一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025普外科急性胰腺炎診療外科查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我摸著手里這沓病例資料，紙張邊緣被翻得有些毛邊——這是近三個月來我們科室收治的第17例急性胰腺炎患者。記得三年前輪轉(zhuǎn)急診時，老師總說“急性胰腺炎是外科的‘急行軍’，快一步是生機，慢一步是危機”，如今作為普外科帶教組長，這句話在我心里愈發(fā)沉重。2025年，《中國急性胰腺炎診療指南（更新版）》剛發(fā)布兩個月，其中特別強調(diào)了“早期精準評估-動態(tài)分層管理-多學(xué)科協(xié)作”的核心理念。而今天這場查房，不僅是為了復(fù)盤上周收治的3床王師傅的病例，更是想帶著團隊把“從急診到病房、從治療到護理”的全流程再捋一遍——畢竟，急性胰腺炎的病死率雖從十年前的12%降到了現(xiàn)在的5%，但中重癥患者的并發(fā)癥發(fā)生率仍高達30%，每個細節(jié)都可能影響患者轉(zhuǎn)歸。02病例介紹病例介紹先說說我們的“主角”王師傅。52歲，出租車司機，有10年膽囊結(jié)石史，平時總說“石頭小，不疼就不管”。上周三晚9點被120送進急診，主訴是“上腹痛6小時，嘔吐3次”。他愛人跟著跑進來時，手里還攥著半瓶沒喝完的白酒——后來問才知道，當天是他兒子考上大學(xué)的家宴，高興勁兒上來喝了半斤多。急診查體：T38.2℃，P110次/分，R22次/分，BP105/65mmHg，急性痛苦面容，蜷曲體位，上腹部壓痛（++），反跳痛（+），肌緊張（+），腸鳴音1次/分。血淀粉酶1890U/L（正常30-110），脂肪酶2100U/L（正常13-60），血常規(guī)WBC16.8×10?/L，中性粒細胞89%；急診CT提示“胰腺腫脹，周圍滲出，胰周筋膜增厚，未見明確壞死灶”。Ranson評分3分（年齡＞55歲+WBC＞16×10?/L+LDH＞350U/L），APACHE-Ⅱ評分8分，屬于中度重癥急性胰腺炎（MSAP）。病例介紹收入我科后，我們立即啟動了“早期液體復(fù)蘇+器官功能監(jiān)測+病因干預(yù)”方案：3小時內(nèi)輸入乳酸林格液2000ml，目標尿量＞0.5ml/kg/h；予奧曲肽持續(xù)泵入抑制胰酶分泌；頭孢哌酮舒巴坦抗感染；同時請超聲科急查，確認膽囊內(nèi)有多發(fā)小結(jié)石，膽總管直徑8mm（正常＜6mm），考慮膽源性胰腺炎可能?！按蠹铱催@張CT動態(tài)圖，”我指著屏幕切換到入院48小時后的復(fù)查影像，“胰周滲出范圍沒擴大，但患者C反應(yīng)蛋白升到了180mg/L，血鈣2.0mmol/L（正常2.1-2.5），這提示炎癥反應(yīng)還在活躍期?！?3護理評估護理評估說到護理，責(zé)任護士小李最有發(fā)言權(quán)。她翻開護理記錄單，聲音里帶著股子認真：“王師傅入院時疼得直冒冷汗，NRS疼痛評分7分；主訴‘嘴里發(fā)苦，啥都吃不下’，3天沒正經(jīng)吃飯了；尿量一開始每小時30ml，補液后能到40ml；最讓我揪心的是他總念叨‘我要是倒下了，孩子學(xué)費咋辦’，夜里翻來覆去睡不著，焦慮評分（GAD-7）12分，屬于中度焦慮。”護理評估要“眼觀六路”。首先是生理指標：生命體征的動態(tài)變化（尤其是呼吸頻率，警惕ARDS）、腹部體征（壓痛范圍、腸鳴音恢復(fù)情況）、出入量（每小時尿量是液體復(fù)蘇的“晴雨表”）、實驗室指標（血鈣每降0.1mmol/L，病情風(fēng)險升一檔）。其次是癥狀評估：疼痛的性質(zhì)（持續(xù)性鈍痛還是刀割樣）、放射部位（是否向腰背部放射）、嘔吐物性狀（咖啡樣物質(zhì)提示上消化道出血可能）。護理評估然后是營養(yǎng)狀態(tài)：王師傅BMI23.5，屬于正常范圍，但急性炎癥期高代謝狀態(tài)會讓他每天消耗2500kcal以上，血清前白蛋白已經(jīng)降到150mg/L（正常200-400），提示營養(yǎng)不良風(fēng)險。最后是心理社會因素：他是家里主要經(jīng)濟來源，對疾病認知幾乎為零，反復(fù)問“會不會留后遺癥”“什么時候能開車”，這些都需要重點關(guān)注?！坝浀米蛱旖o他做口腔護理時，他拉著我手說‘護士，我是不是得切胰腺啊’，”小李補充道，“我當時就想，咱們評估不能只看指標，得走進患者心里?！?4護理診斷護理診斷基于評估，我們列出了5項主要護理診斷：1.急性疼痛：與胰腺炎癥、包膜張力增高及腹膜刺激有關(guān)（依據(jù)：NRS評分7分，蜷曲體位，主訴“刀割樣痛”）；2.體液不足的風(fēng)險：與嘔吐、禁食、第三間隙積液及炎癥滲出有關(guān)（依據(jù)：入院時BP偏低，尿量＜0.5ml/kg/h，HCT45%偏高）；3.營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與禁食、消化吸收功能障礙及高代謝狀態(tài)有關(guān)（依據(jù)：前白蛋白降低，3天未正常進食）；4.焦慮：與疾病不確定性、經(jīng)濟負擔及角色功能改變有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評分12分，反復(fù)詢問預(yù)后及家庭責(zé)任）；護理診斷5.潛在并發(fā)癥：腹腔間隔室綜合征（ACS）、感染性胰腺壞死（IPN）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）（依據(jù)：胰周滲出明顯，炎癥指標持續(xù)升高，屬于MSAP高風(fēng)險人群）?！斑@里要注意，護理診斷不是‘拍腦袋’，”我指著白板上的依據(jù)欄，“每個診斷都得有客觀數(shù)據(jù)支撐，比如疼痛不能只寫‘患者說疼’，得具體到評分和體征。”05護理目標與措施護理目標與措施護理目標要“可量化、有時限”。我們?yōu)橥鯉煾翟O(shè)定了72小時目標：疼痛NRS評分≤4分；尿量維持＞0.5ml/kg/h；焦慮評分≤7分；7天內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)；住院期間不發(fā)生嚴重并發(fā)癥。措施分階段實施：（一）急性期（入院0-72小時）：以“穩(wěn)生命、控炎癥”為核心疼痛管理：除了遵醫(yī)囑使用哌替啶（注意評估呼吸抑制），我們用了“非藥物組合拳”——指導(dǎo)王師傅采取屈膝側(cè)臥位減輕腹肌緊張；播放輕音樂分散注意力；每2小時評估疼痛變化并記錄（小李的記錄本上畫著時間-疼痛評分曲線，特別詳細）。護理目標與措施液體復(fù)蘇監(jiān)護：嚴格記錄每小時尿量，目標0.5-1.0ml/kg/h；監(jiān)測CVP（中心靜脈壓），維持在8-12cmH?O（王師傅入院時CVP6cmH?O，補液后升到10cmH?O）；觀察皮膚彈性、黏膜濕潤度，避免過度補液（上周有個患者補多了，出現(xiàn)了肺水腫）。胃腸減壓護理：王師傅入院時留置了胃管，我們每4小時檢查刻度（確保在45-55cm），觀察引流液顏色（他的引流液是黃綠色，無咖啡樣物質(zhì)），每天用生理鹽水20ml沖管2次，防止堵管。護理目標與措施（二）過渡期（72小時-1周）：以“促恢復(fù)、防并發(fā)癥”為重點營養(yǎng)支持啟動：入院第5天，王師傅腸鳴音恢復(fù)到2-3次/分，腹脹緩解，我們遵醫(yī)囑經(jīng)鼻空腸管滴注短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（能全素），從20ml/h起始，每8小時遞增10ml/h，目標100ml/h。滴注時抬高床頭30，每4小時回抽胃殘余量（＜150ml才繼續(xù)），小李還特意記著“溫度要37℃左右，太涼容易腹瀉”。心理干預(yù)：我們請了科室的“心理護理小組”，用“認知行為療法”幫王師傅理清誤區(qū)——比如他擔心“腸內(nèi)營養(yǎng)有激素”，護士就拿著說明書逐條解釋；針對經(jīng)濟壓力，聯(lián)系醫(yī)院社工部申請了“大病救助”，他愛人昨天說“心里石頭落了一半”?；謴?fù)期（1周后）：以“調(diào)生活、備手術(shù)”為方向王師傅的膽囊結(jié)石是這次發(fā)病的“導(dǎo)火索”，我們計劃待炎癥控制（CRP＜50mg/L，CT顯示滲出吸收）后轉(zhuǎn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)。護理上要指導(dǎo)他“低脂肪、高蛋白、高維生素”飲食，從流質(zhì)（米湯）→半流質(zhì)（粥）→軟食（面條）逐步過渡，避免油膩（他愛人帶的雞湯被我們“勸退”了，換成了蒸蛋）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理急性胰腺炎的并發(fā)癥就像“暗礁”，稍不留意就可能翻船。我們重點盯著三個“危險信號”：腹腔間隔室綜合征（ACS）表現(xiàn)為腹圍進行性增大（王師傅入院時腹圍88cm，第3天漲到92cm）、氣道峰壓升高（從20cmH?O升到25cmH?O）、尿量減少（從45ml/h降到30ml/h）。護理上每6小時測量腹圍（平臍水平，軟尺松緊以能插入1指為準），監(jiān)測膀胱壓（經(jīng)尿管注入50ml生理鹽水，測壓管水平與恥骨聯(lián)合平齊），若膀胱壓＞20mmHg且伴器官功能障礙，要立即報告醫(yī)生。感染性胰腺壞死（IPN）通常發(fā)生在發(fā)病2-4周，表現(xiàn)為持續(xù)高熱（T＞38.5℃）、WBC持續(xù)升高、CT見壞死灶內(nèi)氣泡征。我們每天觀察王師傅的體溫曲線（他目前最高37.8℃，屬于吸收熱），定期復(fù)查降鈣素原（PCT）（入院時2.1ng/ml，第5天降到0.8ng/ml，提示無明顯感染）。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）這是最致命的并發(fā)癥，早期表現(xiàn)為呼吸頻率增快（＞25次/分）、氧飽和度下降（＜95%）。我們給王師傅持續(xù)低流量吸氧（2L/min），每2小時聽診雙肺呼吸音（目前未聞及濕啰音），監(jiān)測血氣分析（入院時PaO?85mmHg，第3天升到92mmHg）。“上周二夜班，1床患者就是因為沒及時發(fā)現(xiàn)呼吸增快，等氧飽和度掉到88%才處理，最后轉(zhuǎn)了ICU，”我頓了頓，“這些教訓(xùn)得刻在腦子里?！?7健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)張單子”，得“分階段、個性化”。住院期：“知病因、學(xué)配合”我們做了個“胰腺炎小課堂”，用圖卡給王師傅講“膽囊結(jié)石-胰管梗阻-胰酶激活”的發(fā)病機制，他摸著圖卡說“原來小結(jié)石能闖大禍”；教他識別“危險信號”——比如“肚子疼加重、尿少、喘氣費勁”要立即按鈴；還和他愛人演練了腸內(nèi)營養(yǎng)滴注的操作（雖然現(xiàn)在由護士做，但出院后可能用得上）。出院后：“改習(xí)慣、防復(fù)發(fā)”王師傅要記住“三不”：不酗酒（哪怕是啤酒）、不暴食（尤其是油膩食物）、不拖延（膽囊結(jié)石得盡早處理）。我們給他做了“飲食日記模板”，要求記錄每日進食種類和量；預(yù)約了1個月后的門診復(fù)查（血淀粉酶、腹部超聲）；還加了科室的“胰腺炎患者群”，有護士定期推送科普（比如“秋后進補別太猛”）?！白蛱焖麅鹤觼硖揭暎f‘阿姨，我爸現(xiàn)在連紅燒肉都不敢想’，”小李笑著說，“這說明教育見效了。”08總結(jié)總結(jié)合上病例本時，窗外的晚霞正照在王師傅的病房窗戶上。他今天剛拔了胃管，喝了第一口米湯，臉上終于有了點血色。這場查房讓我更深刻地體會到：急性胰腺炎的診療不是“醫(yī)生開方、護士執(zhí)行”的單向流程，而是“評估-干預(yù)-再評估”的動態(tài)閉環(huán)。