏膜表面形成一層保護(hù)膜而減少刺激，減少炎癥滲入物和減少腸蠕動(dòng)。益生菌類：媽咪愛、金雙歧、培菲康，與抗生素間隔服用服用抗生素時(shí)，選擇滅活的益生菌更有效。（嗜酸乳桿菌散，樂托爾）營(yíng)養(yǎng)制劑的不合理應(yīng)用某些鈣制劑、鐵制劑、鋅制劑、氨基酸制劑、多個(gè)維生素制劑以及注射丙種球蛋白增強(qiáng)免疫力不合理使用。大量營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)品，因含激素或類激素物質(zhì)，過多會(huì)造成內(nèi)分泌功效紊亂，形成早熟或影響發(fā)育。魚肝油攝入過多，可致使體內(nèi)維生素A、維生素D濃度過高，引發(fā)發(fā)熱、厭食、煩躁。維生素C服用過多，可出現(xiàn)乏力、血小板增多、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、消化不良、皮疹、蕁麻疹、水腫以及情緒不安等，還可誘發(fā)尿路結(jié)石、脆骨癥。小兒補(bǔ)充維生素E要謹(jǐn)慎，因其可使壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)病率增高。補(bǔ)鋅也應(yīng)謹(jǐn)慎選擇劑量，過量易引發(fā)缺鐵性貧血，鋅含量測(cè)定較低時(shí)才干適量補(bǔ)鋅。丙種球蛋白當(dāng)成補(bǔ)藥不合理使用。中成藥的不合理應(yīng)用中藥成分復(fù)雜，其注射劑與其它藥品配伍時(shí)容易引發(fā)pH值、色澤變化和發(fā)生沉淀等變化，應(yīng)慎用，特別是嬰幼兒。板藍(lán)根顆粒防止小兒感冒，過量使用會(huì)造成消化系統(tǒng)和造血系統(tǒng)的ADR，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)過敏性休克甚至危及生命。穿琥寧作為清熱解毒的藥品可致小兒高熱寒戰(zhàn)、呼吸急促、發(fā)紺，尿潴留也已有報(bào)道。夏枯草、菊花、魚腥草等中藥中含有鞣質(zhì)、生物堿、苷類以及無機(jī)鹽成分，可能加重嬰幼兒的肝臟負(fù)擔(dān)及損害。六神丸中含有蟾酥可引發(fā)惡心、嘔吐、驚厥等癥狀。牛黃解毒片長(zhǎng)時(shí)間服用可引發(fā)白細(xì)胞減少等。第二部分小朋友常見疾病治療用藥新進(jìn)展1、小朋友急慢性咳嗽治療進(jìn)展2、小朋友腹瀉病的合理治療3、小朋友甲流及流感的治療進(jìn)展1、小朋友急慢性咳嗽治療進(jìn)展新版咳嗽診治指南對(duì)咳嗽治療的推薦普通感冒以對(duì)癥治療為主，普通無需使用抗生素首選第一代抗組胺藥+偽麻黃堿治療，可有效緩和打噴嚏、鼻塞等癥狀咳嗽激烈者，必要時(shí)可使用中樞性或外周性鎮(zhèn)咳藥急性氣管-支氣管炎激烈干咳者可適宜應(yīng)用鎮(zhèn)咳劑咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰藥急性咳嗽＜4周中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診療與治療指南（2009版）.中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.《咳嗽的診療與治療指南》（2009版）普通感冒引發(fā)的上呼吸道咳嗽綜合征（UACS）的治療原則：1、首選A/D制劑治療

第一代抗組胺藥（氯苯那敏）和減充血?jiǎng)▊温辄S堿）；2、必要時(shí)使用中樞性鎮(zhèn)咳藥（右美沙芬）。小朋友慢性咳嗽的診療思路完整對(duì)的的病史采集與體格檢查根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查先常見病后少見病先簡(jiǎn)樸后復(fù)雜先無創(chuàng)后有創(chuàng)無法檢查者可先進(jìn)行診療性治療根據(jù)治療反映擬定病因，無效者選擇進(jìn)一步檢查中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.小朋友慢性咳嗽診療與治療指南(試行)，2007，12小朋友慢性咳嗽的重要病因呼吸道感染（上、下呼吸道）支氣管哮喘上氣道咳嗽綜合癥（UACS）胃－食管反流與小朋友咳嗽心因性小朋友抽動(dòng)癥（TIC）異物吸入和先天性呼吸道疾病在超出1歲的患兒中，以上三種是最常見的因素，可占90％以上.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.小朋友慢性咳嗽診療與治療指南(試行)，2007，12病史提示--對(duì)診療初步判斷季節(jié)性發(fā)作--過敏、反映性氣道疾病喂養(yǎng)時(shí)發(fā)生--食道支氣管瘺、GER運(yùn)動(dòng)后加重--反映性氣道疾病、氣管或心臟壓迫睡前加重，睡眠時(shí)消失--精神性晨起加重伴膿痰--PNDs個(gè)人或家族史--反映性氣道疾病治療反映--支擴(kuò)劑有效提示反映性氣道疾病小朋友呼吸道疾病用藥新進(jìn)展（以感冒咳嗽為例）咳嗽反射弧刺激源傳入迷走神經(jīng)傳出效應(yīng)器咳嗽中樞延髓咳嗽受體氯苯那敏右美沙芬偽麻黃堿咳嗽UACS—重要的臨床體現(xiàn)1.癥狀：除了咳嗽、咳痰外，常體現(xiàn)為鼻塞、鼻分泌物增加、可有后鼻滴漏感。過敏性鼻炎重要體現(xiàn)為發(fā)作性鼻癢、噴嚏、水樣涕、眼癢等；非過敏性鼻炎則以鼻塞為主可伴有鼻分泌物增加或鼻癢。鼻竇炎常有粘性或膿性涕、鼻通氣不良、疼痛（面部、牙、頭痛）嗅覺障礙等。2.體征：過敏性鼻炎多體現(xiàn)為鼻黏膜蒼白和水腫；非過敏性鼻炎以鼻黏膜以及咽后壁黏膜充血為主；鼻竇炎鼻道常見粘性或膿性分泌物，咽后壁黏膜可呈鵝卵石樣變化或表面附有膿性分泌物。上述臨床體現(xiàn)有助于診療，但并非特異性，確診尚需進(jìn)一步檢查UACS的臨床表現(xiàn)咳嗽咳痰鼻塞、鼻腔分泌物增加頻繁清嗓咽后黏液附著鼻后滴流感變應(yīng)性鼻炎表現(xiàn)鼻-鼻竇炎表現(xiàn)變應(yīng)性/非變應(yīng)性咽炎表現(xiàn)喉部炎癥中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南（2009版）.中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.新版咳嗽診治指南對(duì)咳嗽治療的推薦對(duì)于下列病因引發(fā)的UACS：首選第一代抗組胺藥和減充血?jiǎng)┘?xì)菌性鼻竇炎建議聯(lián)合使用第一代抗組胺藥+減充血?jiǎng)?，療?-3周抗感染治療慢性咳嗽＞4周1.非變應(yīng)性鼻炎2.普通感冒中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診療與治療指南（2009版）.中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.新版咳嗽診治指南對(duì)咳嗽治療的推薦遵照的原則1.首先針對(duì)慢性咳嗽的常見病因進(jìn)行治療根據(jù)病史和癥狀推測(cè)可能的病因：CVA、UACS/PNDS、EB、GERC2.推薦使用復(fù)蓋范疇較廣、價(jià)格適中的復(fù)方制劑進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，如美敏偽麻溶液……這些制劑對(duì)上氣道咳嗽綜合征（UCAS）、變應(yīng)性咳嗽（AC）、感染后咳嗽（PIC）等都有一定的治療作用3.UACS、CVA(咳嗽變異性哮喘)、EB(嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎)的經(jīng)驗(yàn)性治療常為1～2周慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)性治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診療與治療指南（2009版）.中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.2、小朋友腹瀉病的合理治療腹瀉病是一種世界性公共衛(wèi)生問題WHO統(tǒng)計(jì)：全球每年有10億人患腹瀉?。ú簧婕爸袊?guó)）

每年有500萬小朋友因腹瀉而死亡

腹瀉是經(jīng)濟(jì)落后國(guó)家小兒第一位死因

WHO把腹瀉病的控制列為全球性戰(zhàn)略。衛(wèi)生部1993年10月修訂“中國(guó)腹瀉病診療治療方案”。小朋友腹瀉概述：由多病原，多因素引發(fā)的以大便次數(shù)增多和大便性狀變化為特點(diǎn)的消化道綜合征。嬰幼兒最常見的疾病之一6月～2歲發(fā)病率高發(fā)病時(shí)間夏季:致病菌秋冬季:病毒腹瀉病特性大便次數(shù)和性質(zhì)的變化嚴(yán)重者可引發(fā)脫水及電解質(zhì)紊亂腸道不同部位的感染其大便性狀不同病因和發(fā)病機(jī)理內(nèi)在因素（易感因素）外在因素感染因素腸道內(nèi)感染病毒細(xì)菌真菌寄生蟲等腸道外感染非感染因素飲食、氣候等易感因素1.消化系統(tǒng)特點(diǎn)①胃酸及消化酶少,酶活性低，對(duì)食物耐受力差②所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)多,消化道負(fù)擔(dān)大2.防御功效差①嬰兒胃酸低，胃排空快，對(duì)入胃的細(xì)菌不能較好地殺滅②IgM、IgA、sIgA低③正常腸道菌群未建立或易失調(diào)3.人工喂養(yǎng)兒易腸道感染非感染因素：1.食餌性腹瀉多為人工喂養(yǎng)兒，常因喂養(yǎng)不定時(shí)，飲食量不當(dāng)，忽然變化食物品種，或過早喂給大量淀粉或脂肪類食品引發(fā)。2.癥狀性腹瀉如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、腎盂腎炎、皮膚感染或急性傳染病時(shí)，可由于發(fā)熱和病原體的毒素作用而并發(fā)腹瀉。過敏性腹瀉:如對(duì)牛奶或大豆(豆?jié){)過敏而引發(fā)腹瀉。對(duì)牛奶過敏者較多。其它:原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶缺少，腸道對(duì)糖的消化吸取不良，使乳糖積滯引發(fā)腹瀉；氣候忽然變化、腹部受涼腸蠕動(dòng)增加；天氣過熱消化液分泌減少等都可能誘發(fā)消化功效紊亂致腹瀉。病因一感染因素（一）腸道內(nèi)感染1．病毒嚴(yán)寒季節(jié)，80%是V①輪狀V②星狀和杯狀V③腸道V（?？伞⒖滤_奇、腺V)2．細(xì)菌①大腸桿菌致病性、產(chǎn)毒性、侵襲性出血性、粘附-集聚性②空腸彎菌、耶爾森菌、金葡菌3．真菌：白色念珠菌4．寄生蟲：藍(lán)氏賈第鞭毛蟲阿米巴原蟲隱孢子蟲（二）腸道外感染①毒素腸道功效紊亂②病原體同時(shí)感染腸道③直腸局部激惹④濫用抗生素抗生素有關(guān)性腹瀉二

非感染因素1．飲食因素：①喂養(yǎng)不當(dāng)②過敏性腹瀉：牛奶、大豆過敏③雙糖酶缺少或活性低2．氣候因素：①天氣轉(zhuǎn)涼：腹部受涼，腸蠕動(dòng)↑②天氣過熱：消化液↓臨床體現(xiàn)（一）腹瀉、嘔吐（二）水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂1.脫水2.代謝性酸中毒3.低鉀血癥4.低鈣、低鎂血癥（三）其它中毒癥狀●臨床分期：急性腹瀉：2周以內(nèi)遷延性腹瀉：2周～2月慢性腹瀉：2月以上

（一）急性腹瀉●臨床分型輕型重型1.病因飲食因素或腸道內(nèi)腸道外感染感染多2.大便次數(shù)及量次數(shù)少、量少次數(shù)多、量多3.大便性狀

水樣水樣重蛋花樣或粘液血便4.消化道癥狀輕重5.全身中毒癥狀無－輕重6.水電解質(zhì)紊亂無－輕中－重●幾個(gè)常見腸炎臨床特點(diǎn)1.

輪狀病毒腸炎（秋季腹瀉）①流行性、季節(jié)性（秋冬）②６個(gè)月～２歲多見③起病急、發(fā)熱、上感癥狀④先吐后瀉，水樣或蛋花樣，無腥臭味⑤常伴脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂⑥大便常規(guī)無異常或偶見WBC⑦病程3～8天2.

細(xì)菌性腸炎共有癥狀：●感染癥狀●粘液便或粘液血便●大便鏡檢有WBC、膿C、RBC

（二）遷延性及慢性腹瀉遷延性腹瀉：病程2周～2個(gè)月慢性腹瀉：病程＞2個(gè)月特點(diǎn)：營(yíng)養(yǎng)不良，消化功效↓，免疫功效↓濫用抗菌素，菌群失調(diào)細(xì)菌、厭氧菌、真菌、原蟲感染等診療（一）診療根據(jù)1.發(fā)病季節(jié),病史（喂養(yǎng)史，流行病學(xué)）2.每天大便次數(shù)增多，性狀變化（二）根據(jù)病程急性、慢性、遷延性（三）根據(jù)病情輕型、重型（四）有無水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂脫水程度、性質(zhì)，電解質(zhì)紊亂、酸中毒（五）病原學(xué)檢查，大便常規(guī)檢查鑒別診療（一）生理性腹瀉1．＜6個(gè)月，虛胖兒多2．大便次數(shù)增多3．生長(zhǎng)發(fā)育正常4．無水電解質(zhì)紊亂5．大便鏡檢正常6．添加輔食后好轉(zhuǎn)（二）細(xì)菌性痢疾1.流行史2.起病急，全身癥狀重3.便次多，量少，膿血便伴里急后重4.大便鏡檢：膿C、RBC、吞噬細(xì)胞5.大便培養(yǎng)：痢疾桿菌（三）壞死性腸炎1.腹瀉、腹痛、腹脹、嘔吐2.大便呈赤豆湯樣，特殊腥臭味3.中毒癥狀重，易出現(xiàn)休克急性腹瀉的治療

飲食療法糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡藥品治療：控制感染微生態(tài)療法腸粘膜保護(hù)劑避免用止瀉劑治療（一）調(diào)節(jié)飲食嚴(yán)重吐瀉：可禁食4～6小時(shí)母乳喂養(yǎng)——繼續(xù)哺乳人工喂養(yǎng)——清淡飲食，由少到多，由稀到稠病毒性腸炎——豆制代乳品（二）糾正水電解質(zhì)紊亂藥品治療---控制感染水樣便腹瀉患者(約占70％)多為病毒及非侵襲性細(xì)菌所致，普通不用抗生素，應(yīng)合理使用液體療法，選用微生態(tài)制劑和粘膜保護(hù)劑。有明顯中毒癥狀不能用脫水解釋者，特別是對(duì)重癥患兒、新生兒、小嬰兒和衰弱患兒(免疫功效低下)應(yīng)選用抗生素治療。粘液、膿血便患者(約占30％)多為侵襲性細(xì)菌感染，應(yīng)根據(jù)臨床特點(diǎn)，針對(duì)病原經(jīng)驗(yàn)性選用抗菌藥品，再根據(jù)大便細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)成果進(jìn)行調(diào)節(jié)。金黃色葡萄球菌腸炎、偽膜性腸炎、真菌性腸炎應(yīng)立刻停用原使用的抗生素，根據(jù)癥狀可選用萬古霉素、新青霉素、利福平、甲硝唑或抗真菌藥品治療。嬰幼兒選用氨基糖甙類及其它副作用較為明顯的抗生素時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。藥品治療微生態(tài)療法：慣用雙岐桿菌、嗜酸乳桿菌、糞鏈球菌、需氧芽胞桿菌、臘樣芽胞桿菌制劑。腸粘膜保護(hù)劑：如蒙脫石粉；能吸附病原體和毒素；與腸道粘液糖蛋白互相作用制止病原微生物的攻擊。避免用止瀉劑，如洛哌丁醇，它克制胃腸動(dòng)力的作用，增加細(xì)菌繁殖和毒素的吸取，對(duì)于感染性腹瀉有時(shí)是很危險(xiǎn)的。遷延性和慢性腹瀉治療

主動(dòng)尋找引發(fā)病程遷延的因素，針對(duì)病因進(jìn)行治療，切忌濫用抗生素，避免頑固的腸道菌群失調(diào)。防止和治療脫水，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。營(yíng)養(yǎng)治療：繼續(xù)喂養(yǎng)對(duì)增進(jìn)疾病恢復(fù)，增進(jìn)腸粘膜損傷的修復(fù)及消化道功效恢復(fù)，禁食對(duì)機(jī)體有害。藥品治療：合理的抗生素治療，避免長(zhǎng)久濫用廣譜抗生素補(bǔ)充微量元素和維生素：如鋅、鐵、煙酸、維生素A、B12、B，、C和葉酸等，有助于腸粘膜的修復(fù)。應(yīng)用微生態(tài)調(diào)節(jié)劑和腸粘膜保護(hù)劑。中醫(yī)辨證論治有良好療效，并可配合中藥、推拿、捏脊、針灸和磁療等。止瀉藥的作用比較抗菌保護(hù)腸黏膜調(diào)整腸道微生態(tài)抗分泌優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)度來林氟哌酸蒙脫石整腸生消旋卡多曲度來林的作用機(jī)理鞣酸蛋白腸道內(nèi)形成保護(hù)膜減輕刺激減少炎癥滲入物減少腸蠕動(dòng)收斂止瀉保護(hù)腸黏膜干酵母富含維生素B族助消化調(diào)節(jié)腸道菌群口服葡萄糖均衡補(bǔ)充能量?jī)?yōu)化腹瀉小朋友的營(yíng)養(yǎng)構(gòu)造，有助于小朋友身體恢復(fù)腹瀉用藥的三大誤區(qū)一瀉就止

濫用止痛藥頻繁換藥783、小朋友甲流及流感的治療進(jìn)展79

甲流病原學(xué)甲型H1N1流感病毒屬于正粘病，甲型流感病毒屬。典型病毒顆粒呈球狀，直徑為80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有許多放射狀排列的突起糖蛋白，分別是紅細(xì)胞血凝素(HA)、神經(jīng)氨酸酶(NA)和基質(zhì)蛋白M2。病毒顆粒內(nèi)為核衣殼，呈螺旋狀對(duì)稱，直徑為10nm。為單股負(fù)鏈RNA病毒，基因組約為13.6kb，由大小不等的8個(gè)獨(dú)立片段構(gòu)成。病毒對(duì)乙醇、碘伏、碘酊等慣用消毒劑敏感；對(duì)熱敏感，56℃條件下30分鐘可滅活。80傳染源及傳輸途徑甲型H1N1流感病人為重要傳染源，無癥狀感染者也含有傳染性?，F(xiàn)在尚無動(dòng)物傳染人類的證據(jù)。重要通過飛沫經(jīng)呼吸道傳輸，也可通過口腔、鼻腔、眼睛等處黏膜直接或間接接觸傳輸。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和被病毒污染的物品亦可能引發(fā)感染。通過氣溶膠經(jīng)呼吸道傳輸有待進(jìn)一步確證。81甲流的臨床體現(xiàn)H1N1流感病毒引發(fā)體現(xiàn)為流感樣癥狀，涉及發(fā)熱、流涕、咽痛、咳嗽、頭痛、肌痛、乏力和（或）腹瀉可發(fā)生肺炎等并發(fā)癥少數(shù)病例病情進(jìn)展快速，出現(xiàn)多器官功效衰竭患者原有的基礎(chǔ)疾病亦可加重小兒甲流的治療原則與防止早期診療和及時(shí)使用抗流感藥品：隔離患者，流行季節(jié)重視及及時(shí)做出甲流擬診。奧司他韋、扎那米，金剛烷胺、金剛乙胺；疏風(fēng)解毒膠囊、蓮花清瘟膠囊盡量在發(fā)病48小時(shí)以內(nèi)（以36小時(shí)內(nèi)為最佳）。防止：H1N1流感疫苗良好衛(wèi)生習(xí)慣83

小兒流行性感冒臨床特點(diǎn)小兒對(duì)流感比成人更含有普遍易感性，嬰兒極少發(fā)生流感；5～18歲發(fā)病