附件一：患者一般情況調(diào)查表編號(hào)日期請(qǐng)根據(jù)您的個(gè)人情況，在最適合您情況的內(nèi)容前面打勾，或在橫線上填寫相應(yīng)內(nèi)容。您提供的信息，我們將絕對(duì)保密。姓名性別：①男②女年齡：歲民族：族婚姻狀況：①未婚②已婚=3\*GB3③離異=4\*GB3④喪偶最高教育程度：①未上過(guò)學(xué)②小學(xué)=3\*GB3③初中=4\*GB3④高中或中專=5\*GB3⑤大學(xué)或以上聯(lián)系電話：QQ號(hào)或微信號(hào)：習(xí)慣睡覺(jué)時(shí)間：①19:00以后②20:00以后③21:00以后④22:00以后=5\*GB3⑤23:00以后10、家庭住址：以下條目由責(zé)任護(hù)士填寫11、疾病診斷：12、手術(shù)方式：13、臨床分期：14、病理結(jié)果：15、是否做基因檢測(cè)：①是結(jié)果②否16、刀口愈合情況:①一期愈合②=2\*ROMAN二期愈合③三期愈合17、營(yíng)養(yǎng)狀況：①良好②一般③差18、自理能力：①不能自理②部分自理③完全自理19、心理狀態(tài)：①良好②焦慮③抑郁④恐懼20、家庭經(jīng)濟(jì)狀況：①好②一般③差21、家庭支持：①好②一般③差22、疼痛分級(jí)：①0級(jí)②I級(jí)③II級(jí)④III級(jí)23、出院時(shí)間：24、疾病轉(zhuǎn)歸：①治愈②好轉(zhuǎn)③自動(dòng)出院25、出院后照顧者：①獨(dú)居②與家人居住26、門診復(fù)診時(shí)間：附件二：住院病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表病區(qū)：床號(hào)：住院號(hào)：姓名：性別：年齡：(一)營(yíng)養(yǎng)受損評(píng)分小結(jié)：分項(xiàng)目是否評(píng)分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)BMI<18.5(3分)若嚴(yán)重胸腹水、水腫得不到準(zhǔn)確BMI值時(shí)，用白蛋白替代（按ESPEN2006）,即<30g/L(3分)在最近3個(gè)月內(nèi)是否有體重減輕？體重下降>5%是在：3個(gè)月內(nèi)（1分）；2個(gè)月內(nèi)（2分）；1個(gè)月內(nèi)（3分）在最近1周內(nèi)有膳食攝入減少？較從前減少：25%--50%（1分）50%--75%（2分）75%--100%（3分）注：小結(jié)得分取表中1個(gè)最高平均值；或以上項(xiàng)目均不符合評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)者，小結(jié)得分為0分。（二）疾病嚴(yán)重程度評(píng)分小結(jié)：分NRS2002列出了有文獻(xiàn)支持的疾病診斷否是評(píng)分營(yíng)養(yǎng)需要量輕度增加髖骨骨折，慢性疾病有急性并發(fā)癥，肝硬化，COPD，血液透析，糖尿病1營(yíng)養(yǎng)需要量中度增加腹部大手術(shù)，腦卒中，嚴(yán)重肺炎，血液惡性疾病2營(yíng)養(yǎng)需要量重度增加顱腦損傷，骨髓移植，ICU住院患者（APACHE>10分）3注：（1）對(duì)于符合上述列出的明確診斷者，則無(wú)需評(píng)價(jià)下表。

（2）對(duì)于不符合上述列出的明確診斷者，請(qǐng)參考下表標(biāo)準(zhǔn)，依照調(diào)查者的理解進(jìn)行分析。疾病程度嚴(yán)重否是評(píng)分輕度慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療?；颊咛撊醯恍枧P床。蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可以通過(guò)口服和補(bǔ)充來(lái)彌補(bǔ)。1中度患者需要臥床，如大手術(shù)后，蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過(guò)人工營(yíng)養(yǎng)得到恢復(fù)。2重度患者在加強(qiáng)病房中靠機(jī)械通氣支持，蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持所彌補(bǔ)，但是通過(guò)腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少。3注：小結(jié)得分取表中相應(yīng)的評(píng)分值；若以上項(xiàng)目均不符合疾病營(yíng)養(yǎng)需要量程度者，小結(jié)得分為0分。（三）年齡評(píng)分

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：年齡<70歲（0分）；年齡≥70歲（1分）（四）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總評(píng)分：分（營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分+疾病嚴(yán)重程度評(píng)分+年齡評(píng)分）結(jié)果判斷：（1）

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總評(píng)分≥3分：患者處于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，制定一般性營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃；（2）

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總評(píng)分＜3分：每2周復(fù)查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。調(diào)查者：調(diào)查日期：附件四：患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)管理評(píng)價(jià)指標(biāo)記錄表病區(qū)：床號(hào)：住院號(hào)：姓名：性別：年齡：疾病診斷：手術(shù)方式：返回病房時(shí)間：出院時(shí)間：1.體驗(yàn)指標(biāo)：患者術(shù)后饑餓感：①無(wú)②輕度③中度④重度患者術(shù)后口渴感：①無(wú)②輕度③中度④重度患者術(shù)后咽喉不適感：①無(wú)②輕度③中度④重度2.康復(fù)指標(biāo)：平均住院日：首次排氣時(shí)間：（小時(shí)）隨訪復(fù)查時(shí)間：3.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：出院前一天血清白蛋白水平：g/L4.并發(fā)癥指標(biāo)：患者術(shù)后24小時(shí)是否發(fā)生惡心、嘔吐：是否護(hù)士簽名：記錄日期：年月日附件五：護(hù)理服務(wù)質(zhì)量滿意度調(diào)查表住院患者護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表尊敬的病友/家屬:您好!

為了深入貫徹落實(shí)衛(wèi)生部以“夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理、提供滿意服務(wù)”優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程活動(dòng)，不斷完善和提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，請(qǐng)您對(duì)我們的工作給予客觀、真實(shí)的評(píng)價(jià)，非常感謝您的支持與配合！請(qǐng)您在所選擇的項(xiàng)目上打“√”。項(xiàng)目滿意基本滿意不滿意5分4分1分1、當(dāng)您入院來(lái)到病房時(shí)，護(hù)士是否對(duì)您熱情接待？2、您在住院期間,是否知道你的主治醫(yī)生\主管護(hù)士是誰(shuí)?3、護(hù)士有給您介紹呼叫器的使用方法、病床操作方式、衛(wèi)浴設(shè)施嗎？4、住院期間護(hù)士能主動(dòng)幫助、指導(dǎo)您保持個(gè)人清潔衛(wèi)生嗎？5、您在住院期間床單、被套、病人服能保持清潔整齊嗎？6、當(dāng)您遇到問(wèn)題或有疑問(wèn)時(shí)，護(hù)士對(duì)您說(shuō)話的態(tài)度是否親切?7、當(dāng)您呼喚護(hù)士時(shí),護(hù)士是否及時(shí)來(lái)到?8、護(hù)士給您做治療時(shí),是否事先為您做解釋?9、護(hù)士給您做護(hù)理時(shí),是否耐心細(xì)致?10、護(hù)士操作時(shí)會(huì)保護(hù)您的隱私嗎？11、夜班護(hù)士是否定時(shí)巡視病房?12、夜班護(hù)士對(duì)您的服務(wù)是否周到?13、護(hù)士為您主動(dòng)提供飲食指導(dǎo)嗎？14、護(hù)士主動(dòng)為您介紹用藥、檢查、手術(shù)等相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)嗎