牙齒賠償協(xié)議書甲方（賠償方）：姓名：______________________性別：______________________身份證號：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（受償方）：姓名：______________________性別：______________________身份證號：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于乙方因[具體事由]導致牙齒受到損害，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就牙齒損害賠償事宜達成如下協(xié)議：一、損害情況及原因說明乙方于[損害發(fā)生日期]，在[損害發(fā)生地點]，因[詳細原因，如交通事故、醫(yī)療事故、他人侵權(quán)行為等]致使牙齒遭受損害。具體損害情況為：[詳細描述牙齒受損的具體情形，如門牙折斷、多顆牙齒松動、牙神經(jīng)受損等]。二、標的物或服務(wù)具體描述甲方同意對乙方因牙齒損害所產(chǎn)生的以下費用及損失進行賠償：1.牙齒修復費用：包括但不限于補牙、鑲牙、種植牙等所需的全部費用。乙方應選擇正規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)進行牙齒修復，修復方案需經(jīng)甲方認可。如因乙方擅自選擇不正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)或不合理的修復方案導致費用增加，甲方有權(quán)不予承擔超出合理范圍的部分。2.牙齒治療費用：涵蓋因牙齒損害所進行的各項治療費用，如根管治療、牙周治療等。治療過程中如需使用特殊材料或藥品，其費用也包含在賠償范圍內(nèi)，但乙方應確保所使用材料及藥品符合醫(yī)療規(guī)范。3.后續(xù)復查費用：為確保牙齒修復及治療效果，乙方在修復及治療后的一定期限內(nèi)（[具體復查期限]）需定期進行復查，復查費用由甲方承擔。復查應在雙方共同認可的醫(yī)療機構(gòu)進行。4.誤工費：因牙齒損害導致乙方無法正常工作而產(chǎn)生的誤工損失。乙方應提供所在單位出具的誤工證明，包括誤工時間、月工資收入等信息。甲方根據(jù)乙方提供的證明，按照相關(guān)法律法規(guī)及本協(xié)議約定計算誤工費并予以賠償。5.精神損害撫慰金：考慮到牙齒損害給乙方帶來的身體痛苦及精神影響，甲方同意向乙方支付精神損害撫慰金人民幣[具體金額]元。該精神損害撫慰金是對乙方精神損害的一次性補償，乙方不得再就精神損害問題向甲方主張其他任何賠償。三、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與牙齒損害及賠償相關(guān)的真實、完整的資料，如病歷、診斷證明、費用清單等。對乙方選擇的牙齒修復醫(yī)療機構(gòu)及修復方案進行審核，如認為不合理有權(quán)提出異議，并要求乙方進行調(diào)整。在支付各項賠償費用前，有權(quán)對乙方已發(fā)生的費用進行核實，對于不合理或不符合本協(xié)議約定的費用，有權(quán)拒絕支付。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定，及時、足額向乙方支付各項賠償費用。協(xié)助乙方處理與牙齒損害賠償相關(guān)的事宜，如提供必要的法律建議、協(xié)助辦理保險理賠等（如涉及保險）。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付賠償費用。在牙齒修復及治療過程中，有權(quán)自主選擇符合醫(yī)療規(guī)范的醫(yī)療機構(gòu)及治療方案，但應事先告知甲方并取得甲方認可。2.義務(wù)如實向甲方陳述牙齒損害的情況及過程，提供真實、有效的相關(guān)資料。積極配合甲方及醫(yī)療機構(gòu)進行牙齒修復及治療，按照醫(yī)生的建議進行護理和復查。未經(jīng)甲方書面同意，不得擅自與第三方就牙齒損害賠償事宜達成任何協(xié)議或承諾，否則甲方有權(quán)解除本協(xié)議并要求乙方返還已支付的賠償費用。四、賠償支付方式及時間1.甲方應在本協(xié)議簽訂后的[具體支付期限1]內(nèi)，向乙方支付牙齒修復費用的預付款人民幣[預付款金額]元。該預付款用于乙方啟動牙齒修復治療。2.乙方在每次牙齒修復或治療完成后，應及時向甲方提供正規(guī)的醫(yī)療費用發(fā)票及相關(guān)病歷資料。甲方在收到乙方提供的完整資料后的[具體支付期限2]內(nèi)，對費用進行審核確認，并支付相應的賠償費用。3.對于誤工費及精神損害撫慰金，甲方應在本協(xié)議簽訂后的[具體支付期限3]內(nèi)一次性支付給乙方。五、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額支付賠償費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[逾期付款違約金比例]向乙方支付逾期付款違約金。逾期超過[具體逾期天數(shù)]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部未支付的賠償費用及逾期付款違約金。2.如甲方無故拒絕支付或拖延支付乙方合理的牙齒修復、治療費用，乙方有權(quán)自行先行支付，之后甲方應承擔乙方自行支付費用的雙倍賠償責任。（二）乙方違約責任1.若乙方提供虛假資料或隱瞞牙齒損害的真實情況，導致甲方支付了不應承擔的賠償費用，乙方應全額返還甲方已支付的費用，并按照所涉金額的[違約賠償比例]向甲方支付違約金。同時，甲方有權(quán)解除本協(xié)議。2.若乙方未按照本協(xié)議約定配合甲方及醫(yī)療機構(gòu)進行牙齒修復及治療，或擅自中斷治療，導致牙齒修復效果不佳或產(chǎn)生額外費用，乙方應自行承擔相應后果，且甲方有權(quán)扣除已支付費用中不合理的部分，并要求乙方返還多支付的費用。3.若乙方違反本協(xié)議約定，擅自與第三方就牙齒損害賠償事宜達成協(xié)議或承諾，給甲方造成損失的，乙方應承擔全部賠償責任。六、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（簽字/蓋章）：______________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字/蓋章）：______