肝臟知識(shí)科普北京京科肝泰醫(yī)院科普系列第一頁，共32頁。性膽囊炎、潰瘍病穿孔、膈下膿腫；（5）肝外傷后繼發(fā)感染；（6）隱匿性肝膿腫（Cryptogenicliverabscess），系原因不明。2、致病細(xì)菌主要是大腸桿菌與金黃色葡萄球菌。由此上述可知，細(xì)菌性肝膿腫，指化膿性細(xì)菌引起的肝內(nèi)感染，亦稱化膿性肝膿腫。3、BHA發(fā)生部位及數(shù)目（1）累及右肝葉占77.8%，侵及左肝為11.5%。全肝占10.7%；第二頁，共32頁。（2）可是多發(fā)，也可是單發(fā)單個(gè)膿腫可很大，數(shù)個(gè)膿腫可融為一個(gè)大膿腫；小的多發(fā)膿腫（數(shù)毫米）可彌漫全肝。血源性、膽源性常是多發(fā)。隱源性、外傷繼發(fā)多為單發(fā)性。4、臨床表現(xiàn)（1）發(fā)病多較急、或繼發(fā)于某種感染性疾病。（2）寒戰(zhàn)、高熱為最早、最常見的癥狀——系肝血運(yùn)豐富，肝膿腫形成發(fā)展過程中，大量毒素進(jìn)入血循環(huán)。第三頁，共32頁。呈寒熱往來，弛張型，可高達(dá)41℃,反復(fù)發(fā)作。伴大量出汗及脈率增快。（3）肝區(qū)疼痛①持續(xù)性鈍痛或脹痛；②可伴右胸痛，右肩牽涉痛；③伴刺激性咳嗽和呼吸困難（炎癥刺激膈、胸膜和肺）。（4）惡心、嘔吐、食欲不振、乏力：系膿毒性反應(yīng)和全身消耗。第四頁，共32頁。（5）右下胸、肝區(qū)叩擊痛，肝腫大與觸痛

①右上腹或右下胸飽滿，局限性隆起；

②局部皮膚凹陷性水腫，肋間壓痛；

③右上腹肌緊張、明顯觸痛；

④肝腫大，明顯觸痛。（6）貧血、黃疸、全身浮腫（7）化驗(yàn)檢查

WBC+DC升高或核左移。第五頁，共32頁。（8）X線檢查

①右胸反應(yīng)性胸膜炎或積液；

②膈肌升高，運(yùn)動(dòng)受限；

③肝陰影增大或有局限性隆起；

④胃小彎受壓或被推移。（9）B超明確部位及大小并指導(dǎo)穿刺，B超可查出直徑2cm的肝膿。第六頁，共32頁。

5、診斷（1）根據(jù)肝膿腫“三聯(lián)征”——寒戰(zhàn)、高熱，肝區(qū)疼痛及肝腫大，便可確定診斷。（2）結(jié)合輔助檢查更有助于診斷。（3）必要時(shí)可在B超引導(dǎo)下行穿刺，抽得膿而證實(shí)。

（4）注意與阿米巴肝膿、右膈下膿腫及炎癥型肝癌相鑒別。

第七頁，共32頁。阿米性肝膿腫診斷要點(diǎn)：①有阿米巴痢疾史；②起病緩，病程長；③高熱少，不規(guī)則發(fā)熱，全身中毒癥狀較輕，混合感染癥狀重；④血清阿米巴抗體（+），細(xì)菌培養(yǎng)（-）；⑤大便可找到阿米巴滋養(yǎng)體；⑥膿液棕褐色，無臭味，可找到滋養(yǎng)體；⑦膿腫多為單發(fā)、大、常見于肝右葉；第八頁，共32頁。⑧抗阿米巴治療有效（甲硝唑、氯喹）；⑨治療常用非手術(shù)——藥物、反復(fù)穿刺及支持治療，上法效不佳、細(xì)菌感染、巨大膿腫或有并發(fā)癥用外科手術(shù)。6、并發(fā)癥（1）穿破膈肌形成膿胸,支氣管胸膜瘺；（2）穿入心包、心包積膿；（3）穿向膈下間隙，形成膈下膿腫、腹膜炎；（4）穿破膽道，急性膽管炎；（5）穿破胃、腸、發(fā)生內(nèi)、外瘺；第九頁，共32頁。（6）穿破門V、下腔V，內(nèi)出血或上消化道大出血（從膽道排出）；（7）全身性感染與敗血癥。7、治療（1）多發(fā)性小膿腫：

①全身抗感染；

②全身支持，糾正貧血與低蛋白血癥；

③輸液、補(bǔ)充水、電解質(zhì)；

④改善肝功能，增強(qiáng)機(jī)體抗力。（2）單個(gè)大膿腫（或多發(fā)融合為一）第十頁，共32頁。①全身抗感染；

②膿腫切開引流，或B超引導(dǎo)下穿刺置管引流；

③切開引流，途徑：a、經(jīng)腹腔切開引流；b、經(jīng)腹膜外切開引流。（3）血源性肝膿腫積極治療原發(fā)病灶，抗感染，全身支持。（4）慢性局限性厚壁膿腫行肝葉或肝段切除。第十一頁，共32頁。肝癌(Hepaticcarcinoma)肝癌有原發(fā)性和繼發(fā)性(轉(zhuǎn)移性)兩種,繼發(fā)較原發(fā)多見,約為2~4:1。原發(fā)性肝癌(一)PHC，是我國常見惡性腫瘤之一。

1、東南沿海地區(qū)多見；

2、高發(fā)年齡40~49歲，男多于女；

3、年死亡率10/10萬，僅次于胃Ca、占第二位；第十二頁，共32頁。4、高危人群，有慢性肝炎、肝硬變病史，35歲以上的男性病人。（二）發(fā)病與肝硬變、病毒性肝炎、黃曲霉素及化學(xué)致癌物（亞硝胺），水土等有關(guān)。（三）病理類型1、大體形態(tài)（1）結(jié)節(jié)型：最常見，多伴有肝硬變；（2）巨塊型：單發(fā)大塊狀或由許多結(jié)節(jié)融合成，較少伴有肝硬變或硬變程度輕；

第十三頁，共32頁。（3）彌漫型：少見，全肝滿布灰白色結(jié)節(jié)，肉眼難與肝硬化區(qū)別。2、組織學(xué)（1）肝細(xì)胞型：占91.5%；（2）膽管細(xì)胞型：占5.5%；（3）混合型：占3%。3、細(xì)胞分化度

Ⅰ級(jí)高分化

Ⅱ級(jí)中分化

Ⅲ級(jí)中分化

Ⅳ級(jí)低分化第十四頁，共32頁。（四）轉(zhuǎn)移

1、肝內(nèi)擴(kuò)散

①PHC極易侵犯門靜脈分支，癌栓經(jīng)門V系在肝內(nèi)擴(kuò)散，也可栓塞膽管；

②癌栓阻塞門V主干可引起門V高壓。

2、肝外擴(kuò)散血行轉(zhuǎn)移至肺，骨與腦。

3、淋巴轉(zhuǎn)移

①至肝門淋巴結(jié)最多；

第十五頁，共32頁。②胰周淋巴結(jié)；

③腹膜后，主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)；

④鎖骨上淋巴結(jié)。

4、直接蔓延向膈及鄰近臟器擴(kuò)散。

5、腹腔種植（五）臨床表現(xiàn)

1、早期缺乏典型癥狀，不易診斷。。第十六頁，共32頁。

臨床診斷確定，如不治療，常于半年內(nèi)死亡（一般為3~9月）。無癥狀和體征的肝癌，用AFP和B超發(fā)現(xiàn)，稱亞臨床期肝癌或小肝癌。小肝Ca，指癌結(jié)節(jié)直徑為3~5cm或是≤3~5cm。2、臨床期肝癌（有癥狀和體征）①肝區(qū)疼痛ａ、為半數(shù)病人的首發(fā)癥狀；

第十七頁，共32頁。ｂ、持續(xù)性隱痛、脹痛或刺痛，夜間或勞累后加重（腫瘤長大，肝包膜張力增加）。ｃ、疼痛進(jìn)行性加重；ｄ、疼痛部位與癌腫部位有關(guān)：癌位于右葉頂部，痛牽涉至右肩或腰背部；位于右葉，右季肋部或右上腹痛，位于左肝，劍下或上腹偏左痛。ｅ、突發(fā)劇烈上腹痛，伴腹膜炎征和休克：則是癌結(jié)節(jié)壞死，破裂及出血。第十八頁，共32頁。②全身癥狀乏力，消瘦、發(fā)熱（37~39℃或更高，弛張型），這與癌組織壞死，毒素吸收或膽道炎癥有關(guān)。發(fā)熱，用抗生素?zé)o效，消炎痛可退熱。③消化道癥狀食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉（可能與門靜脈癌栓有關(guān)）。④晚期貧血、黃疸、皮下出血、消化道出血、腹水、下肢浮腫，惡病質(zhì)。第十九頁，共32頁。⑤合并肝硬變：有肝硬化及門V高壓一系列癥狀。

⑥少數(shù)病人：可有低血糖、紅細(xì)胞增多、高膽固醇血癥、高血鈣、類白血病反應(yīng)及高纖維蛋白血癥。

⑦肺、骨、腦轉(zhuǎn)移癥狀咳嗽、胸痛、呼吸困難，腰背痛、腿痛，頭痛與嘔吐。

⑧體征

第二十頁，共32頁。

ａ、肝腫大：進(jìn)行性、堅(jiān)硬邊緣不規(guī)則；表面凹凸不平、結(jié)節(jié)狀或巨塊，有壓痛，可隨呼吸上下移動(dòng)；ｂ、右下胸、右上腹飽滿或局部隆起；ｃ、右下胸、右上腹叩痛；ｄ、肝濁音界上升；ｅ、黃疸見于晚期：因癌侵犯肝內(nèi)主要膽管；肝實(shí)質(zhì)廣泛受破壞；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫肝外膽管。第二十一頁，共32頁。

ｆ、腹水淡黃色或血性。因門V受壓、栓塞、肝硬變、肝V內(nèi)癌栓，腹膜種植（浸潤）；ｇ、肝硬變的體征肝掌、蜘蛛痣、脾腫大、腹壁靜脈怒張，食管胃底V曲張。ｈ、肝外轉(zhuǎn)移的體征。（六）并發(fā)癥

1、肝昏迷

2、上消化道出血第二十二頁，共32頁。3、癌腫破裂出血

4、繼發(fā)感染（七）診斷

1、早期：不易診斷

2、亞臨床期肝癌用甲胎蛋白和B超檢測。

3、診斷手段

①定性診斷ａ、AFP測定第二十三頁，共32頁。

放射免疫法（電泳）持續(xù)陽性或定量≥400ug/L，并能排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎腫瘤，應(yīng)考慮為肝細(xì)胞癌。但是AFP檢測，有10~20%的肝癌病人為假陰性。ｂ、血清酶學(xué)檢查Y-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶同工酶均可升高，但陽性率低，假陽性多。

第二十四頁，共32頁。

C、肝功能檢查雖對(duì)診斷幫助不大，可了解肝損傷程度，肝功能不正常，考慮為肝癌晚期或合并肝硬變。

②定位診斷

A、B超：能發(fā)現(xiàn)≤2cm的癌，診斷符合率84%。

B、CT：可檢出1~2cm的病變，診斷符合率可達(dá)90%。

C、放射性核素肝掃描。

第二十五頁，共32頁。D、選擇性腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影：對(duì)血管豐富的腫瘤，能分辨1cm的小肝癌。

E、磁共振成像（MRI）。

F、X線檢查：肝擴(kuò)大，肝右葉的癌可使膈肌升高、局限性隆起，活動(dòng)受限。

G、B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺，可確診。

H、腹腔鏡檢查。

I、剖腹探查：用于經(jīng)各種檢查未確診，但又懷疑、AFP值高的病人。第二十六頁，共32頁。

原發(fā)性肝癌的早期診斷：（1）AFP>400ug/L，B超提示肝內(nèi)占位病變，可確診。（2）AFP<400ug/L，B超提示肝內(nèi)占位病變，AFP異質(zhì)體陽性，可確診。（3）AFP<400ug/L，AFP異質(zhì)體陽性，影像檢查陰性，密切觀察，一經(jīng)定位診斷陽性，應(yīng)盡早手術(shù)。第二十七頁，共32頁。

（4）AFP（-），定位檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位病變，應(yīng)與良性腫瘤相鑒別；測AFP以外腫瘤標(biāo)志物，若為陽性，提示肝癌可能；行碘油肝動(dòng)脈造影、B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。（5）術(shù)中B超對(duì)肝內(nèi)型小肝癌有較滿意定位效果。（6）對(duì)HBV或HCV陽性，有肝硬變或慢性肝炎史，年齡35歲以上男性，系高危人群，應(yīng)詳查。第二十八頁，共32頁。

（7）進(jìn)行定期AFP、異質(zhì)體檢測和B超，可早期發(fā)現(xiàn)小肝癌。（八）治療

1、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，是提高療效的關(guān)鍵。

2、對(duì)PHC的治療，目前仍是以手術(shù)為主，輔以放、化療及免疫及中藥的綜合治療。

3、外科治療早期手術(shù)切除仍是最有效的治療方法。

①手術(shù)切除：第二十九頁，共32頁。

用于癌腫局限、未超過半肝、無嚴(yán)重肝硬變；肝功能代償好，無心、肺、腎嚴(yán)重功能損害；癌未侵及第一、二肝門及下腔靜脈；轉(zhuǎn)氨酶、凝血酶原時(shí)間基本正常。禁忌：明顯腹水、黃疸、下肢浮腫、全身衰竭及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。方式：局部切除