麻醉病歷管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)麻醉病歷管理，規(guī)范麻醉醫(yī)療行為，提高麻醉醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事麻醉專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員書寫、使用、保存麻醉病歷的活動(dòng)。（三）基本原則1.麻醉病歷管理應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。2.尊重患者隱私，保護(hù)患者合法權(quán)益。3.嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保麻醉病歷質(zhì)量。二、麻醉病歷的書寫（一）基本要求1.麻醉病歷應(yīng)當(dāng)由麻醉醫(yī)師按照規(guī)定的格式和內(nèi)容，在麻醉實(shí)施過程中及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書寫。2.書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。3.麻醉病歷應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4.麻醉病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（二）內(nèi)容及格式1.一般項(xiàng)目患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、身份證號(hào)、聯(lián)系方式。入院日期、記錄日期、手術(shù)日期、麻醉日期、出院日期?？苿e、病房、床位號(hào)、病歷號(hào)。2.術(shù)前訪視記錄一般項(xiàng)目：同上述一般項(xiàng)目。現(xiàn)病史：詳細(xì)記錄患者目前疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，包括癥狀、體征、診療經(jīng)過等。既往史：記錄患者過去的健康狀況，包括曾患疾病、手術(shù)史、輸血史、過敏史等。個(gè)人史、家族史：記錄患者個(gè)人生活習(xí)慣、家族遺傳病史等。體格檢查：記錄患者生命體征、各系統(tǒng)體格檢查結(jié)果。實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查：記錄患者術(shù)前進(jìn)行的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果。麻醉前評(píng)估：根據(jù)患者病情，對(duì)患者的麻醉耐受性、麻醉風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，制定麻醉方案。麻醉知情同意：向患者或其家屬說明麻醉的目的、方法、風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥等，取得患者或其家屬的書面同意，并記錄在案。3.麻醉記錄一般項(xiàng)目：同上述一般項(xiàng)目。麻醉誘導(dǎo)：記錄麻醉誘導(dǎo)藥物的名稱、劑量、給藥途徑、誘導(dǎo)時(shí)間等。麻醉維持：記錄麻醉維持藥物的名稱、劑量、給藥方式、維持時(shí)間等。術(shù)中監(jiān)測(cè)：記錄患者術(shù)中生命體征、心電圖、血壓、心率、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓等監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化情況。麻醉用藥：詳細(xì)記錄術(shù)中使用的各種麻醉藥物的名稱、劑量、給藥時(shí)間、用藥原因等。手術(shù)操作：記錄手術(shù)名稱、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、輸血情況等。麻醉管理：記錄麻醉過程中的特殊處理措施，如氣管插管、中心靜脈穿刺、動(dòng)脈穿刺等操作，以及對(duì)患者病情變化的處理方法。麻醉恢復(fù)：記錄患者麻醉恢復(fù)過程，包括意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、肌力恢復(fù)情況等。術(shù)后鎮(zhèn)痛：記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛方法、藥物名稱、劑量、給藥途徑等。4.麻醉術(shù)后訪視記錄一般項(xiàng)目：同上述一般項(xiàng)目。訪視時(shí)間：記錄麻醉術(shù)后訪視的具體時(shí)間?；颊咔闆r：記錄患者術(shù)后生命體征、傷口情況、有無疼痛、惡心、嘔吐等并發(fā)癥。麻醉相關(guān)情況：詢問患者麻醉過程中的感受，有無麻醉相關(guān)并發(fā)癥，如頭痛、頭暈、聲音嘶啞、肢體麻木等。處理意見：針對(duì)患者術(shù)后出現(xiàn)的問題，提出相應(yīng)的處理意見和建議。三、麻醉病歷的審核與修改（一）審核1.麻醉病歷書寫完成后，應(yīng)當(dāng)由上級(jí)麻醉醫(yī)師及時(shí)進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括病歷的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等。2.審核醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在審核后簽名，并注明審核日期。審核意見應(yīng)當(dāng)明確、具體，對(duì)存在的問題提出修改建議。（二）修改1.經(jīng)審核后的麻醉病歷如需修改，應(yīng)當(dāng)由原書寫醫(yī)師在錯(cuò)字上用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。2.修改內(nèi)容應(yīng)當(dāng)在審核意見的指導(dǎo)下進(jìn)行，確保病歷內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。四、麻醉病歷的保存與借閱（一）保存1.麻醉病歷應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定妥善保存。保存期限自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。2.麻醉病歷可以采用紙質(zhì)或電子介質(zhì)保存。采用電子介質(zhì)保存的麻醉病歷，應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)電子病歷的規(guī)定，并定期進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。（二）借閱1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱麻醉病歷的，應(yīng)當(dāng)辦理相關(guān)借閱手續(xù)。借閱人應(yīng)當(dāng)妥善保管病歷，不得轉(zhuǎn)借他人，不得擅自涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷。2.借閱期限一般不得超過7個(gè)工作日。確需延長借閱期限的，應(yīng)當(dāng)辦理續(xù)借手續(xù)。五、麻醉病歷的質(zhì)量控制（一）組織管理1.本公司/組織成立麻醉病歷質(zhì)量控制小組，負(fù)責(zé)制定麻醉病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和考核方案，定期對(duì)麻醉病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估。2.質(zhì)量控制小組應(yīng)當(dāng)由麻醉科主任、護(hù)士長、資深麻醉醫(yī)師等組成，成員應(yīng)當(dāng)具備豐富的麻醉臨床經(jīng)驗(yàn)和病歷質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)。（二）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1.麻醉病歷應(yīng)當(dāng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》及本辦法的要求，內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。2.術(shù)前訪視記錄應(yīng)當(dāng)全面、詳細(xì)，對(duì)患者的病情評(píng)估準(zhǔn)確，麻醉方案合理。3.麻醉記錄應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確，反映麻醉過程的真實(shí)情況，麻醉用藥合理，術(shù)中監(jiān)測(cè)指標(biāo)記錄完整。4.麻醉術(shù)后訪視記錄應(yīng)當(dāng)認(rèn)真、細(xì)致，對(duì)患者術(shù)后情況的觀察和處理意見明確。（三）檢查與評(píng)估1.質(zhì)量控制小組應(yīng)當(dāng)定期對(duì)麻醉病歷進(jìn)行抽查，檢查病歷質(zhì)量。抽查比例應(yīng)當(dāng)不低于本公司/組織內(nèi)麻醉病歷總數(shù)的10%。2.對(duì)抽查的麻醉病歷進(jìn)行評(píng)估，按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分結(jié)果分為優(yōu)秀、合格、不合格三個(gè)等級(jí)。3.對(duì)病歷質(zhì)量?jī)?yōu)秀的麻醉醫(yī)師進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)病歷質(zhì)量不合格的麻醉醫(yī)師進(jìn)行批評(píng)教育，并責(zé)令其限期整改。整改后仍不合格的，應(yīng)當(dāng)暫停其麻醉執(zhí)業(yè)活動(dòng)，進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，直至考核合格后方可恢復(fù)執(zhí)業(yè)。六、監(jiān)督與管理（一）監(jiān)督檢查1.本公司/組織內(nèi)各級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的麻醉病歷管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、審核與修改情況、保存與借閱情況、質(zhì)量控制情況等。2.衛(wèi)生行政部門可以通過現(xiàn)場(chǎng)檢查、查閱病歷、問卷調(diào)查等方式進(jìn)行監(jiān)督檢查。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)當(dāng)及時(shí)下達(dá)整改通知書，責(zé)令醫(yī)療機(jī)構(gòu)限期整改。（二）違規(guī)處理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反本辦法規(guī)定，有下列情形之一的，由衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正，給予警告；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：未按照規(guī)定書寫麻醉病歷的；麻醉病歷書寫不規(guī)范、內(nèi)容不完整的；未按照規(guī)定審核、修改麻醉病歷的；未按照規(guī)定保存、借