類(lèi)酵母菌膿毒癥護(hù)理類(lèi)酵母菌膿毒癥近年來(lái)發(fā)病率明顯上升，成為臨床面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。本專(zhuān)題將全面介紹這種致命感染的護(hù)理方案，從基礎(chǔ)知識(shí)到臨床實(shí)踐，為醫(yī)護(hù)人員提供專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)。作者：類(lèi)酵母菌基礎(chǔ)知識(shí)什么是類(lèi)酵母菌？類(lèi)酵母菌屬真菌，常見(jiàn)菌種包括白色念珠菌、熱帶念珠菌等。這類(lèi)微生物在人體正常菌群中常見(jiàn)，但在特定條件下可致病。近年來(lái)，類(lèi)酵母菌引起的血流感染和膿毒癥病例明顯增加，多藥耐藥性問(wèn)題日益突出，給臨床治療帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。顯微鏡下的類(lèi)酵母菌結(jié)構(gòu)，可見(jiàn)其特征性細(xì)胞形態(tài)和繁殖方式病例流行病學(xué)5-10%ICU膿毒癥比例近10年內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)科膿毒癥患者中，類(lèi)酵母菌感染比例30-60%30天病死率類(lèi)酵母菌膿毒癥患者的30天內(nèi)死亡率，遠(yuǎn)高于細(xì)菌性膿毒癥70%導(dǎo)管相關(guān)率有長(zhǎng)期留置導(dǎo)管史的患者中類(lèi)酵母菌膿毒癥發(fā)生比例主要致病機(jī)制類(lèi)酵母菌如何引起膿毒癥？經(jīng)血流傳播：通過(guò)破損黏膜或?qū)Ч芮秩胙航M織浸潤(rùn)：菌體在組織內(nèi)繁殖，形成病灶毒素釋放：釋放內(nèi)毒素導(dǎo)致炎癥反應(yīng)級(jí)聯(lián)放大免疫反應(yīng)：過(guò)度炎癥反應(yīng)導(dǎo)致組織損傷類(lèi)酵母菌可誘發(fā)多器官功能障礙綜合征(MODS)，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。高危人群識(shí)別免疫功能低下者腫瘤患者，特別是血液系統(tǒng)惡性腫瘤器官移植受者長(zhǎng)期使用激素或免疫抑制劑AIDS患者抗生素使用史長(zhǎng)期使用廣譜抗生素多種抗生素聯(lián)合使用抗菌譜廣且療程長(zhǎng)侵入性操作中心靜脈導(dǎo)管置入全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)治療長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管機(jī)械通氣癥狀表現(xiàn)類(lèi)酵母菌膿毒癥臨床特點(diǎn)類(lèi)酵母菌膿毒癥癥狀常不典型，早期診斷困難。主要表現(xiàn)為：不典型發(fā)熱：體溫可能不高，甚至可能出現(xiàn)低體溫循環(huán)障礙：低血壓，難以糾正的休克神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)模糊，反應(yīng)遲鈍皮膚改變：皮疹、黃疸、微循環(huán)障礙呼吸系統(tǒng)：呼吸急促，氧合指數(shù)下降類(lèi)酵母菌膿毒癥患者常見(jiàn)的皮膚表現(xiàn)，可見(jiàn)特征性皮疹和微循環(huán)障礙診斷流程早期評(píng)估對(duì)高?；颊哌M(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，包括體溫、呼吸、血壓、意識(shí)狀態(tài)等生命體征和病史采集標(biāo)本采集多次血培養(yǎng)（至少2套），采用全自動(dòng)真菌培養(yǎng)體系，必要時(shí)送檢導(dǎo)管尖端等生物標(biāo)志物(1,3)-β-D-葡聚糖檢測(cè)，陽(yáng)性提示侵襲性真菌感染，敏感性高于傳統(tǒng)培養(yǎng)分子生物學(xué)檢測(cè)PCR技術(shù)快速鑒定菌種，對(duì)難培養(yǎng)或已使用抗真菌藥物患者尤為重要實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查檢查項(xiàng)目臨床意義典型表現(xiàn)血常規(guī)評(píng)估感染嚴(yán)重程度白細(xì)胞可升高或降低，血小板減少PCT與細(xì)菌感染鑒別通常不明顯升高CRP炎癥反應(yīng)標(biāo)志物輕度升高真菌培養(yǎng)明確病原體陽(yáng)性率30-60%，需72小時(shí)β-D-葡聚糖真菌感染特異標(biāo)志物>80pg/ml提示侵襲性真菌感染T-SPOT真菌免疫應(yīng)答檢測(cè)反映機(jī)體對(duì)真菌的特異性免疫反應(yīng)護(hù)理評(píng)估內(nèi)容1生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)每小時(shí)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，注意低溫或不典型發(fā)熱。使用連續(xù)監(jiān)測(cè)技術(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定征象。2皮膚黏膜狀態(tài)評(píng)估每班評(píng)估皮膚顏色、溫度、彈性，特別關(guān)注肢端循環(huán)。觀察口腔、陰道等黏膜是否有白色假膜樣物，及時(shí)留取標(biāo)本。3器官功能監(jiān)測(cè)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿量變化（目標(biāo)>0.5ml/kg/h）。觀察意識(shí)狀態(tài)，使用GCS評(píng)分。監(jiān)測(cè)氧合指數(shù)及呼吸模式變化，早期發(fā)現(xiàn)肺部并發(fā)癥。病情判定與預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)在類(lèi)酵母菌膿毒癥中的應(yīng)用有效的評(píng)分系統(tǒng)可幫助醫(yī)護(hù)人員快速判斷患者病情嚴(yán)重程度，指導(dǎo)治療方向。SOFA評(píng)分：評(píng)估器官功能障礙程度，分值越高，預(yù)后越差qSOFA評(píng)分：簡(jiǎn)易床旁評(píng)估工具，三項(xiàng)指標(biāo)中≥2項(xiàng)提示高危Candida評(píng)分：針對(duì)類(lèi)酵母菌感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的專(zhuān)用評(píng)分qSOFA評(píng)分項(xiàng)目異常標(biāo)準(zhǔn)呼吸頻率≥22次/分意識(shí)狀態(tài)改變收縮壓≤100mmHg治療原則（抗真菌藥物）1經(jīng)驗(yàn)性治療階段臨床高度懷疑但尚無(wú)明確證據(jù)時(shí)，即啟動(dòng)抗真菌治療規(guī)范首選：兩性霉素B/棘白菌素類(lèi)/伏立康唑原則：早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用2確定性治療階段根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及藥敏調(diào)整用藥方案針對(duì)菌種選擇最敏感藥物必要時(shí)聯(lián)合用藥提高療效3鞏固治療階段臨床癥狀改善后繼續(xù)治療，防止復(fù)發(fā)血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后至少繼續(xù)2周根據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整療程藥物選擇與用藥方案藥物類(lèi)別代表藥物適應(yīng)癥注意事項(xiàng)多烯類(lèi)兩性霉素B脂質(zhì)體重癥首選監(jiān)測(cè)腎功能棘白菌素類(lèi)卡泊芬凈、米卡芬凈白色念珠菌肝功能不全慎用三唑類(lèi)伏立康唑、氟康唑非白色念珠菌藥物相互作用多吡咯類(lèi)特布康唑耐藥菌株與三唑類(lèi)聯(lián)合使用對(duì)于耐藥菌株，需根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整方案，必要時(shí)采用聯(lián)合用藥策略?？垢腥局委煴O(jiān)測(cè)療效評(píng)價(jià)臨床癥狀：體溫、意識(shí)狀態(tài)改善實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：炎癥標(biāo)志物下降微生物學(xué)：血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰器官功能：SOFA評(píng)分改善毒性監(jiān)測(cè)肝功能：ALT、AST、膽紅素每日監(jiān)測(cè)腎功能：肌酐、尿素氮、尿量監(jiān)測(cè)電解質(zhì)：特別是鉀、鎂水平輸液反應(yīng)：發(fā)熱、皮疹、寒戰(zhàn)支持治療措施呼吸支持氧療：維持SpO?>92%高流量氧療必要時(shí)機(jī)械通氣俯臥位通氣循環(huán)支持液體復(fù)蘇：晶體液首選血管活性藥物目標(biāo)MAP>65mmHg心功能監(jiān)測(cè)腎臟支持維持尿量>0.5ml/kg/h避免腎毒性藥物連續(xù)性腎臟替代治療神經(jīng)系統(tǒng)支持鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛個(gè)體化譫妄預(yù)防與管理顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)感染源控制中心靜脈導(dǎo)管管理導(dǎo)管相關(guān)性血流感染是類(lèi)酵母菌膿毒癥的主要來(lái)源之一，規(guī)范化管理至關(guān)重要。評(píng)估導(dǎo)管必要性，不必要時(shí)及時(shí)拔除疑似導(dǎo)管感染時(shí)及時(shí)更換，送檢導(dǎo)管尖端新置入導(dǎo)管避開(kāi)原位置，選擇新穿刺點(diǎn)建立專(zhuān)科護(hù)理小組負(fù)責(zé)導(dǎo)管維護(hù)感染灶清除積極尋找其他潛在感染灶必要時(shí)手術(shù)引流膿腫清除壞死組織引流感染部位營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)首選營(yíng)養(yǎng)支持方式，條件允許時(shí)盡早啟動(dòng)24-48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始從小劑量開(kāi)始，逐漸增加監(jiān)測(cè)腹脹、腹瀉等不耐受表現(xiàn)腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足或禁忌時(shí)使用嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防繼發(fā)感染避免過(guò)度喂養(yǎng)定期更換輸液管路代謝監(jiān)測(cè)定期評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及代謝變化每4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖每日監(jiān)測(cè)電解質(zhì)定期評(píng)估肝腎功能預(yù)防其他感染感染控制關(guān)鍵措施類(lèi)酵母菌膿毒癥患者免疫功能低下，極易發(fā)生其他醫(yī)院獲得性感染，需嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防措施。手衛(wèi)生：任何操作前后正確洗手，是預(yù)防交叉感染的最基本措施隔離預(yù)防：必要時(shí)實(shí)施接觸隔離，減少交叉感染風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境清潔：定期消毒患者周?chē)h(huán)境，特別是高頻接觸表面器材管理：專(zhuān)人專(zhuān)用，一用一消毒輸液相關(guān)管理嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程每72-96小時(shí)更換輸液器材避免不必要的導(dǎo)管操作使用含氯己定的透明敷料覆蓋穿刺點(diǎn)并發(fā)癥及護(hù)理對(duì)策并發(fā)癥臨床表現(xiàn)護(hù)理對(duì)策膿毒性休克低血壓、乳酸>2mmol/L液體復(fù)蘇、血管活性藥物、監(jiān)測(cè)組織灌注急性腎損傷少尿、肌酐升高調(diào)整藥物劑量、早期CRRT準(zhǔn)備ARDS低氧血癥、呼吸困難保護(hù)性通氣策略、俯臥位通氣DIC出血、凝血指標(biāo)異常密切觀察出血點(diǎn)、凝血功能監(jiān)測(cè)應(yīng)激性潰瘍消化道出血預(yù)防性使用PPI、觀察大便顏色呼吸系統(tǒng)護(hù)理氧療管理根據(jù)患者缺氧程度選擇合適氧療方式：鼻導(dǎo)管：輕度缺氧，流量1-6L/min面罩：中度缺氧，流量6-10L/min高流量氧療：可提供40-60L/min流量無(wú)創(chuàng)通氣：呼吸功能下降但意識(shí)清楚機(jī)械通氣護(hù)理嚴(yán)重呼吸衰竭需實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣：定時(shí)評(píng)估通氣參數(shù)調(diào)整需求規(guī)范氣道護(hù)理，防止VAP實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，提高人機(jī)協(xié)調(diào)性定期翻身，防止壓瘡和肺不張氣道濕化與清理維持氣道通暢，促進(jìn)痰液排出：保持適當(dāng)濕化，防止痰液粘稠根據(jù)需要進(jìn)行氣道吸引使用振動(dòng)排痰，促進(jìn)分泌物排出定期更換呼吸機(jī)管路循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)類(lèi)酵母菌膿毒癥患者常出現(xiàn)微循環(huán)障礙，需進(jìn)行綜合循環(huán)監(jiān)測(cè)?；A(chǔ)監(jiān)測(cè)：血壓、心率、心電圖、體溫組織灌注：尿量、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、乳酸水平先進(jìn)監(jiān)測(cè)：中心靜脈壓、心排血量、血管阻力超聲評(píng)估：心臟功能、血容量狀態(tài)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)特別關(guān)注抗真菌藥物相關(guān)不良反應(yīng)：兩性霉素B：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腎毒性三唑類(lèi)：肝功能異常、視覺(jué)障礙棘白菌素類(lèi)：靜脈炎、血管痙攣腎臟與尿量觀察尿量監(jiān)測(cè)每小時(shí)記錄尿量，目標(biāo)>0.5ml/kg/h使用尿量計(jì)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)確記錄出入量平衡腎功能評(píng)估每日監(jiān)測(cè)肌酐、尿素氮、電解質(zhì)計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率，評(píng)估腎功能變化趨勢(shì)腎替代治療早期識(shí)別腎功能衰竭征象，必要時(shí)啟動(dòng)CRRT嚴(yán)格監(jiān)測(cè)抗凝劑用量，防止出血并發(fā)癥皮膚黏膜護(hù)理皮膚完整性保護(hù)類(lèi)酵母菌膿毒癥患者組織灌注不足，易發(fā)生皮膚損傷：使用Braden評(píng)分工具定期評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)每2小時(shí)協(xié)助翻身，減輕壓力使用減壓墊、氣墊床等輔助用具保持皮膚清潔干燥，使用護(hù)膚油高危部位使用預(yù)防性敷料保護(hù)黏膜護(hù)理關(guān)注口腔、陰道等黏膜變化，防止念珠菌繼發(fā)感染：每4小時(shí)進(jìn)行口腔護(hù)理使用含氯己定漱口水觀察是否有白色膜狀物保持會(huì)陰部清潔干燥病人心理護(hù)理常見(jiàn)心理問(wèn)題焦慮恐懼無(wú)助感孤獨(dú)感溝通技巧使用簡(jiǎn)單清晰的語(yǔ)言保持耐心傾聽(tīng)提供情感支持非語(yǔ)言交流輔助家屬參與鼓勵(lì)家屬探視指導(dǎo)家屬適當(dāng)互動(dòng)讓家屬參與簡(jiǎn)單護(hù)理減壓技術(shù)放松訓(xùn)練音樂(lè)療法引導(dǎo)想象適當(dāng)分散注意力家屬與患者健康教育警示癥狀教育指導(dǎo)患者及家屬識(shí)別以下需緊急就醫(yī)的癥狀：持續(xù)高熱或體溫異常降低意識(shí)狀態(tài)改變嚴(yán)重乏力呼吸困難異常出血或皮疹用藥指導(dǎo)確?；颊哒_理解并執(zhí)行抗真菌治療方案：藥物名稱(chēng)、劑量、時(shí)間可能的不良反應(yīng)藥物相互作用不得擅自停藥自我管理教導(dǎo)患者進(jìn)行日常護(hù)理和預(yù)防：口腔衛(wèi)生維護(hù)皮膚護(hù)理方法營(yíng)養(yǎng)均衡攝入規(guī)律作息增強(qiáng)免疫ICU護(hù)理特色嚴(yán)密監(jiān)護(hù)體系類(lèi)酵母菌膿毒癥患者需要高度專(zhuān)業(yè)化的護(hù)理團(tuán)隊(duì)和全方位監(jiān)護(hù)：配備專(zhuān)科護(hù)士，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理床旁監(jiān)護(hù)設(shè)備24小時(shí)不間斷監(jiān)測(cè)建立早期預(yù)警系統(tǒng)，及時(shí)識(shí)別病情變化實(shí)行護(hù)理小組負(fù)責(zé)制，提高護(hù)理連續(xù)性使用信息化系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)共享多學(xué)科協(xié)作模式整合各專(zhuān)科資源，形成協(xié)同救治能力：感染科：指導(dǎo)抗真菌治療方案呼吸科：優(yōu)化呼吸支持策略腎內(nèi)科：提供腎臟替代治療營(yíng)養(yǎng)科：個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案護(hù)理質(zhì)量與安全管理1核心制度執(zhí)行嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理核心制度，確保護(hù)理質(zhì)量：三查七對(duì)制度：減少用藥錯(cuò)誤交接班制度：保證護(hù)理連續(xù)性危急值報(bào)告制度：及時(shí)處理異常手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)：降低院內(nèi)感染率2質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)建立類(lèi)酵母菌膿毒癥護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控體系：制定護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)開(kāi)展護(hù)理不良事件監(jiān)測(cè)建立病例討論與復(fù)盤(pán)機(jī)制定期開(kāi)展護(hù)理查房與質(zhì)控3持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)運(yùn)用PDCA循環(huán)，不斷提升護(hù)理質(zhì)量：分析護(hù)理質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)制定改進(jìn)計(jì)劃并實(shí)施評(píng)估改進(jìn)效果形成標(biāo)準(zhǔn)化流程預(yù)后判斷與依從性管理治療時(shí)間（天）30天死亡率（%）預(yù)后相關(guān)因素年齡：高齡患者預(yù)后更差基礎(chǔ)疾?。好庖咭种瞥潭戎委煏r(shí)機(jī)：早期干預(yù)效果更好菌種：非白色念珠菌預(yù)后較差器官功能：多器官功能衰竭數(shù)量出院后管理規(guī)范隨訪流程，定期復(fù)查加強(qiáng)用藥依從性管理建立微信隨訪群，及時(shí)解答問(wèn)題完善康復(fù)指導(dǎo)，促進(jìn)功能恢復(fù)典型案例分享成功救治案例患者，男，56歲，糖尿病病史10年，接受腎移植手術(shù)后3個(gè)月。因發(fā)熱、乏力入院，血培養(yǎng)示熱帶念珠菌陽(yáng)性。救治要點(diǎn)：早期識(shí)別：入院即評(píng)估為高?；颊?，啟動(dòng)膿毒癥快速反應(yīng)及時(shí)治療：確診前即給予經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療感染源控制：拔除中心靜脈導(dǎo)管，送檢導(dǎo)管尖端多學(xué)科協(xié)作：感染科、重癥醫(yī)學(xué)科、腎內(nèi)科聯(lián)合會(huì)診精細(xì)化護(hù)理：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，提前預(yù)防并發(fā)癥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)成功救治類(lèi)酵母菌膿毒癥的關(guān)鍵因素：早期識(shí)別高危人群，提高警惕快速啟動(dòng)抗真菌治療，不等待培養(yǎng)結(jié)果積極控制感染源，特別是移除可疑導(dǎo)管綜合支持治療，維持重要器官功能精細(xì)化護(hù)理，防范并發(fā)癥多學(xué)科協(xié)作，形成救治合力新進(jìn)展與挑戰(zhàn)新型抗真菌藥物新一代抗真菌藥物ibrexafungerp(SCY-078)已在美國(guó)獲批，對(duì)多種耐藥念珠菌有效。CD101(Rezafungin)正在臨床試驗(yàn)中，可一周給藥一次，有望改善治療依從性。快速診斷技術(shù)T2磁共振技術(shù)可在3-5小時(shí)內(nèi)直接從全血中檢測(cè)念珠菌，無(wú)需培養(yǎng)。多重PCR技術(shù)可同時(shí)檢測(cè)多種真菌病原體并鑒定耐藥基因，大大縮短診斷時(shí)間