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文檔簡介
急診危重病情判斷及急診工作方法第1頁,共47頁。(優(yōu)選)急診危重病情判斷及急診工作方法第2頁,共47頁。
對于大多數(shù)危重病,經(jīng)初始觀察就可確定,如昏迷、休克,對此類病人的結局,家屬一般較能理解。另一類病人,來診時貌似“輕癥”,如病人自己步行來診,最后死亡,對此家屬常不能理解,幾乎全部要發(fā)生醫(yī)療糾紛。用一句通俗的話來說,就是“走得來的,趟著到太平間的”,稱為“潛在的危重病”,對此,急診醫(yī)師應加深認識。第3頁,共47頁。急診病人常以主要癥狀來診,診斷不明。因此,急診醫(yī)師診治病人的途徑是從癥狀的診斷與鑒別診斷開始,在與病人接觸的全過程中,對病人臨床表現(xiàn)的判斷與認識是急診臨床實踐的特征與基石,以指導選擇診斷檢查項目與治療措施。第4頁,共47頁。
急診臨床工作中的四條界限
一、瀕死指征
二、危重的指征
三、器質(zhì)性與功能性
四、傳染與非傳染
第5頁,共47頁。
一、瀕死指征
這是急診最危重的病人,來診后應立即給氧,開放靜脈的搶救措施,應反應迅速。判斷瀕死的指征,是血壓測不到或只在某處聽到一下,如60/0;脈搏消失或極微弱;呼吸慢而不規(guī)則、雙吸氣、長吸氣及淹氣樣呼吸;及瞳孔散大、居中及對光反應消失。反之如生命指征均正常,一般不會突然死亡,如突發(fā)性死亡,亦屬猝死,是無法預測的。
第6頁,共47頁。
二、危重的指征第7頁,共47頁。
三、器質(zhì)性與功能性
如頭痛,病程長,多年頭痛性質(zhì)、強度、頻率不變,一般是功能性頭痛;如短時間開始頭痛,程度劇烈,可能是器質(zhì)性頭痛,特別是咳嗽、噴嚏加重。
第8頁,共47頁。
四、傳染與非傳染
通過非典性型肺炎,禽流感的實例,應得到深刻的教訓是,把傳染病放在我們基本診斷思路中,有時應把它列為首先排除的疾病。
腸道傳染病第9頁,共47頁。
危重指征
【意識障礙及精神癥狀】
意識障礙范圍很廣,包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障礙。嚴重的意識障礙一般均能意識到病情危重,而對輕度意識障礙及精神癥狀,常認識不足。但一旦發(fā)生意識障礙,則意味著病情嚴重。如老年人發(fā)生輕度意識障礙,如嗜睡應想到嚴重感染。如出現(xiàn)癥狀性精神癥狀,亦應想到病情嚴重此類病人有腦血管病、肝昏迷、尿毒癥、敗血病、垂體危象、結核病、酒精戒斷、胰性腦病等。我們遇到一例發(fā)熱老人,短暫精神異常,結果是敗血病。所以凡軀體性疾病,引起意識或精神異常,即使癥狀輕微,亦是病情嚴重的表現(xiàn);不應輕易轉(zhuǎn)到精神病院。
第10頁,共47頁。
危重指征
【呼吸異?!?/p>
呼吸異常包括呼吸困難、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸節(jié)律異常。在四大生命指征中,呼吸常不被重視,其原因可能是量化概念不如血壓、心率明顯。在我急診科病房及EICU,有多例病人以呼吸窘迫為臨終表現(xiàn)“呼吸急促者要死,血氧飽和度持續(xù)不上升的要死”的警語,以提示對呼吸的重視。第11頁,共47頁。一、呼吸異常是最敏感的生命指征
這是由于肺毛細血管內(nèi)皮細胞占居全身最大數(shù)量,在炎癥反應過程中,與炎癥介質(zhì)及細胞因子的反應最強。
呼吸異常除從解剖及神經(jīng)調(diào)節(jié)的角度來理解以外,更應從炎癥反應的角度來理解,如急性肺損傷、ARDS、呼吸衰竭及急性肺水腫等,這些病理生理改變存在于各科的危重病人中。
第12頁,共47頁。
二最危急的呼吸困難是喉頭梗阻
①表現(xiàn):吸氣性呼吸困難,三凹征,失音;②病因:
喉炎、喉頭水腫(過敏)、聲帶息肉、誤吸;③處理:氣管插管、環(huán)夾膜穿刺。第13頁,共47頁。
三端坐呼吸的診斷與處理
常見于急性左心衰竭、哮喘、氣胸;最常見是心肺疾病約占90%;在診斷心衰和呼衰時應先排除肺壓縮如氣胸、胸腔積液等,因為處理原則不同,而張力性氣胸可在短時間內(nèi)死亡,氣胸是突發(fā)性、張力性氣胸呈進行性加重,應每隔15-30分鐘監(jiān)護病人,數(shù)呼吸次數(shù),氣胸的主要體征是患側呼吸音減低,如呼吸音減低伴叩診過清音或鼓音,即可診斷,而張力性氣胸是濁鼓音.(2)有時不宜送放射科及B超室作特殊檢查,應立即做胸腔穿刺排氣,因為在搬運或檢查時發(fā)生呼吸心跳驟停的事例。第14頁,共47頁。
四易并發(fā)急性肺損傷及ARDS的幾種疾病
(一)肺炎
肺炎合并呼吸困難表明病情危重。倘尿病病人如合并肺炎或肺部感染,因有毛細血管病變,易發(fā)生低氧血癥;老年性肺炎如呼吸急促在25-30次/分,亦表明病情危重;第15頁,共47頁。
重癥肺炎標準①意識障礙;②呼吸頻率>30次/分;③PaCO2>60mmHg、PaO2/FiO2<300;④血壓<90/60mmHg;⑤胸片顯示雙側或多葉受累;或入院24小時內(nèi)病變擴大≥50%;⑥少尿,尿量<20ml/h或80ml/4h,或急性腎功衰竭需要透析應強調(diào)的是在急診最先的感覺是呼吸次數(shù),然后才能去作其他各項檢查,所以檢測呼吸頻率是判斷病情的先導。第16頁,共47頁。
(二)急性嚴重胰腺炎
急性胰腺炎判斷病情輕重是很重要的,因嚴重型或壞死型胰腺炎死亡率高,而肺臟為最易受損傷的器官。據(jù)文獻報告,70%急性胰腺炎(AP)病人合并不同程度呼吸功能不全,第17頁,共47頁。
(三)嚴重腹腔感染
(四)原因不明的呼吸困難應想到心包疾病
第18頁,共47頁。其他常見呼吸困難
1肝硬化合并呼吸困難應考慮肝肺綜合癥。
2尿毒癥合并呼吸困難應考慮急性左心衰竭、肺水腫、尿毒癥肺。
3嚴重貧血合并呼吸困難應考慮急性左心衰竭。
第19頁,共47頁。其他常見呼吸困難深大呼吸:應考慮酸中毒,常見有糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、休克等。大量胸腔積液與嚴重氣胸應注意搬動的危險性。6呼吸肌麻痹所致的呼吸困難,可無呼吸急促,而是主訴憋氣
??梢娪诟窳帧屠C合癥、周期性麻痹,特別應注意在有機磷中毒搶救過程;一旦訴述憋氣應立即給簡易呼吸器通氣。
第20頁,共47頁。
【休克】
危重指征
休克是常見危重急癥,急診科醫(yī)師應隨時注意識別。目前認為休克是組織細胞對氧需求及氧利用障礙,表現(xiàn)為組織缺氧,如四肢厥冷,冷汗,指壓痕,呼吸急促,心率加快,少尿,血壓下降,脈壓差縮小,早期血壓可正常,甚至升高。發(fā)現(xiàn)愈早,預后愈好。對休克應強調(diào)病因診斷和治療,絕不應局限于提高血壓,如宮外孕所致的失血性休克,不去積極尋找病因,只盲目用縮血管藥升血壓,會導致可悲的結局。
第21頁,共47頁。休克的病因診斷線索喉頭水腫,哮鳴音,提示過敏性休克腹痛、腹脹提示低血容量性休克右心衰竭提示右室梗塞,肺栓塞,心包填塞色素沉著提示腎上腺功能不全毛發(fā)稀疏,產(chǎn)后大出血,垂體切除后提示垂體功能不全四肢癱瘓?zhí)崾旧窠?jīng)源性休克第22頁,共47頁。
【抽搐】危重指征
抽搐亦是一個危重急癥,抽搐如不能控制,病人幾乎均死亡。抽搐的病因很多,應積極尋找病因,對癥治療,而不宜瞞目用鎮(zhèn)靜藥,如低血糖。常見的病因有腦血管病、肺心病、癲癇、顱內(nèi)感染
、
尿毒癥、中暑、肝性腦病、低血糖、高滲昏迷、顱內(nèi)壓高、藥物(氯丙嗪、三環(huán)類抗抑郁藥),中暑等。在炎熱的夏季,如有高熱、昏迷、抽搐病人,多考慮中暑為好,特別有超高熱的病人。
第23頁,共47頁?!灸X干征兆】危重指征
作為神經(jīng)科專業(yè)醫(yī)師,對此類癥狀可能是很快能意識到其嚴重性,但作為急診科醫(yī)師、或低年資醫(yī)師往往易忽視。眩暈是常見急癥,老年病人多數(shù)是椎基底動脈供血不足,而預后絕大多數(shù)是好的;但少數(shù)可能是椎基底動脈閉塞,即腦干或小腦梗塞,要致命的,可引起呼吸驟停。所以對眩暈病人,除注意交叉性偏癱、四肢癱、眼征(眼震、復視、外展神經(jīng)麻痹)。此外,還應注意球麻痹癥狀,如咳痰不暢、
飲水嗆咳等。
第24頁,共47頁。【煩躁不安與呻吟不息】
危重指征
煩躁不安應理解為一種精神狀態(tài)改變,呻吟不息是病痛超過其耐受能力,是病情篤重的表現(xiàn),一定要認真對待,詳細檢查,一般應請上級醫(yī)師復查,如此類病人突然變?yōu)榘察o無聲,是臨終表現(xiàn),可能是極度衰弱,無力呻吟。對煩躁不安病人必須上級醫(yī)師親自查看,應檢查有無尿潴留、缺氧、心衰、休克等,不要冒然使用安定,經(jīng)詳細檢查后,確無明顯原因,可使用安定鎮(zhèn)靜,否則連輸液都無法進行,但需嚴密觀察病情。但有時用鎮(zhèn)靜劑后引起病人死亡。急診科醫(yī)師有相當難度,躁動病人慮見不鮮,診斷不明,所以急診科醫(yī)師一定要熟練掌握鎮(zhèn)靜劑使用。第25頁,共47頁。【血液病危象】危重指征
①HB
<30g/L,易引起急性左心衰竭;②WBC<1.0×109/L,易發(fā)生敗血癥;WBC
>100.0×109/L,如見于急性白血病,易發(fā)生顱內(nèi)出血;③PLT<10.0×109/L,易發(fā)生嚴重出血,特別是伴有黏膜出血,如鼻出血,口腔、眼結膜出血,病情更為嚴重,易發(fā)生腦出血;④皮膚出血傾向,應熟悉出血點(<2mm),紫癜(2-5mm),瘀斑(>5mm)的基本概念,因為前兩者表示血管與血小板疾患,而后者是凝血機制障礙,后者可分為先天性與后天性,先天性凝血機制障礙多為血友病,而后天性多為肝病或DIC,如發(fā)熱伴瘀斑多為DIC,病情危重,應考慮敗血癥,特別應警惕流行性腦脊髓膜炎或金葡萄敗血癥,但前者發(fā)病急驟,發(fā)熱后立即出現(xiàn),而后者往往發(fā)熱后幾天出現(xiàn),不應誤診為藥物過敏或血小板減少癥。
第26頁,共47頁?!靖姑洝课V刂刚?/p>
腹脹是一個不令人注意的癥狀,通俗地說有“氣脹”和“水脹”。前者是胃腸功能衰竭,,為腸麻痹,叩診呈鼓音,或稱假性腸梗阻,是多臟器功能衰竭的一部分,有嚴重的基礎病,或伴有呼吸或循環(huán)功能衰竭,如伴隨腹脹,則應考慮胃腸功能衰竭,是比呼吸循環(huán)衰竭更難處理的危重癥,應及早識別和處理;后者是腹腔積液,有移動性濁音,常見于壞死性胰腺炎,
宮外孕,腹膜炎(原發(fā)性,繼發(fā)性,多漿膜炎)等。壞死性胰腺炎可兩者并存。腹脹可以是急診第一主訴,亦可在搶救過程中發(fā)生,應注意觀察。
第27頁,共47頁。【序貫性臟器功能衰竭】危重指征
臨床上常見高齡(>80歲)病人,初來診時病情并不嚴重,但逐步進展,最后死亡。如初診時可能僅是肺部感染,但隨之心力衰竭、呼吸衰竭或腎功衰竭,接踵而來,其原因是老年病人有多器官功能障礙,一旦有誘發(fā)因素,則全面崩潰。急診科醫(yī)師一定要熟悉老年病人的特點,特別是大量晚期病人滯留于急診科,對這些病人作出預后判斷尤為重要。高齡病人發(fā)生肺部感染常合并心力衰竭,應加注意,如突然出現(xiàn)滿肺干濕性羅音、咳白色泡沫痰,應想到合并心力衰竭。
第28頁,共47頁。急診病人處于急發(fā)、進展階段
發(fā)病時間短、主要疾病征象尚未完全表露,病情處于初發(fā)階段。發(fā)病時間愈短、病情進展的可能性愈大,所以愈要嚴密觀察。如腦梗死病人,出現(xiàn)說話不利后立即來急診,2小時后肢體出現(xiàn)偏癱,意識障礙,再15小時后呼之不應、雙側瞳孔不等大。腦血管病類似情況枚不勝數(shù)許多急腹癥,均有演變過程,急性胰腺炎發(fā)病6小時后,才有尿淀粉酶升高,胃穿孔6~7小時后,才出現(xiàn)隔下游離氣體,所以病情的進展性是急診病人的特點。第29頁,共47頁。疾病表現(xiàn)的多樣性或臨床表現(xiàn)不典型
任何一種疾病都存在許多不典型表現(xiàn)教課書所描寫的典型表現(xiàn)只是其中一部分;如急性心肌梗死首發(fā)癥狀可以是牙痛或頭痛;左心衰竭可以吐白色泡沫痰、干咳、肺部羅音甚至哮鳴音表現(xiàn)。措施:熟悉不典型臨床表現(xiàn),熟透疾病本質(zhì),多檢索誤診和不典型報告,可把不典型的表現(xiàn)變?yōu)榈湫捅憩F(xiàn)。
第30頁,共47頁。病人與家屬的心理狀態(tài)變化
發(fā)生急癥后,病人及家屬往往焦慮不安,失去平靜的心態(tài),他們求治、求愈心切急診科醫(yī)務人員應充分理解病人與家屬的心情,在積極搶救的同時,應及時交代與解釋病情。第31頁,共47頁。急診醫(yī)師應把掌握生命指征放在首位
對急癥病人首先是掌握生命指征,因為突發(fā)的急癥病情是不穩(wěn)定的,可能是致命性的,確定診斷固然重要,但往往在未確診前,生命指征已有變化,所以應先救命后治病,一邊穩(wěn)定生命指征,一邊確定診斷。如失血性疾病,從發(fā)病到死亡,有一個失血過程,必然有生命體征的變化,血壓下降、心率增快,如嚴密觀察,必能及早發(fā)現(xiàn)。國外有的急診專家認為,對急診病人的最初三件事是判斷病情、脫衣服及檢查生命體征。第32頁,共47頁。掌握生命體征始終放在首位先救命,后辨病第33頁,共47頁。
病史和體征是診斷的主要基石
收集病史和體征時,存在醫(yī)師與病人兩方面的問題,醫(yī)師方面是病人多、任務重,沒有時間精雕細刻,開始可能只有一個大體概念;病人方面是起病急,情緒緊張,不能詳盡、仔細地敘述病史,對意識不清的病人,每個家屬敘述亦不盡相同,所以必須反復詢問、反復查看,特別對診斷不清的病人。第34頁,共47頁。應用自重到輕的診斷思路
在分析急診病人病情時,應以按照自重到輕的思路,亦就是先排除致命性疾病。如腹痛,先排除宮外孕及其他血管、臟器破裂的疾病,壞死性胰腺炎,胃穿孔,化膿性膽管炎等;如胸痛,應先考慮心肌梗死、主動脈夾層、肺梗塞及食道裂孔疝等。以免把致命疾病漏診。
第35頁,共47頁。腹痛:血管/內(nèi)臟破裂(宮外孕,肝/脾破裂,胃穿孔,主動脈夾層等),壞死性胰腺炎,化膿性膽管炎,腸系膜動脈栓塞;AMI首先把最致命疾病放在首位,不要按概率排序第36頁,共47頁。胸痛:AMI,氣胸,主動脈夾層,心包填塞,食道穿孔頭痛:顱內(nèi)感染,腦血管病,CO中毒,青光眼呼吸困難:上呼吸道梗阻,張力性氣胸,急性左心衰,重癥哮喘第37頁,共47頁。應用正反診斷思路
臨床工作中,通常運用從資料(病史、體征及輔助檢查)到疾病,然后再從疾病回到資料,就是說假如是某種疾病,現(xiàn)有資料是否能完全解釋,哪些資料可解釋,哪些資料不能解釋,對不能解釋的問題需要繼續(xù)檢查,這樣達到正確診斷。在診斷中應有正反兩方面證據(jù),千萬不能臆測性否定。第38頁,共47頁。實事求是與全面詳盡的診斷
首次診斷既要事實求是,又要詳盡全面。能確診的疾病盡量寫出診斷,但診斷不清問題可寫待查,以示后人繼續(xù)確定診斷。老年病人應對各器官功能作出盡量詳細診斷,因為后人可能人云亦云,參照前人處理。不能明確診斷的不要勉強給以診斷,如腹痛,在急診科約有30%腹痛病人不能明確診斷,國外專家稱為
“鑒別不清腹痛”或稱“原因不明腹痛”。第39頁,共47頁。善于和相關科室聯(lián)系
一般病人,可以送申請單,看報告單即可;但危重疑難病人不能如此,必須親自和相關科室討論。對所有的輔助檢查一定要結合病人病情考慮,不要只看報告單,不要認為報告單100%正確,事實上不少失誤是因此而導致的。對其他臨床科室應相互尊重。
第40頁,共47頁。加強心理素質(zhì)的培養(yǎng)
急診醫(yī)師除有高超的技術和良好的服務態(tài)度外,應有良好的心理素質(zhì),因為急診科每天24小時值班,要接觸社會各階層人員,其文化、思想、道德、宗教水平不一,應有阿慶嫂的應變能力,這種素質(zhì)應在實際工作中培養(yǎng),尤其是低年醫(yī)師,目前心理學受到各方面重視的今天,同樣要應用到我們工作中來。
第41頁,共47頁。
交代與解釋病情及病人教育
一定要重視交代病情與解釋病情工作,亦就是尊重病人的自主權與知情權,我國逐步走向法制化社會,群眾的法制觀念不斷增強,我們要與社會同步,要把它作為自己的責任,要耐心,不要怕麻煩,不能有
“這么難糾纏”的念頭,只有這樣才能得到病人與家屬的信任。同時我們一定要客觀的、如實的介紹有關檢查與治療,說明其風險與利益,供病人和家屬選擇。把病人教育工作當作自己責任,必能改善醫(yī)患關系。在診治過程中隨時洞察病人及家屬對診治的反應,聽取他們的要求和意見,不要等問題發(fā)生、矛盾激化后,再去解決。
第42頁,共47頁。
急診病歷記錄(法律依據(jù))
分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包
溫馨提示
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