一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025神經(jīng)外科腦積水腦室腹腔分流外科查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著投影屏上那張標(biāo)注著腦室系統(tǒng)的解剖圖，手指無(wú)意識(shí)地摩挲著教案邊緣——這已是我參與的第12次腦積水專科查房。作為神經(jīng)外科工作8年的責(zé)任護(hù)士，我太清楚腦積水對(duì)患者意味著什么：嬰幼兒頭圍異常增大的焦慮、老年人步態(tài)不穩(wěn)的惶恐、年輕患者因認(rèn)知下降失去工作的無(wú)奈……而腦室腹腔分流術(shù)（V-P分流），這個(gè)被稱為“腦積水患者生命線”的手術(shù)，雖能通過(guò)分流管將腦脊液從腦室引入腹腔吸收，卻也像一把“雙刃劍”——手術(shù)成功與否，不僅取決于醫(yī)生的技術(shù)，更依賴圍術(shù)期護(hù)理的精準(zhǔn)與溫度。今天要討論的病例，是位56歲的李叔。他因“間斷頭痛3月，加重伴行走不穩(wěn)1周”入院，CT提示梗阻性腦積水，3天前剛做完V-P分流術(shù)。查房前，我特意去病房看了他——半臥位靠在床頭，妻子正用棉簽蘸水濕潤(rùn)他干裂的嘴唇，前言他看見(jiàn)我，眼睛亮了亮：“護(hù)士，我今天頭沒(méi)那么脹了，就是肚子還有點(diǎn)悶悶的……”這句話，成了我整理教案時(shí)反復(fù)琢磨的切入點(diǎn)——如何從他的主訴出發(fā)，串聯(lián)起分流術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵點(diǎn)？02病例介紹病例介紹李叔的故事，要從3個(gè)月前說(shuō)起。退休前是中學(xué)數(shù)學(xué)老師的他，向來(lái)看重“規(guī)律”：每天晨跑5公里、晚飯后陪妻子跳廣場(chǎng)舞、雷打不動(dòng)的《新聞聯(lián)播》?？?個(gè)月前，他開(kāi)始覺(jué)得“太陽(yáng)穴像被橡皮筋勒著”，以為是老花鏡度數(shù)不夠，換了眼鏡卻沒(méi)緩解；1周前，晨跑時(shí)突然“腳下發(fā)飄”，差點(diǎn)摔進(jìn)花壇，這才被妻子拽來(lái)醫(yī)院。入院查體：BP135/85mmHg，神清，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對(duì)光反射靈敏；頸軟無(wú)抵抗，四肢肌力5級(jí)，肌張力正常；步態(tài)蹣跚，閉目站立試驗(yàn)（+）。頭顱CT示：第三、四腦室擴(kuò)張，中腦導(dǎo)水管狹窄，側(cè)腦室額角周圍可見(jiàn)間質(zhì)性水腫。腰椎穿刺測(cè)壓280mmH?O（正常70-180mmH?O），腦脊液常規(guī)、生化未見(jiàn)明顯異常——典型的梗阻性腦積水。病例介紹經(jīng)神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)討論，排除手術(shù)禁忌后，于入院第5天行“腦室腹腔分流術(shù)”：右側(cè)額角置入腦室端導(dǎo)管（分流管壓力選擇中壓型，120-150mmH?O），腹腔端經(jīng)皮下隧道置入右下腹腹腔，術(shù)中測(cè)分流管通暢，術(shù)后復(fù)查頭顱CT提示腦室系統(tǒng)較前明顯縮小，中線結(jié)構(gòu)居中。術(shù)后第1天，李叔主訴“頭痛較前緩解，但感腹脹，無(wú)惡心嘔吐”；生命體征平穩(wěn)（T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP130/80mmHg）；腹部觸診軟，無(wú)壓痛反跳痛，腸鳴音3次/分；切口敷料干燥，未及滲液；四肢活動(dòng)自如，意識(shí)清楚，問(wèn)答切題。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣一位患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我習(xí)慣把評(píng)估分成“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”時(shí)間線，但更關(guān)鍵的是“以癥狀為導(dǎo)向”——患者的主訴，永遠(yuǎn)是評(píng)估的起點(diǎn)。術(shù)前評(píng)估：李叔的核心問(wèn)題是“顱內(nèi)壓增高”。除了頭痛、步態(tài)不穩(wěn)，他還提到“最近記不住學(xué)生名字，備課時(shí)思路總斷”，這提示我們關(guān)注腦積水對(duì)認(rèn)知功能的影響。心理評(píng)估方面，李叔反復(fù)問(wèn)：“這管子要在體內(nèi)一輩子嗎？會(huì)不會(huì)移位？”妻子則偷偷抹淚：“他以前多精神的人啊……”可見(jiàn)焦慮不僅來(lái)自疾病本身，更源于對(duì)未知的恐懼。術(shù)后評(píng)估：重點(diǎn)轉(zhuǎn)向“分流管功能”與“并發(fā)癥預(yù)警”。首先是神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估：意識(shí)（嗜睡？清醒？）、瞳孔（是否等大等圓，對(duì)光反射是否靈敏）、頭痛程度（VAS評(píng)分，李叔今天評(píng)2分，護(hù)理評(píng)估較術(shù)前7分明顯下降）；其次是分流管相關(guān)評(píng)估：切口有無(wú)紅腫滲液（李叔切口干燥，周圍皮膚無(wú)發(fā)紅）、皮下隧道有無(wú)包塊（觸診未及異常）、腹腔體征（腹脹程度，腸鳴音是否恢復(fù)，李叔腸鳴音稍弱，但無(wú)腹痛）；最后是全身狀態(tài)：體溫（警惕感染）、營(yíng)養(yǎng)狀況（李叔術(shù)前體重68kg，術(shù)后未進(jìn)食，需關(guān)注電解質(zhì)）。特別要提的是“體位評(píng)估”——術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，我們要求李叔取頭高位（15-30），目的是利用重力輔助腦脊液引流，避免顱內(nèi)壓驟降導(dǎo)致硬膜下血腫。但他昨晚自行改為平臥位，說(shuō)“脖子酸”，這提醒我們：護(hù)理評(píng)估不僅要“查體征”，更要“問(wèn)行為”——患者是否理解體位要求？依從性如何？04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5個(gè)核心護(hù)理診斷，每個(gè)診斷都緊扣李叔的具體表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高的危險(xiǎn)與分流管功能異常、腦脊液循環(huán)再障礙有關(guān)：雖然術(shù)后腦室縮小，但分流管可能因血塊、脈絡(luò)叢堵塞，或腹腔端被大網(wǎng)膜包裹，導(dǎo)致引流不暢。李叔主訴“腹脹”，需警惕腹腔端梗阻引發(fā)的顱內(nèi)壓反跳。急性疼痛（頭痛、腹脹）與手術(shù)創(chuàng)傷、腦脊液引流后顱內(nèi)壓變化、腹腔端刺激有關(guān)：李叔術(shù)后頭痛VAS2分，腹脹評(píng)3分（0-10分），需動(dòng)態(tài)觀察疼痛變化，排除因分流過(guò)度導(dǎo)致的低顱壓性頭痛（多表現(xiàn)為坐位加重、平臥緩解）。有感染的危險(xiǎn)與分流管作為異物植入、手術(shù)切口暴露有關(guān)：分流術(shù)后感染是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一（發(fā)生率約3-10%），李叔術(shù)后體溫36.8℃，但需監(jiān)測(cè)體溫變化，觀察切口有無(wú)滲液、紅腫，腦脊液常規(guī)（若有穿刺）是否提示白細(xì)胞升高。護(hù)理診斷焦慮與疾病預(yù)后不確定、對(duì)分流管相關(guān)知識(shí)缺乏有關(guān)：李叔反復(fù)詢問(wèn)“管子能用多久？”“能不能坐飛機(jī)？”，妻子總在護(hù)士站徘徊，這些都是焦慮的表現(xiàn)。知識(shí)缺乏（特定的）與未接受過(guò)腦積水及分流術(shù)相關(guān)健康教育有關(guān)：李叔對(duì)“如何判斷分流管異?！薄靶g(shù)后活動(dòng)禁忌”等知識(shí)幾乎空白，需針對(duì)性宣教。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的制定，要“可衡量、可實(shí)現(xiàn)”。針對(duì)李叔的情況，我們?cè)O(shè)定了以下目標(biāo)，并配套具體措施：目標(biāo)1：患者顱內(nèi)壓維持正常范圍（70-180mmH?O），無(wú)頭痛加重、意識(shí)改變等表現(xiàn)措施：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)體征：每2小時(shí)觀察意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)，若出現(xiàn)嗜睡、瞳孔不等大、肢體無(wú)力，立即報(bào)告醫(yī)生；每日評(píng)估頭痛程度（VAS評(píng)分），若評(píng)分＞4分或突然加重，警惕分流管堵塞。護(hù)理目標(biāo)與措施保持正確體位：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)頭高位15-30，避免突然坐起或低頭（如系鞋帶），防止腦脊液快速引流導(dǎo)致顱內(nèi)壓驟降；告知李叔“如果坐起時(shí)頭痛減輕，平臥時(shí)加重，可能是分流不足；反之坐起時(shí)頭痛加重，平臥緩解，可能是分流過(guò)度”，鼓勵(lì)他主動(dòng)反饋。避免顱內(nèi)壓增高誘因：保持大便通暢（術(shù)后第2天開(kāi)始予緩瀉劑，如乳果糖10mlbid），指導(dǎo)李叔咳嗽時(shí)用手按壓切口；控制輸液速度（＜40滴/分），避免短時(shí)間內(nèi)大量補(bǔ)液。目標(biāo)2：患者疼痛緩解（頭痛VAS≤2分，腹脹VAS≤2分）措施：護(hù)理目標(biāo)與措施頭痛護(hù)理：排除顱內(nèi)壓異常后，可予頭部按摩（重點(diǎn)顳部、枕部），分散注意力（如聽(tīng)輕音樂(lè)，李叔愛(ài)聽(tīng)《漁舟唱晚》，我們特意在病房播放）；必要時(shí)遵醫(yī)囑予非甾體類抗炎藥（如布洛芬），但避免使用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑（掩蓋病情）。腹脹護(hù)理：指導(dǎo)李叔術(shù)后6小時(shí)可少量飲水，術(shù)后第1天進(jìn)流質(zhì)（米湯、藕粉），避免牛奶、豆?jié){等產(chǎn)氣食物；協(xié)助床上翻身，術(shù)后24小時(shí)可坐起，48小時(shí)可床邊活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)；若腹脹明顯，予腹部順時(shí)針按摩（避開(kāi)切口），或肛管排氣（需醫(yī)生評(píng)估后執(zhí)行）。目標(biāo)3：患者住院期間無(wú)感染發(fā)生（體溫≤37.5℃，切口無(wú)紅腫滲液，腦脊液常規(guī)正常）措施：護(hù)理目標(biāo)與措施切口護(hù)理：每日換藥1次，嚴(yán)格無(wú)菌操作，觀察敷料有無(wú)滲血滲液（李叔切口干燥，無(wú)滲液）；指導(dǎo)李叔勿抓撓切口，出汗時(shí)及時(shí)擦干（術(shù)后第2天李叔說(shuō)“后背黏糊糊的”，我們幫他擦身并更換病號(hào)服）。體溫監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)體溫，若T＞37.5℃，立即抽血查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白，必要時(shí)行腦脊液穿刺送檢（需醫(yī)生評(píng)估）；告知李叔“如果感覺(jué)切口發(fā)燙、疼痛加重，或者發(fā)燒、寒戰(zhàn)，一定要馬上叫我們”。分流管保護(hù)：避免按壓、折疊皮下隧道處（李叔的分流管經(jīng)耳后、頸部到腹部，我們用標(biāo)識(shí)貼標(biāo)注路徑，提醒他“洗澡時(shí)避開(kāi)這些地方，不要用力搓”）。目標(biāo)4：患者焦慮程度減輕（SAS評(píng)分≤50分）措施：護(hù)理目標(biāo)與措施認(rèn)知干預(yù)：用圖示講解分流管結(jié)構(gòu)（腦室端、閥門、腹腔端），說(shuō)明“閥門會(huì)根據(jù)顱內(nèi)壓自動(dòng)調(diào)節(jié)流量，就像‘智能開(kāi)關(guān)’”；展示同類患者術(shù)后恢復(fù)案例（如60歲的張阿姨，術(shù)后3個(gè)月正常跳廣場(chǎng)舞），增強(qiáng)信心。情感支持：主動(dòng)傾聽(tīng)李叔的擔(dān)憂（他說(shuō)“最怕管子堵了還要再手術(shù)”），回應(yīng)：“我們會(huì)每天觀察您的癥狀，復(fù)查CT也能看到管子位置，有問(wèn)題早發(fā)現(xiàn)早處理”；鼓勵(lì)妻子參與護(hù)理（教她摸李叔的額頭測(cè)體溫，記錄每日排便情況），讓家屬成為“照護(hù)同盟”。目標(biāo)5：患者及家屬掌握分流術(shù)后自我管理要點(diǎn)措施：一對(duì)一宣教：用簡(jiǎn)單易懂的語(yǔ)言講解“哪些情況需要立即就醫(yī)”（如劇烈頭痛、嘔吐、高熱、腹脹不緩解、切口滲液）；示范“正確的起床姿勢(shì)”（先側(cè)身，用手撐床慢慢坐起）。發(fā)放宣教卡：卡片上畫著分流管路徑圖，標(biāo)注“避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、跳繩）、避免頭部外傷、每年復(fù)查頭顱CT”等關(guān)鍵信息，李叔笑著說(shuō)：“這卡片我放錢包里，比藥方還重要！”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理V-P分流術(shù)的并發(fā)癥，是懸在醫(yī)護(hù)患頭頂?shù)摹斑_(dá)摩克利斯之劍”。結(jié)合李叔的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類：1.分流管堵塞（最常見(jiàn)，占并發(fā)癥的40-60%）表現(xiàn)：頭痛加重、嘔吐、意識(shí)嗜睡（顱內(nèi)壓增高）；或分流過(guò)度導(dǎo)致的低顱壓（直立性頭痛、惡心）。李叔術(shù)后腹脹，需警惕腹腔端被大網(wǎng)膜包裹堵塞——腹腔端堵塞時(shí)，腦脊液無(wú)法流入腹腔，顱內(nèi)壓會(huì)再次升高，而腹部可能因積液出現(xiàn)腹脹、腹痛。護(hù)理：每日觸診腹部（有無(wú)包塊）、聽(tīng)診腸鳴音；觀察引流效果（若李叔頭痛突然加重，同時(shí)腹脹緩解，可能是腹腔端通暢而腦室端堵塞）；遵醫(yī)囑復(fù)查頭顱CT（觀察腦室是否再次擴(kuò)張）、腹部B超（看腹腔端位置）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理2.感染（包括顱內(nèi)感染、腹腔感染、切口感染）表現(xiàn)：發(fā)熱（T＞38.5℃）、切口紅腫滲液、頸項(xiàng)強(qiáng)直（顱內(nèi)感染）、腹痛腹瀉（腹腔感染）。李叔術(shù)后第2天體溫37.2℃，雖未達(dá)高熱，但需警惕——分流管作為異物，易引發(fā)細(xì)菌定植（常見(jiàn)表皮葡萄球菌），感染多發(fā)生在術(shù)后2-4周。護(hù)理：嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸李叔前后必洗手），限制探視（避免交叉感染）；若懷疑感染，配合醫(yī)生行腦脊液培養(yǎng)+藥敏（需無(wú)菌操作），一旦確診，可能需拔管并外引流，待感染控制后重新置管——這對(duì)患者心理是巨大打擊，需提前做好溝通。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理3.顱內(nèi)出血（多發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)）表現(xiàn)：意識(shí)改變（從清醒到嗜睡甚至昏迷）、瞳孔不等大、肢體偏癱。李叔術(shù)后CT未見(jiàn)出血，但仍需警惕——腦室穿刺可能損傷脈絡(luò)叢或腦內(nèi)血管，尤其是老年患者血管脆性高。護(hù)理：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)觀察意識(shí)、瞳孔（李叔術(shù)后第1小時(shí)清醒，第2小時(shí)仍清醒，逐步延長(zhǎng)至每2小時(shí)）；若發(fā)現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射遲鈍，立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備急診CT。腹腔并發(fā)癥（如腸梗阻、腹腔積液）表現(xiàn)：腹脹加重、嘔吐、停止排氣排便（腸梗阻）；腹部膨隆、移動(dòng)性濁音（腹腔積液）。李叔術(shù)后腹脹，需與“術(shù)后腸麻痹”鑒別（腸麻痹多為暫時(shí)性，腸鳴音弱但逐漸恢復(fù)；腸梗阻則腸鳴音亢進(jìn)或消失，伴腹痛）。護(hù)理：指導(dǎo)李叔早期活動(dòng)（術(shù)后24小時(shí)坐起，48小時(shí)床邊站立），促進(jìn)腸蠕動(dòng)；記錄24小時(shí)出入量（重點(diǎn)觀察尿量，若尿量減少，警惕腹腔積液壓迫輸尿管）；若腹脹持續(xù)＞48小時(shí)，遵醫(yī)囑行腹部X線檢查。07健康教育健康教育在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容出院前的健康教育，是“把護(hù)理延伸到家庭”的關(guān)鍵。我們針對(duì)李叔的需求，制定了“三步宣教法”：講解腦積水的病因（李叔是中腦導(dǎo)水管狹窄）、分流術(shù)的原理（“管子就像‘下水道’，把腦子里多余的水引到肚子里吸收”）。告知術(shù)前準(zhǔn)備（禁食禁飲時(shí)間、備皮范圍），減輕他對(duì)手術(shù)的陌生感。1.術(shù)前（住院第3天）：建立認(rèn)知基礎(chǔ)教會(huì)李叔和妻子“三看”：看癥狀（頭痛是否加重、是否嘔吐）、看切口（有無(wú)紅腫滲液）、看腹部（是否腹脹加重）。強(qiáng)調(diào)“三避免”：避免用力擤鼻涕（增加顱內(nèi)壓）、避免突然彎腰（分流管打折）、避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如提重物＞5kg）。2.術(shù)后（住院第4天）：掌握自我監(jiān)測(cè)健康教育3.出院前（預(yù)計(jì)住院第7天）：規(guī)劃長(zhǎng)期管理用藥指導(dǎo)：若需繼續(xù)服用脫水劑（如醋氮酰胺），告知?jiǎng)┝?、時(shí)間及副作用（如口周麻木需停藥）。復(fù)查計(jì)劃：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查頭顱CT（看腦室大?。⒏共緽超（看腹腔端位置）；以后每6個(gè)月復(fù)查1次，若出現(xiàn)頭痛等癥狀隨時(shí)就診。生活建議：保持大便通暢（多吃粗纖維食物，如燕麥、芹菜）；避免長(zhǎng)時(shí)間低頭（如打麻將、看手機(jī)）；可以游泳（但避免潛水）、散步，鼓勵(lì)回歸正常社交（李叔說(shuō)“想回學(xué)?？纯础?，我們支持他“術(shù)后3個(gè)月可以去，但別待太久”）。08總結(jié)總結(jié)合上教案時(shí)，窗外的夕陽(yáng)正透過(guò)示教室的窗戶，在“護(hù)理重點(diǎn)”的白板上鍍了層暖金。這次查房，不僅是對(duì)李叔個(gè)案的梳理，更讓我再次