一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025普外科腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)對(duì)比外科查房課件01前言前言各位同仁，今天我們的查房主題是“腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)的對(duì)比”。作為普外科最常見的疾病之一，腹股溝疝的發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)顯著升高，60歲以上人群發(fā)病率可達(dá)1.7%~5%，而我國(guó)每年新增病例超200萬(wàn)。過去20年，疝外科經(jīng)歷了從“組織修補(bǔ)”到“補(bǔ)片無(wú)張力修補(bǔ)”的革命，近年來(lái)腹腔鏡技術(shù)（TAPP、TEP）的普及又帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)——臨床醫(yī)生不僅要掌握兩種術(shù)式的技術(shù)要點(diǎn)，更要結(jié)合患者個(gè)體情況選擇最優(yōu)方案。上周我們科收了兩位腹股溝疝患者：一位62歲的退休教師選擇了腹腔鏡疝修補(bǔ)（TEP），另一位58歲的搬運(yùn)工人選擇了開放Lichtenstein手術(shù)。今天，我們就以這兩位患者為切入點(diǎn)，從護(hù)理視角對(duì)比兩種術(shù)式的圍手術(shù)期管理差異，探討如何通過精細(xì)化護(hù)理提升患者預(yù)后。02病例介紹病例介紹先看第一位患者，張XX，男，62歲，主因“右側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊3年，增大伴隱痛1月”入院?；颊呒韧w健，無(wú)慢性咳嗽、便秘史，BMI23.5kg/m2，日?；顒?dòng)以散步、買菜為主。查體：右側(cè)腹股溝區(qū)可觸及4cm×3cm包塊，平臥可還納，外環(huán)口擴(kuò)大，壓迫內(nèi)環(huán)口包塊不復(fù)出，診斷為右側(cè)腹股溝斜疝（GilbertII型）。術(shù)前評(píng)估心肺功能正常，患者對(duì)術(shù)后恢復(fù)要求較高，希望“少受罪、早活動(dòng)”，經(jīng)醫(yī)患溝通后選擇TEP手術(shù)。術(shù)中見疝囊未進(jìn)入陰囊，腹膜前間隙分離順利，置入15cm×10cm補(bǔ)片固定，手術(shù)時(shí)間55分鐘，出血量約5ml，術(shù)后6小時(shí)進(jìn)食流質(zhì)，24小時(shí)下床活動(dòng)。病例介紹第二位患者，李XX，男，58歲，主訴“左側(cè)腹股溝區(qū)腫物2年，站立時(shí)脹痛加重”。患者有10年搬運(yùn)工史，長(zhǎng)期負(fù)重，有吸煙史（20支/日×30年），BMI27.8kg/m2，存在輕度前列腺增生（夜尿2~3次）。查體：左側(cè)腹股溝區(qū)6cm×4cm包塊，平臥需手法還納，外環(huán)口可容2指，壓迫內(nèi)環(huán)口包塊仍可突出，診斷為左側(cè)腹股溝直疝（GilbertIV型）?？紤]患者長(zhǎng)期腹壓增高（職業(yè)因素+前列腺增生）、皮下脂肪較厚（腹腔鏡操作空間可能受限），且對(duì)手術(shù)費(fèi)用敏感（腹腔鏡自費(fèi)部分較高），最終選擇開放Lichtenstein手術(shù)。術(shù)中見腹橫筋膜薄弱區(qū)約5cm×4cm，置入12cm×8cm補(bǔ)片與腹股溝韌帶、聯(lián)合腱縫合固定，手術(shù)時(shí)間70分鐘，出血量約15ml，術(shù)后12小時(shí)進(jìn)食，48小時(shí)下床活動(dòng)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估從護(hù)理視角看，兩種術(shù)式的評(píng)估重點(diǎn)各有側(cè)重。（一）術(shù)前評(píng)估對(duì)腹腔鏡組（張老師），除常規(guī)疝病評(píng)估（疝類型、腹壓增高因素）外，需重點(diǎn)關(guān)注：①呼吸系統(tǒng)：氣腹可能導(dǎo)致膈肌上抬、肺順應(yīng)性下降，張老師雖無(wú)基礎(chǔ)肺病，但需評(píng)估咳嗽反射（避免術(shù)后因疼痛不敢咳嗽致肺不張）；②凝血功能：腹腔鏡操作依賴二氧化碳?xì)飧?，高碳酸血癥可能影響凝血，需確認(rèn)患者無(wú)嚴(yán)重肝腎疾?。虎坌睦頎顟B(tài)：張老師是教師，對(duì)醫(yī)學(xué)信息接受度高，術(shù)前反復(fù)詢問“戳孔會(huì)不會(huì)留疤”“氣腹會(huì)不會(huì)傷內(nèi)臟”，存在明顯的技術(shù)焦慮。對(duì)開放組（李師傅），評(píng)估重點(diǎn)在于：①切口相關(guān)因素：李師傅BMI偏高、皮下脂肪厚（約3cm），且長(zhǎng)期吸煙（影響切口血運(yùn)），術(shù)后切口感染、脂肪液化風(fēng)險(xiǎn)較高；②腹壓管理：患者有前列腺增生（排尿費(fèi)力）、長(zhǎng)期負(fù)重史，需評(píng)估術(shù)后便秘、排尿困難的潛在風(fēng)險(xiǎn)；③經(jīng)濟(jì)與認(rèn)知：李師傅對(duì)費(fèi)用敏感，需解釋開放手術(shù)的性價(jià)比；文化程度較低，需用通俗語(yǔ)言講解術(shù)后注意事項(xiàng)（如“避免搬5公斤以上的東西”）。護(hù)理評(píng)估（二）術(shù)后評(píng)估術(shù)后24小時(shí)是護(hù)理評(píng)估的關(guān)鍵期。腹腔鏡組張老師主訴“肩背部酸痛”（CO?蓄積刺激膈神經(jīng)）、切口隱痛（3個(gè)5mm戳孔），生命體征平穩(wěn)（SPO?98%，P78次/分），未訴腹脹；開放組李師傅主訴“切口脹痛”（6cm切口跨越恥骨結(jié)節(jié)），咳嗽時(shí)疼痛評(píng)分6分（NRS），切口敷料少量滲血（約20ml），下腹稍膨?。紤]術(shù)后臥床致腸功能恢復(fù)慢）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，兩位患者的護(hù)理診斷既有共性，也存在術(shù)式相關(guān)的特異性：共性診斷急性疼痛（與手術(shù)創(chuàng)傷、補(bǔ)片刺激有關(guān)）2.潛在并發(fā)癥：尿潴留（與麻醉后膀胱逼尿肌功能抑制、切口疼痛不敢用力排尿有關(guān)）共性診斷知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后腹壓管理、活動(dòng)指導(dǎo)的相關(guān)知識(shí)氣體相關(guān)不適（肩背痛、腹脹，與CO?氣腹殘留有關(guān)）1開放組（李師傅）：3血清腫風(fēng)險(xiǎn)（開放手術(shù)創(chuàng)面大，補(bǔ)片與組織間可能滲液）5戳孔感染風(fēng)險(xiǎn)（雖戳孔小，但需警惕臍部戳孔因皮膚皺褶易藏污）2切口愈合不良風(fēng)險(xiǎn)（與肥胖、吸煙、皮下脂肪厚有關(guān)）4（二）特異性診斷腹腔鏡組（張老師）：05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“共性+個(gè)性”的護(hù)理方案，核心是“加速康復(fù)、減少并發(fā)癥”。（一）共性目標(biāo)與措施目標(biāo)1：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分≤3分（NRS）措施：①多模式鎮(zhèn)痛：張老師術(shù)后予塞來(lái)昔布200mgqd（COX-2抑制劑，不影響血小板），李師傅因切口痛明顯，加用氨酚羥考酮1片prn（注意呼吸抑制）；②非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)按壓切口（張老師按戳孔，李師傅按敷料），取低半臥位（減少切口張力）；③疼痛動(dòng)態(tài)評(píng)估：每4小時(shí)評(píng)估一次，李師傅術(shù)后8小護(hù)理目標(biāo)與措施時(shí)訴咳嗽痛加劇，調(diào)整為半坐臥位后緩解。目標(biāo)2：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)自主排尿，避免導(dǎo)尿措施：①術(shù)前訓(xùn)練：指導(dǎo)兩位患者術(shù)前3天練習(xí)床上排尿；②術(shù)后誘導(dǎo)：李師傅術(shù)后6小時(shí)未排尿，予聽流水聲、熱敷下腹部（避開切口）；③風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)：李師傅有前列腺增生，予坦索羅辛0.2mgpoqn（緩解尿道括約肌痙攣），最終術(shù)后8小時(shí)自主排尿200ml。目標(biāo)3：患者及家屬掌握腹壓管理要點(diǎn)措施：①個(gè)性化宣教：張老師用圖文手冊(cè)講解“避免突然用力（如提重物、猛起身）”，李師傅用示范法演示“如何正確咳嗽（深吸氣-淺咳2次-深咳1次）”；②重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：“3個(gè)月內(nèi)禁止負(fù)重＞5kg”“保持大便通暢（每日飲水1500ml，多吃燕麥、火龍果）”。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）特異性目標(biāo)與措施腹腔鏡組（張老師）目標(biāo)：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)氣體相關(guān)不適緩解措施：①促進(jìn)CO?排出：術(shù)后6小時(shí)開始低流量吸氧（2L/min），協(xié)助床上翻身（每2小時(shí)1次），指導(dǎo)深呼吸訓(xùn)練（腹式呼吸5次/小時(shí)）；②物理緩解：肩背痛部位予熱療貼（40℃），解釋“疼痛是暫時(shí)的，CO?會(huì)被吸收”，緩解焦慮；③飲食調(diào)整：術(shù)后6小時(shí)進(jìn)流質(zhì)（米湯、藕粉），避免牛奶、豆?jié){（產(chǎn)氣），張老師術(shù)后24小時(shí)訴肩背痛明顯減輕，36小時(shí)消失。開放組（李師傅）目標(biāo)：術(shù)后7天切口無(wú)紅腫、滲液，無(wú)血清腫措施：①切口護(hù)理：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)用鹽袋加壓（500g，避免壓迫陰囊），觀察敷料滲血（李師傅術(shù)后12小時(shí)滲血約30ml，屬正常范圍）；②預(yù)防感染：李師傅有吸煙史，予氯己定切口消毒bid，指導(dǎo)“咳嗽時(shí)用手按壓切口，避免汗液污染”；③血清腫監(jiān)測(cè)：每日觸診切口周圍（李師傅術(shù)后3天切口下方可觸及10cm×5cm質(zhì)軟包塊，無(wú)壓痛，B超提示少量積液，予加壓包扎后5天吸收）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理兩種術(shù)式的并發(fā)癥譜不同，需“有的放矢”地觀察。腹腔鏡手術(shù)特有并發(fā)癥高碳酸血癥：多見于氣腹時(shí)間長(zhǎng)（＞2小時(shí)）或CO?灌注壓力過高（＞15mmHg）的患者。張老師手術(shù)時(shí)間55分鐘，未出現(xiàn)血?dú)猱惓?，但需警惕老年患者（尤其合并COPD）。護(hù)理要點(diǎn)：監(jiān)測(cè)SPO?、呼吸頻率（＞20次/分需警惕），術(shù)后早期鼓勵(lì)深呼吸。戳孔疝：雖罕見（發(fā)生率＜0.5%），但臍部戳孔（10mm）因筋膜未縫合可能發(fā)生。張老師術(shù)后我們指導(dǎo)“1個(gè)月內(nèi)避免用力排便、咳嗽時(shí)按壓戳孔”，目前無(wú)異常。開放手術(shù)常見并發(fā)癥切口感染：李師傅是高危人群（肥胖+吸煙），我們重點(diǎn)觀察切口是否紅腫（觸診皮溫）、滲液是否渾濁（李師傅滲液為淡血性，屬正常）。術(shù)后3天查血常規(guī)（WBC8.2×10?/L，中性粒細(xì)胞68%），無(wú)感染跡象。補(bǔ)片排斥反應(yīng)：表現(xiàn)為長(zhǎng)期慢性疼痛、切口反復(fù)滲液。需向患者解釋“補(bǔ)片是生物相容性材料，反應(yīng)多在術(shù)后2周內(nèi)出現(xiàn)”，李師傅術(shù)后未訴異常。07健康教育健康教育出院前的健康教育是延續(xù)護(hù)理的關(guān)鍵，需結(jié)合術(shù)式特點(diǎn)“精準(zhǔn)指導(dǎo)”。腹腔鏡組（張老師）活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后1周可散步（每日30分鐘），2周恢復(fù)家務(wù)（避免拖地、搬重物），1個(gè)月后可游泳（避免劇烈碰撞）；復(fù)診提醒：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查超聲（看補(bǔ)片位置），若出現(xiàn)“戳孔處鼓包、持續(xù)腹痛”立即就診；心理支持：張老師曾擔(dān)心“腹腔鏡會(huì)不會(huì)做不干凈”，我們用術(shù)后CT片（顯示補(bǔ)片完全覆蓋疝環(huán)）打消顧慮，鼓勵(lì)他“正常生活，不必過度小心”。開放組（李師傅）010203切口保護(hù)：術(shù)后2周內(nèi)切口避免沾水（可用防水敷料），3個(gè)月內(nèi)穿寬松內(nèi)褲（避免摩擦切口）；腹壓管理：重點(diǎn)控制前列腺增生（按時(shí)服用坦索羅辛）、戒煙（已幫他聯(lián)系戒煙門診），避免搬運(yùn)＞5kg重物（可備帶輪小推車）；飲食強(qiáng)化：李師傅愛吃腌制食品，我們用“腸道蠕動(dòng)慢→便秘→腹壓高→疝復(fù)發(fā)”的邏輯說服他多吃蔬菜（每日500g），并送了一份“高纖維食譜”。08總結(jié)總結(jié)從這兩位患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)看，腹腔鏡與開放手術(shù)各有優(yōu)劣：腹腔鏡創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，適合對(duì)生活質(zhì)量要求高、無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者；開放手術(shù)操作直觀、費(fèi)用低，更適合肥胖、腹壓持續(xù)增高或經(jīng)濟(jì)條件有限的患者。作為護(hù)理人員，我們的核心是“以患者為中心”——術(shù)前通過細(xì)致評(píng)估識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)（如腹腔鏡的氣腹耐受、開放的切口愈合），術(shù)中與醫(yī)生配合優(yōu)化管理（如體位擺放、保溫），術(shù)后針對(duì)并發(fā)癥精準(zhǔn)干預(yù)（如氣體不適的呼吸訓(xùn)練、開放切口的加壓包扎）