VTE防治基礎(chǔ)知識一、VTE的定義與分類1.1定義靜脈血栓栓塞癥（VenousThromboembolism，VTE）是指血液在靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞血管腔所引起的一組疾病，包括深靜脈血栓形成（DeepVenousThrombosis，DVT）和肺血栓栓塞癥（PulmonaryThromboembolism，PTE），兩者本質(zhì)上是同一疾病在不同階段、不同部位的表現(xiàn)，合稱為VTE。VTE是一種常見的血管疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。1.2分類深靜脈血栓形成（DVT）：主要是指血液在深靜脈內(nèi)凝結(jié)形成血栓，好發(fā)于下肢深靜脈，如下肢的髂靜脈、股靜脈、腘靜脈等。血栓形成后，可導(dǎo)致靜脈回流障礙，引起下肢腫脹、疼痛等癥狀。若血栓脫落，可隨血液循環(huán)進(jìn)入肺動脈，引發(fā)肺血栓栓塞癥。肺血栓栓塞癥（PTE）：是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，是VTE最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。肺動脈栓塞后，可導(dǎo)致肺循環(huán)障礙，引起呼吸困難、胸痛、咯血等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生休克、猝死。二、VTE的危險(xiǎn)因素2.1原發(fā)性危險(xiǎn)因素由遺傳因素導(dǎo)致，主要與凝血功能異常相關(guān)，常見于年輕人。包括：抗凝血酶缺乏癥，抗凝血酶是體內(nèi)重要的抗凝物質(zhì)，缺乏會導(dǎo)致凝血功能亢進(jìn)，易形成血栓。蛋白C或蛋白S缺乏癥，這兩種蛋白在凝血過程中起抗凝作用，缺乏時會增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。因子VLeiden突變，是一種常見的遺傳性血栓形成傾向疾病，會使凝血因子V對活化蛋白C的降解作用產(chǎn)生抵抗，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)。凝血酶原基因突變等，可導(dǎo)致凝血酶原水平升高，增加血栓形成的可能性。2.2繼發(fā)性危險(xiǎn)因素由后天因素引起，較為常見，可發(fā)生于任何年齡段。主要包括：手術(shù)與創(chuàng)傷：大型手術(shù)，尤其是骨科手術(shù)（如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)）、腹部手術(shù)、盆腔手術(shù)等，以及嚴(yán)重創(chuàng)傷，可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、血液凝固性增加和靜脈血流緩慢，是VTE的重要危險(xiǎn)因素。術(shù)后患者長期臥床，進(jìn)一步加重靜脈血流淤滯，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。長期臥床或制動：因疾病、骨折等原因長期臥床，或因乘坐長途汽車、飛機(jī)等長時間保持同一姿勢，導(dǎo)致靜脈血流緩慢，血液在靜脈內(nèi)淤積，容易形成血栓。惡性腫瘤：腫瘤細(xì)胞可釋放促凝物質(zhì)，激活凝血系統(tǒng)，同時腫瘤對血管的壓迫也可導(dǎo)致靜脈血流受阻，使惡性腫瘤患者成為VTE的高發(fā)人群。妊娠與產(chǎn)褥期：妊娠期女性體內(nèi)激素水平發(fā)生變化，血液處于高凝狀態(tài)，同時增大的子宮壓迫下腔靜脈，導(dǎo)致靜脈回流受阻，增加VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)褥期女性由于產(chǎn)后臥床、活動減少等原因，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)也較高。心血管疾病：如心力衰竭、心房顫動等，可導(dǎo)致靜脈血流動力學(xué)改變，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。肥胖與高齡：肥胖者體內(nèi)脂肪組織增多，可影響靜脈血流，同時常伴有代謝異常，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)；隨著年齡增長，血管壁彈性降低，血液黏稠度增加，VTE的發(fā)病率也隨之升高。口服避孕藥或激素替代治療：避孕藥和激素替代治療中的雌激素可使血液凝固性增加，長期使用會增加VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。三、VTE的臨床表現(xiàn)3.1深靜脈血栓形成（DVT）下肢DVT：最常見，主要表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、壓痛，皮膚溫度升高，皮膚顏色可呈暗紅色或青紫色。腫脹多為單側(cè)，以小腿或大腿為主，行走時疼痛加重。嚴(yán)重者可出現(xiàn)股青腫，表現(xiàn)為患肢極度腫脹、疼痛劇烈、皮膚發(fā)亮呈青紫色，伴有動脈痙攣，可導(dǎo)致肢體缺血壞死。上肢DVT：相對少見，多與中心靜脈置管、上肢創(chuàng)傷等因素有關(guān)。表現(xiàn)為上肢腫脹、疼痛、壓痛，可伴有肩部、頸部疼痛。3.2肺血栓栓塞癥（PTE）臨床表現(xiàn)多樣，取決于栓塞的肺動脈范圍、程度以及患者的基礎(chǔ)心肺功能狀態(tài)。常見癥狀：呼吸困難是最常見的癥狀，可為突發(fā)性或進(jìn)行性加重；胸痛，多為胸膜炎性胸痛或心絞痛樣胸痛；咯血，常為少量咯血，大咯血少見；暈厥，可為PTE的首發(fā)癥狀，由嚴(yán)重的肺循環(huán)障礙導(dǎo)致腦供血不足引起；煩躁不安、驚恐甚至瀕死感等。體征：呼吸急促是最常見的體征；心動過速；肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)或分裂；可聞及胸膜摩擦音；嚴(yán)重者可出現(xiàn)血壓下降、休克等體征。四、VTE的診斷方法4.1深靜脈血栓形成（DVT）的診斷臨床評估：根據(jù)患者的癥狀、體征以及危險(xiǎn)因素，進(jìn)行臨床可能性評估，常用的評估量表有Wells評分量表等，可初步判斷患者發(fā)生DVT的可能性。實(shí)驗(yàn)室檢查：D-二聚體檢測，D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，在血栓形成時會升高。D-二聚體陰性對排除DVT有較高的價值，但陽性不能確診，因?yàn)槎喾N情況如手術(shù)、創(chuàng)傷、感染等均可導(dǎo)致D-二聚體升高。影像學(xué)檢查：超聲多普勒檢查：是診斷下肢DVT的首選方法，可顯示靜脈內(nèi)血栓的部位、范圍、形態(tài)等，具有無創(chuàng)、便捷、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。靜脈造影：是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)，可清晰顯示靜脈的解剖結(jié)構(gòu)和血栓情況，但屬于有創(chuàng)檢查，存在一定風(fēng)險(xiǎn)，臨床上不作為常規(guī)檢查，主要用于超聲檢查結(jié)果不確定或需要明確血栓范圍的患者。CT靜脈造影（CTV）和磁共振靜脈造影（MRV）：也可用于DVT的診斷，能清晰顯示靜脈血栓，但費(fèi)用相對較高，適用于復(fù)雜病例的診斷。4.2肺血栓栓塞癥（PTE）的診斷臨床評估：結(jié)合患者的癥狀、體征、危險(xiǎn)因素以及D-二聚體檢測結(jié)果，進(jìn)行臨床可能性評估，常用的評估量表有Wells評分量表和Geneva評分量表等。影像學(xué)檢查：螺旋CT肺動脈造影（CTPA）：是目前診斷PTE的首選方法，可清晰顯示肺動脈內(nèi)血栓的部位、范圍、形態(tài)等，具有較高的敏感性和特異性。放射性核素肺通氣/灌注顯像：對診斷PTE也有一定價值，尤其是在CTPA檢查禁忌的患者中。若通氣顯像正常而灌注顯像呈肺段分布的缺損，提示PTE的可能性較大。肺動脈造影：是診斷PTE的金標(biāo)準(zhǔn)，但屬于有創(chuàng)檢查，風(fēng)險(xiǎn)較高，主要用于CTPA檢查結(jié)果不確定或需要介入治療的患者。胸部X線片：可用于排除其他肺部疾病，但對PTE的診斷特異性較低，可表現(xiàn)為肺動脈高壓征、肺紋理稀疏、楔形陰影等非特異性改變。其他檢查：心電圖可出現(xiàn)竇性心動過速、ST-T改變等非特異性表現(xiàn)；動脈血?dú)夥治隹娠@示低氧血癥、低碳酸血癥等。五、VTE的預(yù)防措施5.1基本預(yù)防措施加強(qiáng)患者健康教育，向患者普及VTE防治知識，提高患者的預(yù)防意識。鼓勵患者早期活動，對于術(shù)后或長期臥床的患者，在病情允許的情況下，盡早進(jìn)行床上肢體活動，如踝泵運(yùn)動、股四頭肌收縮等，病情穩(wěn)定后盡早下床活動，促進(jìn)靜脈回流。避免長時間保持同一姿勢，乘坐長途交通工具時，應(yīng)定時起身活動，或進(jìn)行腿部按摩、伸展等動作。合理飲食，多飲水，降低血液黏稠度；控制體重，避免肥胖。避免下肢靜脈穿刺，尤其是反復(fù)穿刺同一部位，如需靜脈輸液，盡量選擇上肢靜脈。5.2機(jī)械預(yù)防措施適用于有出血風(fēng)險(xiǎn)或抗凝禁忌證的患者，或與藥物預(yù)防聯(lián)合使用，增強(qiáng)預(yù)防效果。包括：梯度壓力彈力襪（GCS）：通過逐級增加下肢靜脈壓力，促進(jìn)靜脈回流，減少血液淤積，降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)根據(jù)患者下肢周徑選擇合適型號的彈力襪，并正確佩戴。間歇性氣壓泵（IPC）：通過對下肢進(jìn)行周期性充氣和放氣，模擬肌肉收縮和舒張，促進(jìn)靜脈血流，防止血栓形成。一般每天使用數(shù)次，每次使用時間根據(jù)患者情況而定。足底靜脈泵（VFP）：通過對足底施加壓力，促進(jìn)下肢靜脈回流，適用于無法使用梯度壓力彈力襪或間歇性氣壓泵的患者。5.3藥物預(yù)防措施適用于VTE風(fēng)險(xiǎn)較高且無明顯出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，需在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。常用藥物包括：低分子肝素（LMWH）：是目前臨床上最常用的VTE預(yù)防藥物之一，具有抗凝效果確切、出血風(fēng)險(xiǎn)較低等優(yōu)點(diǎn)。根據(jù)患者體重計(jì)算劑量，皮下注射給藥。普通肝素（UFH）：也可用于VTE預(yù)防，但需監(jiān)測凝血功能，出血風(fēng)險(xiǎn)相對較高，一般用于腎功能不全或有低分子肝素使用禁忌證的患者。華法林：是一種口服抗凝藥物，起效較慢，需定期監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），調(diào)整藥物劑量，使INR維持在2.0-3.0之間。目前在VTE預(yù)防中的應(yīng)用逐漸減少，主要用于長期抗凝治療。新型口服抗凝藥（NOACs）：如達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等，具有起效快、無需常規(guī)監(jiān)測凝血功能、出血風(fēng)險(xiǎn)較低等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為VTE預(yù)防和治療的重要藥物。但使用時需注意患者的腎功能狀態(tài)，根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。藥物預(yù)防應(yīng)根據(jù)患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)等級、出血風(fēng)險(xiǎn)等因素綜合評估后選擇合適的藥物和劑量，并注意觀察藥物不良反應(yīng)，如出血、過敏等。六、VTE的治療原則6.1深靜脈血栓形成（DVT）的治療抗凝治療：是DVT的基礎(chǔ)治療方法，可抑制血栓蔓延，預(yù)防血栓復(fù)發(fā)，促進(jìn)血栓溶解。常用藥物包括低分子肝素、普通肝素、華法林、新型口服抗凝藥等。抗凝治療的療程應(yīng)根據(jù)患者的具體情況而定，一般對于繼發(fā)性DVT，抗凝治療療程為3-6個月；對于原發(fā)性DVT或復(fù)發(fā)的DVT，療程可能需要延長，甚至終身抗凝。溶栓治療：適用于急性期大面積髂股靜脈血栓形成，且無溶栓禁忌證的患者。常用溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶、rt-PA等，可通過靜脈滴注或?qū)Ч芙佑|性溶栓等方式給藥。溶栓治療過程中需密切監(jiān)測凝血功能，觀察有無出血并發(fā)癥。手術(shù)治療：對于嚴(yán)重的下肢DVT，如股青腫，或藥物治療無效、血栓有脫落風(fēng)險(xiǎn)的患者，可考慮手術(shù)取栓治療。手術(shù)取栓能迅速解除靜脈梗阻，改善下肢血液循環(huán)，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。其他治療：包括下腔靜脈濾器置入術(shù)，主要用于預(yù)防血栓脫落導(dǎo)致的肺血栓栓塞癥，適用于有抗凝禁忌證、抗凝治療無效或血栓復(fù)發(fā)的高?；颊?。6.2肺血栓栓塞癥（PTE）的治療一般治療與監(jiān)護(hù)：對高度懷疑或確診PTE的患者，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、心電圖、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)?；颊邞?yīng)臥床休息，避免劇烈活動，防止血栓再次脫落。出現(xiàn)呼吸困難時，給予吸氧治療，維持血氧飽和度在90%以上?？鼓委煟号cDVT的抗凝治療原則相同，常用藥物包括低分子肝素、普通肝素、華法林、新型口服抗凝藥等。對于高危PTE患者，可先給予靜脈注射普通肝素或低分子肝素進(jìn)行初始抗凝，隨后過渡到口服抗凝藥物治療。溶栓治療：適用于高危PTE患者，即出現(xiàn)休克或低血壓的患者。溶栓治療可迅速溶解血栓，改善肺循環(huán)，降低死亡率。常用溶栓藥物與DVT溶栓治療相同，溶栓時間窗一般為發(fā)病14天內(nèi)，越早溶栓效果越好。手術(shù)治療：包括肺動脈血栓摘除術(shù)和經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療。肺動脈血栓摘除術(shù)適用于高危PTE患者，且有溶栓禁忌證或溶栓治療無效的情況，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高；經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療包括導(dǎo)管吸栓、碎栓等，可用于高危PTE患者的治療。其他治療：對于有明顯呼吸困難、低氧血癥的患者，可給予機(jī)械通氣治療；出現(xiàn)休克的患者，給予抗休克治療，如補(bǔ)液、使用血管活性藥物等。七、VTE的預(yù)后與隨訪VTE經(jīng)過及時有效的治療后，大部分患者預(yù)后良好。但如果治療不及時或不規(guī)范，可能會出現(xiàn)血栓復(fù)發(fā)、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓、下肢深靜脈血栓后綜合征等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生存率。因此，VTE