AHA/ASA

急性缺血性卒中初期管理指南

解讀序言1月24日-26日，國際卒中大會在美國洛杉磯舉行，這次會議最大的亮點(diǎn)是公布了的AHA/ASA急性缺血性卒中管理指南，上一版的指南是公布，過去的5年中，急性腦卒中初期管理獲得了重大的進(jìn)展和突破指南推薦等級和證據(jù)水平分級根據(jù)一.院前卒中管理和系統(tǒng)診治二.急診評估和治療三.一般支持和急診處理四.AIS的院前管理五.一般支持性治療六.AIS患者的院內(nèi)管理一.院前卒中管理和系統(tǒng)診治EMS的評估和管理推薦急救人員包括EMS運(yùn)送人員應(yīng)用卒中評估系統(tǒng)（I，B-NR，改寫自CPR/ECC）EMS人員應(yīng)當(dāng)現(xiàn)場開始對卒中進(jìn)行最初的處理。強(qiáng)烈鼓勵(lì)EMS人員啟動卒中流程。（I，B-NR，改寫自年版指南）EMS人員應(yīng)當(dāng)在運(yùn)送疑似卒中患者途中時(shí)就院前告知準(zhǔn)備接受患者的醫(yī)院，以便醫(yī)院在患者抵達(dá)前動員對應(yīng)資源。（I，B-NR，改寫自年版指南）EMS系統(tǒng)EMS主管領(lǐng)導(dǎo)，協(xié)同局部、區(qū)域、及州機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)征詢醫(yī)學(xué)權(quán)威和當(dāng)?shù)貙＜遥O(shè)置分診規(guī)范和流程。使用FAST（面、臂、言語檢查）等驗(yàn)證過的、原則化的工具對卒中進(jìn)行篩查，從而使已知和疑似卒中患者可以得到迅速的識別和評價(jià)。（I，B-NR，改寫自年版指南）應(yīng)當(dāng)迅速將卒中篩查陽性和/或強(qiáng)烈提醒為卒中的患者轉(zhuǎn)運(yùn)至近來的可以進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓的醫(yī)院。（I，B-NR，改寫自年版指南）當(dāng)所處區(qū)域有數(shù)家可以進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓的醫(yī)院時(shí)，繞過近來的醫(yī)院把患者直接送至能提供更高水平卒中救治（包括機(jī)械取栓）的醫(yī)院，患者與否能從中獲益仍不確定，需要深入的研究。（IIb，B-NR，新推薦）應(yīng)由獨(dú)立的外部機(jī)構(gòu)，如CenterforImprovementinHealth-careQuality,DetNorskeVeritas,HealthcareFacilitiesAccreditationProgram,andTheJointCommission(TJC)或國家衛(wèi)生部門對卒中中心進(jìn)行認(rèn)證。其他的醫(yī)療中心也應(yīng)當(dāng)尋求認(rèn)證。（I，B-NR，改寫自年版指南）醫(yī)院卒中救治能力認(rèn)定醫(yī)院卒中團(tuán)體應(yīng)建立DNT時(shí)間目的。首要DNT時(shí)間目的為≥50%的患者在60分鐘內(nèi)接受阿替普酶靜脈溶栓。（I，B-NR，改寫自版指南）將次要DTN時(shí)間目的設(shè)定為≥50%的患者在45分鐘內(nèi)接受阿替普酶靜脈溶栓是合理的。（IIb，C-EO，新推薦）DNT時(shí)間：病人到院至用藥時(shí)間二.急診評估和治療卒中評分使用卒中嚴(yán)重程度評分量表，推薦使用NIHSS評分量表。（I，B-NR，改寫自版指南）腦部影像學(xué)檢查在大多數(shù)狀況下，CT平掃可認(rèn)為急診評估提供必要的信息。（I，B-NR，改寫自指南）建立完善的急診轉(zhuǎn)運(yùn)體系，使得至少50%的也許需要阿替普酶靜脈溶栓或機(jī)械取栓的患者可以在急診室接診后20分鐘內(nèi)接受頭顱影像學(xué)檢查。（I，B-NR，新推薦）。其他診斷原則對于所有患者，只有血糖的測定要在靜脈溶栓開始之前進(jìn)行。（I，B-R，改寫自版指南）對于急性缺血性卒中患者，推薦進(jìn)行基線期心電圖的評估，不過不應(yīng)當(dāng)延誤靜脈溶栓。（I，B-NR，改寫自版指南）對于急性缺血性卒中患者，推薦進(jìn)行基線肌鈣蛋白的測定，不過不應(yīng)當(dāng)延誤靜脈溶栓。（I，B-NR，改寫自版指南）胸片在無急性肺部疾病、心臟疾病或者肺部血管疾病證據(jù)的狀況下用于超急性期卒中患者的評估，有效性是尚不明確的。假如進(jìn)行胸片的評估，也不應(yīng)當(dāng)延誤靜脈溶栓治療。（IIb，B-NR，改寫自版指南）三.一般支持和急診處理

AIS的院前管理氣道、呼吸和氧飽和度急性腦卒中患者并發(fā)意識障礙及球麻痹影響氣道功能者，應(yīng)進(jìn)行氣道支持及輔助通氣。（I，C-EO，同版指南）輔助氧療以保持氧飽和度＞94%。（I，C-LD，同版指南）急性腦卒中患者無低氧體現(xiàn)者無需輔助吸氧治療。（III無益，B-R，同版指南）血壓應(yīng)糾正低血壓及低血容量，保障正常灌注以維持臟器功能。（I，C-EO，新推薦）血壓升高且需要靜脈阿替普酶溶栓的患者，應(yīng)當(dāng)在溶栓前謹(jǐn)慎降壓，使收縮壓應(yīng)＜185mmHg，舒張壓＜110mmHg。（I，B-NR，改寫自版指南）未接受靜脈溶栓而計(jì)劃進(jìn)行動脈內(nèi)治療的患者，手術(shù)前血壓應(yīng)當(dāng)≤185/110mmHg。（IIa，B-R，改寫自版指南）體溫積極尋找發(fā)熱（體溫＞38℃）的原因并治療，對于發(fā)熱的腦卒中患者應(yīng)藥物降溫治療。（I，C-EO，同版指南）血糖對AIS患者應(yīng)積極治療高血糖，將血糖控制在140～180mg/dL，并嚴(yán)格監(jiān)測防止低血糖。（IIa，C-LD，同版指南）AIS患者合并低血糖者（<60mg/dL）應(yīng)積極治療。（I，C-LD，同版指南）

靜脈應(yīng)用阿替普酶CLASS

I獲益>>>風(fēng)險(xiǎn)推薦阿替普酶靜脈溶栓治療（0.9mg/kg,最大劑量90mg，1分鐘內(nèi)靜脈推注10%，剩余90%維持靜脈滴注>60分鐘）用于通過選擇的發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的缺血性卒中患者。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對照靜脈溶栓的原則決定患者與否適合靜脈溶栓。（I，A，改寫自版指南）也推薦靜脈阿替普酶溶栓用于通過選擇的發(fā)病3～4.5小時(shí)內(nèi)的缺血性卒中患者。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對照靜脈溶栓的原則決定患者與否適合靜脈溶栓。（I，B-R，改寫自版指南）靜脈阿替普酶溶栓治療后24小時(shí)內(nèi)血壓應(yīng)＜180/105mmHg。（I，B-NR，改寫自版指南）阿替普酶靜脈溶栓治療獲益是時(shí)間依賴性的，應(yīng)盡早開始治療。（I，A，改寫自版指南）CLASS

IIa獲益>>風(fēng)險(xiǎn)

CLASS

IIb

獲益>風(fēng)險(xiǎn)

符合其他原則的發(fā)病3～4.5小時(shí)的輕型輕型卒中患者，阿替普酶靜脈溶栓是合理的。應(yīng)評估治療的風(fēng)險(xiǎn)及獲益。（IIb，B-NR，新推薦）對既往MRI發(fā)既有少許微出血灶（數(shù)量1～10個(gè)）的患者進(jìn)行靜脈溶栓是合理的。（IIa，B-NR，新推薦）既往MRI發(fā)現(xiàn)大量微出血灶（數(shù)量＞10個(gè)）的患者，阿替普酶靜脈溶栓與癥狀性腦出血風(fēng)險(xiǎn)增長有關(guān)，且臨床獲益不明確，假如有明顯潛在獲益，靜脈溶栓也許是合理的。（IIb，B-NR，新推薦）對于合并鐮狀紅細(xì)胞病的急性腦卒中患者進(jìn)行靜脈阿替普酶溶栓是合理的。（IIb，B-NR，新推薦）考慮到一般人群中出現(xiàn)血小板異常和凝血功能異常的發(fā)生率很低，在沒有理由懷疑化驗(yàn)成果異常時(shí)，不應(yīng)由于等待血液化驗(yàn)而延誤靜脈溶栓治療。（IIb，B-NR，同年靜脈溶栓指南）動脈溶栓對于通過仔細(xì)篩選的患者（大面積缺血性卒中，發(fā)病6h以內(nèi)，大腦中動脈閉塞），初始采用動脈溶栓治療是有益的。（I，B-R，同版血管內(nèi)治療指南）動脈應(yīng)用阿替普酶的有效劑量尚不明確，且阿替普酶尚未獲得FDA同意用于動脈溶栓。因此，一線治療是應(yīng)用可回收支架血管內(nèi)治療，而不是動脈溶栓。（I，C-EO，改寫自版血管內(nèi)治療指南）抗血小板治療對于發(fā)病時(shí)間24～48h的卒中患者，推薦口服阿司匹林治療。對于接受靜脈阿替普酶治療的患者，口服阿司匹林一般需要延遲到24h后，但假如存在伴發(fā)疾病時(shí)可以考慮在24h內(nèi)開始口服阿司匹林。（I，A，改寫自版指南）對于輕度卒中患者，在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)啟動雙重抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）并持續(xù)21天，有助于防止癥狀發(fā)病至90天的初期卒中復(fù)發(fā)。（II-a，B-R，新推薦）不推薦替格瑞洛替代阿司匹林用于輕型卒中的急性期治療。（III無益，B-R，新推薦）抗凝治療（不提議或安全性或有效性尚不明確）擴(kuò)容/血液稀釋療法，血管擴(kuò)張劑和血液動力學(xué)增強(qiáng)藥物（CLASSIII）目前試驗(yàn)室或前期研究顯示也許有效的神經(jīng)保護(hù)劑（包括藥物或非藥物措施）在臨床上均未能證明具有改善卒中結(jié)局的療效，因此不推薦用于治療急性缺血性卒中患者。（III無益，A，改寫自版指南）四.AIS的院內(nèi)管理：一般支持性治療補(bǔ)充氧氣推薦對意識水平減少或延髓功能障礙而危及呼吸的急性腦卒中患者進(jìn)行氣道支持和輔助通氣（I，C-EO，同版指南）應(yīng)當(dāng)補(bǔ)充氧氣以維持氧飽和度＞94%（I，C-LD，同版指南）不推薦補(bǔ)充氧氣給無缺氧的AIS住院患者。（III無益，B-R，改寫自版指南）血壓AIS患者，如伴有其他合并癥（例如，共存的急性冠狀動脈事件，急性心衰，積極脈夾層，溶栓后癥狀性顱內(nèi)出血，或者先兆子癇/子癇），初期降壓治療是有指征的。初始血壓減少15%也許是安全的。（I，C-EO，新推薦）對于血壓≥220/120mmHg，未接受靜脈應(yīng)用阿替普酶或血管內(nèi)治療，并且沒有合并癥需要緊急降壓治療的患者，在AIS后最初的48至72小時(shí)內(nèi)啟動或重新啟動降壓治療的療效是不確定的。卒中發(fā)作后最初的24小時(shí)內(nèi)血壓減少15%也許是合理的。（IIb，C-EO，新推薦）營養(yǎng)急性腦卒中后入院7天內(nèi)應(yīng)當(dāng)開始腸內(nèi)營養(yǎng)。（I，B-R，新推薦）對于吞咽困難的患者，卒中初期（最初的7天內(nèi)）予以鼻胃管飲食，當(dāng)預(yù)期會持續(xù)較長時(shí)間（＞2～3周）不能安全吞咽時(shí)，放置經(jīng)皮胃造口導(dǎo)管是合理的。（II，C-EO，新推薦）對于營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，使用營養(yǎng)補(bǔ)充劑是合理的。（IIa，B-R，同版康復(fù)指南）通過實(shí)行口腔衛(wèi)生方案以減少卒中后肺炎的風(fēng)險(xiǎn)也許是合理的。（IIb，B-NR，新推薦）深靜脈血栓的防止在無禁忌癥的臥床卒中患者中，除了常規(guī)治療（阿司匹林和補(bǔ)液）外，提議間歇?dú)鈩蛹訅?，以減少深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。（I，B-R，改寫自康復(fù)指南）抑郁篩查推薦建立構(gòu)造化的抑郁癥管理庫常規(guī)篩查卒中后抑郁，但最佳篩查時(shí)間尚不明確。（I，B-R，改編自康復(fù)指南）無禁忌癥的卒中后抑郁患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行抗抑郁治療并親密監(jiān)測療效。（I，B-R，同康復(fù)指南）二級防止、評估腦影像學(xué)檢查在所有AIS患者中常規(guī)使用腦磁共振成像成本效益低，因此不提議將此用于初步診斷或后續(xù)治療中。（III無益，B-NR，新推薦）在某些AIS患者中，可以考慮使用MRI為初步診斷提供補(bǔ)充信息或指導(dǎo)后續(xù)治療，雖然其對成果的影響并不確定。（IIb，C-EO，新推薦）血管成像準(zhǔn)備進(jìn)行頸動脈CEA或支架治療的非致殘的AIS患者（mRS評分0-2），非介入性血管成像應(yīng)在入院后24小時(shí)內(nèi)常規(guī)進(jìn)行。（I，B-NR，新推薦）在二級防止治療中，不推薦常規(guī)應(yīng)用CTA或MRA檢查與否存在顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞。（III無益，A，新推薦）心臟評估提議心臟監(jiān)測篩查心房顫動和其他需要緊急心臟介入的嚴(yán)重心律失常。心臟監(jiān)測至少應(yīng)當(dāng)在前24小時(shí)內(nèi)完畢。（I，B-NR，同版指南）通過長期心臟監(jiān)測發(fā)現(xiàn)AIS后房顫的獲益尚不明確。（IIb，B-R，新推薦）對所有AIS患者中常規(guī)應(yīng)用超聲心動圖指導(dǎo)后續(xù)二級防止治療費(fèi)用效益比低，因此不提議這樣做。（III無益，B-NR，新推薦）通過篩選的AIS患者，應(yīng)用超聲心動圖為后續(xù)二級防止治療提供補(bǔ)充信息是合理的。（IIb，B-R，新推薦）葡萄糖所有AIS患者通過檢測空腹血糖、糖化血紅蛋白測定，或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)篩查糖尿病是合理的。一般來說,，在缺血事件發(fā)生后的一段時(shí)間內(nèi)，糖化血紅蛋白也許比其他篩選試驗(yàn)更精確。（IIa，C-EO，改寫自版二級防止指南）膽固醇不推薦對所有尚未進(jìn)行高強(qiáng)度他汀治療的動脈硬化性缺血性卒中患者常規(guī)進(jìn)行血膽固醇水平檢測。（III無益，B-R，新推薦）對于動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中患者，若已經(jīng)進(jìn)行最佳他汀類藥物治療，常規(guī)檢測血膽固醇水平也許有助于選擇出適合人類枯草溶菌素轉(zhuǎn)化酶9（PCSK9）克制劑治療的患者，從而減少心血管疾病死亡，MI或中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。（IIb，B-R，新推薦）

抗栓治療對于非心源性急性缺血性卒中患者，推薦使用抗血小板藥物而不是口服抗凝藥物，以減少卒中和其他心血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。（I，A，改寫自年二級防止指南）對于正在服用阿司匹林期間患有非心源性急性缺血性卒中的患者，尚不明確增長阿司匹林的劑量或改用另一種抗血小板藥物可以在二級卒中防止中額外獲益。（Ib,B-R，改寫自年二級防止指南）對于正在接受抗血小板治療的非心源性急性缺血性卒中的患者，改用華法林進(jìn)行的二級防止無獲益。（III，B-R，新推薦）。對于非心源性急性缺血性卒中患者的初期二級防止，應(yīng)根據(jù)患者危險(xiǎn)原因、藥物成本、耐受性、已知的藥物的療效和其他臨床特性進(jìn)行個(gè)體化的抗血小板藥物選擇。（I，C-EO，改寫自年二級防止指南）對于有缺血性卒中、房顫和冠心病病史的患者，通過在口服抗凝藥物的基礎(chǔ)上添加抗血小板治療來減少缺血性心血管和腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)的獲益未知。不穩(wěn)定型心絞痛和冠狀動脈支架置入是特殊狀況，也許需要雙重抗血小板/口服抗凝治療。（II-b，C-LD，改寫自年二級防止指南）對于大多數(shù)合并房顫的AIS患者，在發(fā)病后的4到14天內(nèi)開始口服抗凝治療是合理的。（II-a，B-NR，改編自年二級防止指南）對于合并出血性轉(zhuǎn)化的AIS患者，應(yīng)根據(jù)詳細(xì)的臨床狀況和潛在適應(yīng)癥決定開始或繼續(xù)進(jìn)行抗血小板或抗凝治療。（II-b，B-NR，改編自年二級防止指南）。對于合并顱外頸動脈或椎動脈夾層的急性缺血性卒中患者，使用抗血小板或抗凝治療3至6個(gè)月也許是合理的。（II-b，B-R，改編自年二級防止指南）對于急性缺血性卒中和顱外頸動脈或椎動脈夾層的患者，藥物治療后仍有明確的腦缺血事件復(fù)發(fā)，血管內(nèi)治療（支架置入術(shù)）的獲益尚不明確。（II-b，C-LD，改編自年二級防止指南）他汀缺血性卒中發(fā)作時(shí)服用他汀類藥物的患者，在急性期繼續(xù)應(yīng)用他汀類藥物是合理的。（II-a，B-R，同版指南）除非有禁忌癥，有臨床ASCVD的女性和≤75歲的男性，應(yīng)將開始或繼續(xù)使用大劑量他汀類藥物治療作為一線治療。（I，A，同年膽固醇指南）在接受高強(qiáng)度他汀類藥物治療的臨床ASCVD患者中，大劑量他汀類藥物有禁忌或存在大劑量他汀類藥物有關(guān)