2型糖尿病性溶血性壞疽個(gè)案護(hù)理本次匯報(bào)關(guān)注糖尿病足溶血性壞疽患者的護(hù)理流程。我們將結(jié)合最新管理指南與真實(shí)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，分享有效的護(hù)理方案。作者：主題導(dǎo)入臨床挑戰(zhàn)糖尿病足溶血性壞疽是臨床上的重大挑戰(zhàn)。治療復(fù)雜且周期長(zhǎng)。生活質(zhì)量患者生活質(zhì)量嚴(yán)重受損。日?；顒?dòng)受限，心理負(fù)擔(dān)重。高風(fēng)險(xiǎn)致殘率和死亡率高。若不及時(shí)治療，可能需要截肢。糖尿病足及溶血性壞疽定義糖尿病足糖尿病足是糖尿病的常見并發(fā)癥之一。表現(xiàn)為足部慢性潰瘍和感染。溶血性壞疽溶血性壞疽是嚴(yán)重感染引起的組織大面積壞死。進(jìn)展快，危害大。常見致病菌溶血性鏈球菌和葡萄球菌是主要致病菌。它們分泌毒素破壞紅細(xì)胞。2型糖尿病基本情況90%+比例占中國(guó)糖尿病患者總數(shù)的比例1.4億病例數(shù)中國(guó)2型糖尿病患者約1.4億2主要機(jī)制胰島素抵抗和分泌缺陷是關(guān)鍵發(fā)病機(jī)制糖尿病足流行病學(xué)足潰瘍足壞疽截肢風(fēng)險(xiǎn)無(wú)足部癥狀糖尿病患者足潰瘍年發(fā)生率為2-4%。足壞疽發(fā)生率明顯高于普通人群。主要危險(xiǎn)因素血糖控制不良長(zhǎng)期高血糖是最主要危險(xiǎn)因素周圍神經(jīng)病變感覺(jué)減退導(dǎo)致創(chuàng)傷不易察覺(jué)動(dòng)脈閉塞血流減少影響組織營(yíng)養(yǎng)和修復(fù)足部外傷微小創(chuàng)傷可能引發(fā)嚴(yán)重感染典型病例介紹基本情況65歲男性，2型糖尿病病程15年。血糖控制不佳。癥狀表現(xiàn)足背發(fā)黑，局部水皰。伴有惡臭滲液。檢查結(jié)果入院時(shí)空腹血糖18mmol/L。糖化血紅蛋白10.2%。臨床表現(xiàn)與體征局部癥狀皮膚紅腫、發(fā)黑組織壞死明顯滲液伴惡臭全身癥狀發(fā)熱乏力食欲下降實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞升高C反應(yīng)蛋白升高血糖控制不良診斷要點(diǎn)應(yīng)急診斷溶血性壞疽需快速識(shí)別?；谂R床表現(xiàn)初步診斷。影像學(xué)檢查X線、MRI評(píng)估深部感染。明確骨髓炎存在與否。細(xì)菌培養(yǎng)取樣送檢確定病原菌。進(jìn)行藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)用藥。分級(jí)評(píng)估Wagner0級(jí)無(wú)潰瘍，但足部有變形風(fēng)險(xiǎn)Wagner1級(jí)表淺潰瘍，未累及皮下組織Wagner2級(jí)深度潰瘍，可達(dá)肌腱或骨Wagner3級(jí)深部潰瘍伴蜂窩織炎或骨髓炎Wagner4級(jí)局部壞疽（趾、足跟或前足）Wagner5級(jí)整個(gè)足部壞疽護(hù)理目標(biāo)阻止感染擴(kuò)散控制感染范圍，防止加重，保肢保命控制血糖維持穩(wěn)定血糖水平，促進(jìn)組織修復(fù)促進(jìn)創(chuàng)面愈合專業(yè)創(chuàng)面護(hù)理，縮短愈合時(shí)間提高生活質(zhì)量減輕痛苦，恢復(fù)日常功能急性期護(hù)理重點(diǎn)監(jiān)測(cè)生命體征密切觀察體溫、脈搏、血壓等變化。及時(shí)發(fā)現(xiàn)惡化征兆。術(shù)前準(zhǔn)備建立靜脈通路，術(shù)前評(píng)估。準(zhǔn)備手術(shù)所需物品和環(huán)境。足部護(hù)理保持足部干燥清潔。防止交叉感染和二次損傷?？垢腥局委熍浜铣跏冀?jīng)驗(yàn)性抗生素協(xié)助使用廣譜抗生素，覆蓋常見致病菌細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)精準(zhǔn)治療調(diào)整治療方案根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用藥，確保有效控制感染血糖管理措施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)每日監(jiān)測(cè)血糖變化趨勢(shì)胰島素調(diào)整根據(jù)血糖水平調(diào)整劑量飲食控制嚴(yán)格控制碳水化合物攝入記錄評(píng)估定期評(píng)估血糖控制效果創(chuàng)面處理規(guī)范進(jìn)行清創(chuàng)，徹底清除壞死組織。使用無(wú)菌敷料覆蓋創(chuàng)面，預(yù)防繼發(fā)感染。傷口敷料及護(hù)理抗菌敷料銀離子敷料具有良好抗菌效果?？沙掷m(xù)釋放抗菌成分。吸收性敷料藻酸鹽敷料吸收滲液能力強(qiáng)。維持創(chuàng)面濕潤(rùn)環(huán)境。定期評(píng)估每日評(píng)估創(chuàng)面狀態(tài)和滲液量。根據(jù)情況調(diào)整敷料類型。傷口負(fù)壓治療(VAC)作用機(jī)制促進(jìn)血液循環(huán)減少水腫清除滲液臨床優(yōu)勢(shì)加快肉芽組織生長(zhǎng)縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間減少換藥次數(shù)操作要點(diǎn)負(fù)壓值設(shè)置合理保持密封性定期更換裝置手術(shù)與截肢護(hù)理術(shù)前護(hù)理全面評(píng)估患者狀況心理準(zhǔn)備和支持麻醉評(píng)估配合術(shù)后觀察監(jiān)測(cè)生命體征觀察切口情況疼痛管理功能鍛煉殘肢塑形訓(xùn)練肌力訓(xùn)練指導(dǎo)步行輔助器使用降低截肢風(fēng)險(xiǎn)措施早期識(shí)別及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染和缺血征象。定期詳細(xì)足部檢查。徹底清創(chuàng)盡快處理壞死組織。避免感染蔓延。改善血運(yùn)血管介入治療提高足部供血。必要時(shí)進(jìn)行血管搭橋。多學(xué)科干預(yù)外科、內(nèi)分泌科協(xié)作。制定個(gè)體化治療方案。多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)內(nèi)分泌科負(fù)責(zé)血糖管理和代謝穩(wěn)定感染科制定抗感染方案血管外科評(píng)估血運(yùn)重建可能專科護(hù)理創(chuàng)面管理和日常護(hù)理康復(fù)科功能重建和訓(xùn)練營(yíng)養(yǎng)支持給予高蛋白、低糖、維生素豐富飲食。關(guān)注低蛋白血癥和微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏。壓力性損傷預(yù)防體位管理每2小時(shí)更換體位。減輕局部壓力。減壓設(shè)備使用氣墊床和足跟保護(hù)墊。預(yù)防褥瘡形成。皮膚觀察定期檢查受壓部位。及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚變化。皮膚清潔保持皮膚清潔干燥。使用溫和清潔劑?？祻?fù)功能鍛煉早期床上活動(dòng)術(shù)后24小時(shí)內(nèi)開始簡(jiǎn)單活動(dòng)。防止并發(fā)癥發(fā)生。殘肢訓(xùn)練截肢患者進(jìn)行殘肢塑形。為安裝假肢做準(zhǔn)備。平衡訓(xùn)練逐步恢復(fù)站立和行走能力。提高日常生活自理能力?；颊呓】到逃潜O(jiān)測(cè)正確使用血糖儀記錄血糖變化識(shí)別異常情況足部護(hù)理每日足部檢查溫水清洗，輕柔擦干穿合適的鞋襪危險(xiǎn)信號(hào)足部紅腫、水皰皮膚顏色變化異常疼痛或無(wú)痛心理護(hù)理心理評(píng)估評(píng)估患者焦慮抑郁程度。使用標(biāo)準(zhǔn)量表評(píng)估心理狀態(tài)。溝通技巧傾聽患者感受和擔(dān)憂。給予理解和支持。家庭支持鼓勵(lì)家人參與護(hù)理過(guò)程。增強(qiáng)患者康復(fù)信心。目標(biāo)設(shè)定制定短期可實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。逐步增強(qiáng)自信心。出院指導(dǎo)藥物使用規(guī)范胰島素注射方法。正確保存藥物。足部監(jiān)測(cè)教育患者每日足部自檢。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。隨訪安排制定詳細(xì)隨訪計(jì)劃。定期接受多學(xué)科評(píng)估。預(yù)后評(píng)估與并發(fā)癥預(yù)防創(chuàng)面愈合評(píng)估定期評(píng)估創(chuàng)面愈合情況和進(jìn)展再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)估足部再次潰瘍和感染風(fēng)險(xiǎn)心血管評(píng)估監(jiān)測(cè)心腦血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)生活方式調(diào)整指導(dǎo)患者長(zhǎng)期健康生活習(xí)慣經(jīng)典案例復(fù)盤入院情況65歲男性患者，右足嚴(yán)重溶血性壞疽?？崭寡?8mmol/L。治療過(guò)程積極抗感染、清創(chuàng)、降糖治療。應(yīng)用負(fù)壓治療促進(jìn)創(chuàng)面愈合。多學(xué)科協(xié)作內(nèi)分泌、感染、血管外科、康復(fù)科共同參與。定期MDT討論。治療結(jié)果創(chuàng)面穩(wěn)定愈合，成功保肢。血糖控制達(dá)標(biāo)，出院后自理能力良好。護(hù)理難點(diǎn)與思考多重耐藥菌感染多重耐藥菌增加治療難度。需嘗試聯(lián)合用藥和新型抗生素。反復(fù)壞死加重部分患者壞死持續(xù)加重。需探索新型創(chuàng)面處理技術(shù)。長(zhǎng)