病情免責協(xié)議書甲方：姓名：性別：身份證號：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方：姓名：性別：身份證號：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方因自身病情可能存在一定風險，為明確雙方權利義務，經友好協(xié)商，甲乙雙方就甲方病情相關事宜達成如下免責協(xié)議：一、協(xié)議背景及目的甲方知曉自身病情的具體情況，包括但不限于疾病名稱、癥狀、發(fā)展趨勢、可能引發(fā)的并發(fā)癥等。乙方基于對甲方病情的了解，愿意在一定條件下與甲方簽訂本協(xié)議，以規(guī)范雙方在與甲方病情相關事務中的行為，避免潛在的法律糾紛。二、標的物或服務具體描述1.甲方病情狀況甲方所患疾病為[具體疾病名稱]，目前處于[疾病階段]，具有以下癥狀及特征：[詳細描述癥狀、體征、檢查結果等病情相關信息]。2.乙方提供的服務或涉及的事務乙方將在[具體服務事項或事務范圍，如醫(yī)療護理、生活照料、經濟援助等方面]為甲方提供相應的服務或參與相關事務。三、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權要求乙方按照本協(xié)議約定提供相應的服務或履行相關義務。對乙方提供的服務或處理事務的過程有知情權，有權了解進展情況。2.義務如實向乙方告知自身病情的詳細信息，包括但不限于過往病史、過敏史、治療情況等，不得隱瞞或虛報重要信息。積極配合乙方進行與病情相關的各項活動，如接受治療、檢查、護理等，按照乙方的合理要求行事。在協(xié)議履行期間，妥善保管自身財物及與病情相關的各類資料，不得故意損壞或丟失。（二）乙方權利義務1.權利有權根據(jù)甲方病情及本協(xié)議約定，要求甲方配合完成相關事項，如提供必要的文件、信息等。在甲方違反本協(xié)議約定時，有權采取相應措施維護自身合法權益，包括但不限于暫停服務、要求甲方承擔違約責任等。2.義務按照本協(xié)議約定及相關法律法規(guī)的要求，為甲方提供專業(yè)、合理、謹慎的服務或處理相關事務。對甲方的病情信息嚴格保密，不得泄露給任何無關第三方，除非法律法規(guī)另有規(guī)定。在服務或處理事務過程中，如發(fā)現(xiàn)甲方病情出現(xiàn)異常變化或可能影響協(xié)議履行的情況，應及時通知甲方并采取適當措施。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方故意隱瞞或虛報病情重要信息，導致乙方基于錯誤信息提供服務或處理事務，給乙方造成損失的，甲方應承擔全部賠償責任。賠償范圍包括但不限于乙方因此遭受的直接經濟損失、預期利益損失以及因處理糾紛產生的合理費用（如律師費、訴訟費等）。2.甲方未按照本協(xié)議約定積極配合乙方進行相關活動，經乙方合理催告后仍拒不改正，影響乙方正常履行服務或處理事務的，甲方應向乙方支付違約金[具體金額]元，并賠償乙方因此遭受的損失。3.甲方故意損壞或丟失與病情相關的重要資料，導致乙方無法正常開展工作或影響對甲方病情的判斷和處理的，甲方應承擔相應的賠償責任，賠償金額根據(jù)實際損失情況確定。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定提供服務或履行相關義務，存在服務質量不符合要求、延誤處理事務等情形，乙方應采取補救措施，盡快彌補不足。如給甲方造成損失的，乙方應承擔賠償責任，賠償范圍包括但不限于甲方因此遭受的直接經濟損失、精神損害撫慰金以及因主張權利產生的合理費用（如律師費、訴訟費等）。2.乙方違反保密義務，將甲方病情信息泄露給無關第三方，給甲方造成損失的，乙方應承擔全部賠償責任，賠償金額根據(jù)甲方實際損失及精神損害程度確定。同時，乙方應采取措施消除不良影響，如公開賠禮道歉等。3.乙方在服務或處理事務過程中存在重大過失或故意行為，導致甲方病情加重或產生其他嚴重后果的，乙方應承擔全部賠償責任，賠償范圍包括但不限于甲方的醫(yī)療費用增加、康復費用增加、精神損害撫慰金以及因主張權利產生的合理費用（如律師費、訴訟費等）。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至[具體終止日期]。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則自動延續(xù)[延續(xù)期限]。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補充協(xié)議為準。甲方（簽字/蓋章）：日期：年月日乙方（簽字/蓋章）：日期：