新一輪醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與啟示2021.1伍偉鋒，醫(yī)學(xué)博士、教授、博士生導(dǎo)師匯報(bào)內(nèi)容新一輪醫(yī)院評(píng)審思考新一輪醫(yī)院評(píng)審方法醫(yī)院評(píng)審的策略醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備過(guò)程工作要點(diǎn)醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審準(zhǔn)備與安排一、新一輪醫(yī)院評(píng)審思考衛(wèi)生部醫(yī)管司宏觀管理醫(yī)院評(píng)審衛(wèi)生部〔醫(yī)管司〕評(píng)審工作文件?醫(yī)院評(píng)審暫行方法?、?醫(yī)院評(píng)審專家?guī)旃芾矸椒ā苍囆小?、醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)那么等相關(guān)文件?衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好醫(yī)院評(píng)審工作的通知??衛(wèi)生部醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作文件匯編?三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011版)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施指南(2011版)思考1—新一輪醫(yī)院評(píng)審怎樣定位？思考2—新一輪評(píng)審有什么改變？思考3—評(píng)審目標(biāo)是什么？思考4—評(píng)審有什么意義？思考5—評(píng)審過(guò)程怎么樣？遵循PDCA循環(huán)原理分成C、B、A三個(gè)層次來(lái)表達(dá)逐步遞增，通過(guò)質(zhì)量管理方案的制訂、組織實(shí)現(xiàn)、自我評(píng)價(jià)并不斷改進(jìn)的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和平安的持續(xù)改進(jìn)，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)開(kāi)展PDCA標(biāo)準(zhǔn)中條款的性質(zhì)結(jié)果ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行P、D、C、AP、D、CP、DP二、新一輪醫(yī)院評(píng)審指標(biāo)體系及方法1、評(píng)審指標(biāo)體系2021.4:?三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)〔2021年版〕?〔衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2021〕33號(hào)〕2021.11:?三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)那么〔2021年版〕?(衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2021〕148號(hào))根據(jù)本地情況，如需對(duì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整的，應(yīng)當(dāng)遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降〞的原那么，調(diào)整后的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)報(bào)我部核準(zhǔn)后，方可發(fā)布使用自治區(qū)衛(wèi)生廳關(guān)于公布?三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)那么〔2021年版〕?廣西修訂和增補(bǔ)條款的通知〔桂衛(wèi)醫(yī)〔2021〕78號(hào)〕修訂條款將第五章“護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)〞第五節(jié)“特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)〞的指標(biāo)“建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合標(biāo)準(zhǔn)要求，工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求〞和指標(biāo)“實(shí)施集中管理，合理配備工作人員，建立與其相適應(yīng)的管理體制，符合標(biāo)準(zhǔn)要求〞從“根本標(biāo)準(zhǔn)〞調(diào)整為“核心條款〞增補(bǔ)條款增補(bǔ)三項(xiàng)內(nèi)容，分別為：“根本藥物的使用與管理〞、“性病艾滋病診療管理〞和“結(jié)核病診療管理〞。其中，艾滋病防治藥品的管理和結(jié)核病診療管理為“可選工程〞2、醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)方法?醫(yī)院評(píng)審暫行方法?第二十四條醫(yī)院周期性評(píng)審包括對(duì)醫(yī)院的書面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)等方面的綜合評(píng)審附件2醫(yī)院根本標(biāo)準(zhǔn)〔1〕追蹤檢查、集中檢查〔一〕用“以病人為中心〞的效勞理念，從“病人實(shí)際感受診療效勞的經(jīng)歷，了解與評(píng)價(jià)醫(yī)院整體的效勞品質(zhì)〔二〕是通過(guò)追蹤個(gè)別病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評(píng)價(jià)醫(yī)院效勞整體的連貫性〔三〕評(píng)價(jià)病人在接受診療的效勞過(guò)程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施，注重病人的平安、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染控制〔四〕評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)的遵從程度〔即評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力〕〔7〕管理系統(tǒng)追蹤醫(yī)院感染管理確定醫(yī)院在感染管理工作中的優(yōu)勢(shì)工程〔領(lǐng)域〕或亮點(diǎn)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在感染管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)，并確定其感染爆發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及其對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的影響提出今后的改進(jìn)措施與建議藥事和藥物臨床應(yīng)用醫(yī)院將衛(wèi)生部2021年抗菌藥臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治指標(biāo)的要求納入醫(yī)院藥事管理與藥物治療的重點(diǎn)工作醫(yī)院在藥事和藥物臨床應(yīng)用管理中的優(yōu)勢(shì)工程〔領(lǐng)域〕或亮點(diǎn)醫(yī)院在臨床治療、預(yù)防用藥的全過(guò)程中存在的薄弱環(huán)節(jié)，并確定其對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的影響〔8〕質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)信息提供時(shí)限第四章：首次參加三級(jí)醫(yī)院評(píng)審者，為評(píng)審前6個(gè)月〔半年〕。參加三級(jí)醫(yī)院復(fù)審者，為評(píng)審前12個(gè)月〔一年〕第七章：首次參加三級(jí)醫(yī)院評(píng)審者，為評(píng)審前24個(gè)月〔二年〕數(shù)據(jù)。參加三級(jí)醫(yī)院復(fù)審者，為評(píng)審前36個(gè)月〔三年〕數(shù)據(jù)質(zhì)量信息提供方式〔一〕超接調(diào)取由醫(yī)院提供病歷首頁(yè)信息錄入的全部數(shù)據(jù)〔二〕調(diào)取由第三方提供，醫(yī)院按照衛(wèi)生部規(guī)定要求錄入“單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)〞的病種質(zhì)量數(shù)據(jù)〔9〕醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)病人滿意度測(cè)評(píng)、院外同行專家測(cè)評(píng)定期收集院內(nèi)、外對(duì)醫(yī)院效勞的意見(jiàn)和建議實(shí)施社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)建立社會(huì)評(píng)價(jià)質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫(kù)開(kāi)展第三方社會(huì)調(diào)查與評(píng)價(jià)目前常用現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審方法有5種：資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核見(jiàn)附件2三、醫(yī)院評(píng)審的策略第七章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與平安指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)1、整體看636條款條款間有重疊有底線：核心條款有自我調(diào)整空間有傳統(tǒng)要求有新的方向2、有所為有所不為636×10%=63.63、底線不能突破核心條款48條100%4、有新要求5、條款落實(shí)有彈性A與B之間有可模糊空間7、重視第七章要求第七章是第一至六章的落實(shí)結(jié)果表達(dá)要建立相關(guān)的數(shù)據(jù)庫(kù)、要前后比照分析、提出持續(xù)改進(jìn)措施附件3第七章四、醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備過(guò)程工作要點(diǎn)〔2〕法律法規(guī)是制定各項(xiàng)制定、管理流程、監(jiān)測(cè)指標(biāo)的根本依據(jù)處方管理方法〔試行〕醫(yī)院感染管理方法醫(yī)院投訴管理方法〔試行〕大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理方法麻醉藥品管理方法醫(yī)院財(cái)務(wù)制度〔自2021年1月1日起在全國(guó)執(zhí)行〕3、組建精銳的評(píng)審專家團(tuán)隊(duì)評(píng)審員準(zhǔn)確掌握、嚴(yán)格依從、有效執(zhí)行評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，防止主觀性和隨意性是決定評(píng)審工作質(zhì)量和順利實(shí)施的關(guān)鍵專家遴選根本要素標(biāo)準(zhǔn)解讀能力——處理評(píng)審中出現(xiàn)問(wèn)題信息快速整合能力——準(zhǔn)確梳理出問(wèn)題間邏輯關(guān)系團(tuán)隊(duì)合作精神——工作協(xié)作、問(wèn)題共識(shí)、困難解決嚴(yán)格依從評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)——擱置專業(yè)上爭(zhēng)議計(jì)算機(jī)使用能力——評(píng)審報(bào)告快速形成等4、指標(biāo)體系分解、分工落實(shí)職能部門是核心636款標(biāo)準(zhǔn)分別由相應(yīng)職能部門責(zé)任包干，落實(shí)到相應(yīng)一線科室醫(yī)院辦公室：47醫(yī)務(wù)部：399護(hù)理部：95教務(wù)部：12科研部：9人事科：28設(shè)備科：70感控科：46后勤辦公室：44計(jì)算機(jī)中心：30醫(yī)德醫(yī)風(fēng)辦公室：22財(cái)務(wù)辦公室：22保衛(wèi)科：20病案信息科：19預(yù)防保健科：11門診辦公室：13審計(jì)科：4醫(yī)?？疲?工會(huì)：1紀(jì)委：1分解指標(biāo)，人人負(fù)責(zé)?三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)那么?636款指標(biāo)全院各部門、各科室分解，以職能部門為核心，全面開(kāi)展評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)5、構(gòu)建醫(yī)護(hù)質(zhì)量、平安及效勞管理體系管理體系應(yīng)有：制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、監(jiān)管、反響、整改、持續(xù)改進(jìn)責(zé)任部門、責(zé)任人、協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控體系、醫(yī)療投訴糾紛管理體系、不良事件管理體系等醫(yī)護(hù)質(zhì)量、平安及效勞管理體系完善標(biāo)準(zhǔn)科室管理臺(tái)賬更新醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控體系各學(xué)科?診療常規(guī)?編撰工作整理和修訂全院各類知情同意書全院推進(jìn)臨床路徑管理醫(yī)院質(zhì)量與平安相關(guān)體系建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)臨床(醫(yī)技)科室臺(tái)賬記錄本一線科室三定定評(píng)審聯(lián)絡(luò)人定材料記錄本及記錄模式定期質(zhì)控的病種9).不良事件上報(bào)制度10).多學(xué)科聯(lián)合診療制度11).麻醉管理12).疼痛治療管理13).精神疾病管理14).康復(fù)治療效果評(píng)估15).重癥醫(yī)學(xué)科管理16).投訴糾紛統(tǒng)一管理醫(yī)院質(zhì)量與平安相關(guān)體系建設(shè)6、成立新管理部門，完善醫(yī)院管理體系醫(yī)院質(zhì)量管理辦、糾紛投訴辦、外聯(lián)部7、醫(yī)院硬件建設(shè)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)電子病歷、電子醫(yī)囑、門診處方為核心的門診信息化藥劑科：包藥機(jī)集中配口服藥；靜脈輸液配置中心住院效勞中心建設(shè)8、建立培訓(xùn)體系培訓(xùn)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)各種管理體系培訓(xùn)醫(yī)院管理工具各種預(yù)案培訓(xùn)、演練管理工具培訓(xùn)五、醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審準(zhǔn)備與安排上交衛(wèi)生廳評(píng)審材料：醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書、醫(yī)院自評(píng)報(bào)告、醫(yī)院評(píng)審匯報(bào)材料醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書準(zhǔn)確理解、填寫標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)真實(shí)醫(yī)院自評(píng)報(bào)告：對(duì)照636+8款標(biāo)準(zhǔn)按A、B、C、D等級(jí)進(jìn)行自評(píng)自評(píng)客觀、準(zhǔn)確說(shuō)明、描述亮點(diǎn)醫(yī)院評(píng)審匯報(bào)材料突出評(píng)審目的、歷程、舉措、評(píng)建效果醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼：□□□□□□□□□醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書〔試用版〕申請(qǐng)單位（蓋）：

醫(yī)院法人姓名：

醫(yī)院類別：

執(zhí)業(yè)許可證代碼：

醫(yī)院現(xiàn)有等級(jí)：

級(jí)

等醫(yī)院申請(qǐng)等級(jí)：

級(jí)

等醫(yī)院隸屬關(guān)系：

申請(qǐng)日期：

年

月

日醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書樣式第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性評(píng)審醫(yī)院： 評(píng)審時(shí)間:年月日一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求序號(hào)自評(píng)結(jié)果簡(jiǎn)要說(shuō)明