2025年護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范試題與答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30題）1.某患者2025年3月15日14:30入院，責(zé)任護(hù)士完成首次護(hù)理記錄的時(shí)間應(yīng)不晚于：A.當(dāng)日16:30B.當(dāng)日18:00C.當(dāng)日20:00D.次日8:00答案：A解析：根據(jù)《2025年護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范》第4.2.1條，首次護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況不超過(guò)4小時(shí)。2.電子護(hù)理病歷中，實(shí)習(xí)護(hù)士小張錄入的生命體征數(shù)據(jù)需修改時(shí)，正確操作是：A.直接刪除錯(cuò)誤數(shù)據(jù)后重新錄入B.經(jīng)帶教護(hù)士授權(quán)后，在原數(shù)據(jù)旁標(biāo)注修改人、時(shí)間并簽名C.使用“覆蓋”功能替換錯(cuò)誤數(shù)據(jù)D.打印紙質(zhì)版修改后重新掃描上傳答案：B解析：規(guī)范第5.3.2條規(guī)定，電子病歷修改需保留原記錄痕跡，由修改人注明修改時(shí)間、簽名并經(jīng)授權(quán)上級(jí)護(hù)士確認(rèn)。3.體溫單中，患者今日8:00體溫38.5℃（口溫），10:00給予溫水擦浴，10:30復(fù)測(cè)體溫37.8℃，繪制方法正確的是：A.8:00口溫用藍(lán)“●”標(biāo)記于38.5℃處，10:30復(fù)測(cè)體溫用紅“○”標(biāo)記于37.8℃處，連線藍(lán)虛線B.8:00口溫用藍(lán)“×”標(biāo)記于38.5℃處，10:30復(fù)測(cè)體溫用紅“○”標(biāo)記于37.8℃處，連線紅虛線C.8:00口溫用藍(lán)“●”標(biāo)記于38.5℃處，10:30復(fù)測(cè)體溫用紅“△”標(biāo)記于37.8℃處，連線藍(lán)虛線D.8:00口溫用藍(lán)“○”標(biāo)記于38.5℃處，10:30復(fù)測(cè)體溫用紅“●”標(biāo)記于37.8℃處，連線紅實(shí)線答案：A解析：規(guī)范第6.1.3條明確，口溫用藍(lán)“●”，物理降溫后復(fù)測(cè)體溫用紅“○”，與降溫前體溫用藍(lán)虛線相連。4.危重癥患者護(hù)理記錄單中，“2025-03-1602:15患者訴胸悶，呼吸28次/分，SpO?88%，BP150/95mmHg，遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，30分鐘后復(fù)查SpO?92%，呼吸24次/分”的記錄缺陷是：A.未記錄吸氧前評(píng)估內(nèi)容（如口唇顏色、肺部聽(tīng)診）B.未使用規(guī)范術(shù)語(yǔ)“氧流量”代替“吸氧3L/min”C.時(shí)間未精確到秒D.未記錄患者對(duì)護(hù)理措施的反應(yīng)描述答案：A解析：規(guī)范第7.2.5條要求，危重癥護(hù)理記錄需體現(xiàn)“評(píng)估-措施-效果”閉環(huán)，本記錄缺少吸氧前的具體評(píng)估數(shù)據(jù)（如口唇發(fā)紺、雙肺呼吸音低等）。5.手術(shù)安全核查表中，“患者身份核查”環(huán)節(jié)需確認(rèn)的內(nèi)容不包括：A.患者姓名、年齡、住院號(hào)B.手術(shù)部位標(biāo)識(shí)（如左/右標(biāo)記）C.患者過(guò)敏史（尤其是麻醉藥物）D.患者家屬聯(lián)系方式答案：D解析：規(guī)范第9.3.1條規(guī)定，手術(shù)安全核查三方（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士）需共同確認(rèn)患者身份、手術(shù)部位、過(guò)敏史、手術(shù)方式等，不包括家屬聯(lián)系方式。6.新生兒護(hù)理記錄中，記錄“2025-03-1709:00足月兒，出生體重3200g，Apgar評(píng)分10分，皮膚紅潤(rùn)，哭聲響亮，經(jīng)皮膽紅素6mg/dl”，不符合規(guī)范的是：A.未記錄出生時(shí)間B.未使用“經(jīng)皮膽紅素測(cè)定值（TCB）”規(guī)范術(shù)語(yǔ)C.未記錄母親姓名D.未記錄喂養(yǎng)方式答案：A解析：規(guī)范第8.1.2條要求新生兒護(hù)理記錄需包含出生時(shí)間（精確到分鐘）、出生方式（順產(chǎn)/剖宮產(chǎn)）、Apgar評(píng)分（1分鐘/5分鐘）等核心信息。7.電子護(hù)理病歷歸檔后，保存期限應(yīng)為：A.至少15年B.至少30年C.至少50年D.永久保存答案：B解析：依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2024修訂）》第20條，門(mén)（急）診電子病歷保存至少15年，住院電子病歷保存至少30年。8.護(hù)理交班報(bào)告中，“患者王××，男，65歲，診斷‘急性心肌梗死’，今日9:00行PCI術(shù)，術(shù)后返回CCU，血壓120/75mmHg，心率78次/分，穿刺點(diǎn)無(wú)滲血，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)中”的書(shū)寫(xiě)缺陷是：A.未記錄手術(shù)名稱(chēng)（如“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)”）B.未記錄術(shù)后特殊用藥（如替格瑞洛）C.未記錄患者意識(shí)狀態(tài)（清醒/嗜睡）D.未記錄家屬陪護(hù)情況答案：C解析：規(guī)范第10.2.3條規(guī)定，術(shù)后患者交班需包含意識(shí)狀態(tài)、生命體征、傷口/穿刺點(diǎn)情況、特殊治療（如監(jiān)護(hù)、引流）及注意事項(xiàng)。9.體溫單中，患者因外出檢查未測(cè)量體溫，正確標(biāo)注方法是：A.在相應(yīng)時(shí)間欄填寫(xiě)“外出”B.在35℃線下用藍(lán)筆寫(xiě)“外出”C.空缺不填D.在體溫欄畫(huà)“×”并標(biāo)注“未測(cè)”答案：B解析：規(guī)范第6.1.5條明確，因故未測(cè)體溫時(shí)，在35℃線下同一縱格用藍(lán)筆寫(xiě)“外出”“拒測(cè)”等，不得空缺或隨意標(biāo)記。10.護(hù)理記錄中，“2025-03-1816:00患者訴腹痛，予山莨菪堿10mg肌肉注射”的缺陷是：A.未記錄腹痛性質(zhì)（絞痛/脹痛）、部位（臍周/右上腹）B.未使用藥品通用名（應(yīng)寫(xiě)“消旋山莨菪堿”）C.未記錄注射部位（臀大肌/三角肌）D.未記錄患者既往腹痛史答案：A解析：規(guī)范第7.2.3條要求，癥狀描述需包含部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間等要素，本記錄缺少腹痛具體特征。11.搶救患者時(shí)，因情況緊急未及時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，補(bǔ)記時(shí)間應(yīng)不晚于搶救結(jié)束后：A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.6小時(shí)D.12小時(shí)答案：C解析：規(guī)范第4.3.2條規(guī)定，因搶救未能及時(shí)記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明“補(bǔ)記”及補(bǔ)記時(shí)間。12.護(hù)理評(píng)估單中，Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)分12分，正確的記錄方式是：A.“Braden評(píng)分12分（中危）”B.“壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：12分”C.“Braden量表評(píng)分：感覺(jué)3分，潮濕2分，活動(dòng)3分，移動(dòng)2分，營(yíng)養(yǎng)2分，摩擦力1分，總分12分”D.“皮膚評(píng)估：中?！贝鸢福篊解析：規(guī)范第7.1.4條要求，使用評(píng)估量表時(shí)需記錄各維度得分及總分，不得僅記錄風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。13.手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接單中，“管道情況”需記錄的內(nèi)容不包括：A.胃管深度（如“鼻胃管插入45cm”）B.引流管類(lèi)型（如“腹腔引流管”）C.引流液性狀（如“血性，約50ml”）D.管道固定方式（如“膠布+別針固定”）答案：D解析：規(guī)范第9.4.2條規(guī)定，管道交接需記錄類(lèi)型、數(shù)量、在位情況、引流液性狀/量，不要求記錄具體固定方式。14.兒科護(hù)理記錄中，“2歲患兒，今日解稀便3次，量約50ml/次，色黃，無(wú)黏液膿血”的缺陷是：A.未記錄排便時(shí)間（如“08:00、12:30、16:00”）B.未使用“嬰幼兒”規(guī)范術(shù)語(yǔ)C.未記錄患兒精神狀態(tài)（如“煩躁/安靜”）D.未記錄家長(zhǎng)喂養(yǎng)情況（如“今日進(jìn)食稀粥100ml”）答案：A解析：規(guī)范第8.2.1條要求，兒童排便記錄需包含次數(shù)、時(shí)間、性狀、量及伴隨癥狀（如哭鬧）。15.電子護(hù)理病歷中，“護(hù)理措施”欄填寫(xiě)“執(zhí)行醫(yī)生醫(yī)囑”，不符合規(guī)范的原因是：A.未具體描述操作內(nèi)容（如“靜脈注射頭孢曲松鈉2g”）B.未注明執(zhí)行時(shí)間（如“14:30執(zhí)行”）C.未記錄患者反應(yīng)（如“無(wú)輸液反應(yīng)”）D.以上均是答案：D解析：規(guī)范第7.2.4條規(guī)定，護(hù)理措施需具體、可追溯，應(yīng)包含操作內(nèi)容、時(shí)間、患者反應(yīng)及效果評(píng)價(jià)。16.體溫單中，患者今日行溫水擦浴，正確的標(biāo)記位置是：A.在體溫欄35℃線下用紅筆寫(xiě)“擦浴”B.在體溫欄與降溫前體溫同一縱格用藍(lán)筆寫(xiě)“擦浴”C.在備注欄用藍(lán)筆寫(xiě)“溫水擦?。?0:00）”D.在脈搏欄下方用紅筆寫(xiě)“物理降溫”答案：C解析：規(guī)范第6.1.4條規(guī)定，物理降溫、灌腸等特殊操作需在體溫單備注欄記錄操作時(shí)間及方式。17.護(hù)理記錄中，“患者情緒穩(wěn)定”的描述不規(guī)范，應(yīng)改為：A.“患者未訴焦慮，表情自然，主動(dòng)配合護(hù)理”B.“患者情緒正常”C.“患者無(wú)情緒波動(dòng)”D.“患者心理狀態(tài)良好”答案：A解析：規(guī)范第7.2.2條強(qiáng)調(diào)，護(hù)理記錄需客觀描述，避免主觀判斷，應(yīng)具體記錄觀察到的行為（如表情、語(yǔ)言、配合度）。18.手術(shù)安全核查表中，“物品清點(diǎn)”環(huán)節(jié)需確認(rèn)的內(nèi)容不包括：A.手術(shù)器械數(shù)量（如“止血鉗10把”）B.縫針數(shù)量（如“圓針5枚”）C.紗布類(lèi)物品數(shù)量（如“紗墊20塊”）D.患者個(gè)人物品（如假牙、戒指）答案：D解析：規(guī)范第9.3.3條規(guī)定，物品清點(diǎn)指手術(shù)器械、敷料、縫針等手術(shù)用物，患者個(gè)人物品屬于術(shù)前核查內(nèi)容。19.新生兒黃疸護(hù)理記錄中，“經(jīng)皮膽紅素12mg/dl（正常<15mg/dl）”的缺陷是：A.未記錄測(cè)量時(shí)間（如“10:00”）B.未注明測(cè)量部位（如“前額”）C.未記錄母親血型（如“O型”）D.未記錄光療開(kāi)始時(shí)間（如“11:00藍(lán)光照射”）答案：B解析：規(guī)范第8.1.3條要求，經(jīng)皮膽紅素測(cè)定需記錄時(shí)間、部位（前額/胸部）及數(shù)值，不同部位參考值不同。20.護(hù)理交班報(bào)告中，“明日出院患者李××，今日體溫正常，切口愈合良好，已完成出院指導(dǎo)”的缺陷是：A.未記錄出院指導(dǎo)具體內(nèi)容（如“用藥、飲食、復(fù)診時(shí)間”）B.未記錄切口拆線時(shí)間（如“術(shù)后7天拆線”）C.未記錄患者滿意度（如“對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意”）D.未記錄家屬陪同情況（如“家屬陪同出院”）答案：A解析：規(guī)范第10.2.4條規(guī)定，出院患者交班需包含健康教育內(nèi)容（具體指導(dǎo)事項(xiàng)）、患者/家屬掌握情況。21.電子護(hù)理病歷中，護(hù)士小王誤將“血壓130/80mmHg”錄為“180/110mmHg”，正確修改流程是：A.直接刪除錯(cuò)誤數(shù)據(jù)，重新錄入正確值B.在錯(cuò)誤數(shù)據(jù)后插入“（更正：原記錄錯(cuò)誤，正確值為130/80mmHg）”并簽名C.使用系統(tǒng)“修訂”功能，保留原數(shù)據(jù)，顯示修改后數(shù)據(jù)，自動(dòng)生成修改記錄（修改人、時(shí)間）D.打印后手工修改并簽名，再掃描上傳答案：C解析：規(guī)范第5.3.3條規(guī)定，電子病歷修改需通過(guò)系統(tǒng)內(nèi)置的修訂功能，保留原始記錄，自動(dòng)生成修改痕跡（包括修改人、時(shí)間、原因）。22.體溫單中，患者今日行結(jié)腸造瘺術(shù)后，正確的排便記錄方法是：A.在大便欄用藍(lán)筆寫(xiě)“造瘺”B.在大便欄用紅筆寫(xiě)“造瘺便1次”C.在大便欄用藍(lán)筆寫(xiě)“1”（表示造瘺排便1次）D.在大便欄用紅筆寫(xiě)“”（表示造瘺）答案：A解析：規(guī)范第6.2.2條明確，人工肛門(mén)排便在大便欄用藍(lán)筆寫(xiě)“造瘺”，自然排便次數(shù)用藍(lán)筆記錄，失禁用“※”，未解用“0”。23.危重癥護(hù)理記錄單中，“2025-03-2001:00呼吸機(jī)輔助呼吸（模式SIMV，潮氣量450ml，氧濃度40%），患者自主呼吸頻率12次/分，SpO?95%，雙肺呼吸音對(duì)稱(chēng)”的記錄符合規(guī)范的是：A.記錄了呼吸機(jī)參數(shù)（模式、潮氣量、氧濃度）B.記錄了自主呼吸頻率與SpO?的關(guān)系C.記錄了肺部聽(tīng)診結(jié)果（呼吸音對(duì)稱(chēng)）D.以上均是答案：D解析：規(guī)范第7.2.5條要求，機(jī)械通氣患者護(hù)理記錄需包含呼吸機(jī)參數(shù)、自主呼吸頻率、氧合指標(biāo)及肺部評(píng)估結(jié)果。24.護(hù)理評(píng)估單中，跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（Morse量表）評(píng)分45分，正確的預(yù)防措施記錄是：A.“跌倒高風(fēng)險(xiǎn)，已告知家屬陪護(hù)”B.“Morse評(píng)分45分（高風(fēng)險(xiǎn)），予床欄保護(hù)、地面防滑、呼叫器置床頭”C.“患者有跌倒風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)巡視”D.“跌倒評(píng)估45分，注意安全”答案：B解析：規(guī)范第7.1.5條規(guī)定，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后需記錄具體預(yù)防措施（如環(huán)境改造、輔助工具、健康指導(dǎo)），并與評(píng)估結(jié)果對(duì)應(yīng)。25.手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接單中，“皮膚情況”需記錄的內(nèi)容不包括：A.壓瘡分期（如“骶尾部Ⅱ期壓瘡”）B.手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備情況（如“備皮無(wú)損傷”）C.皮膚顏色（如“蒼白/紅潤(rùn)”）D.患者既往皮膚疾病史（如“銀屑病”）答案：D解析：規(guī)范第9.4.1條規(guī)定，轉(zhuǎn)運(yùn)交接的皮膚評(píng)估側(cè)重當(dāng)前狀態(tài)（顏色、完整性、壓瘡情況），既往病史屬于術(shù)前評(píng)估內(nèi)容。26.兒科護(hù)理記錄中，“3歲患兒，今日靜脈輸注阿奇霉素，穿刺部位無(wú)紅腫”的缺陷是：A.未記錄輸液時(shí)間（如“09:00-10:30”）B.未記錄藥物劑量（如“阿奇霉素100mg”）C.未記錄患兒反應(yīng)（如“未訴疼痛，未哭鬧”）D.以上均是答案：D解析：規(guī)范第8.2.2條要求，兒童輸液記錄需包含藥物名稱(chēng)、劑量、時(shí)間、穿刺部位、患者反應(yīng)（如哭鬧、局部表現(xiàn)）。27.護(hù)理記錄中，“患者主訴‘胸口像壓了塊石頭’”的記錄符合規(guī)范，因?yàn)椋篈.使用了患者原話（引語(yǔ)）B.描述了癥狀性質(zhì)（壓迫感）C.明確了癥狀部位（胸部）D.以上均是答案：D解析：規(guī)范第7.2.2條強(qiáng)調(diào)，主訴應(yīng)記錄患者原話，并描述癥狀的部位、性質(zhì)、程度，本記錄符合要求。28.體溫單中，患者今日行灌腸后解便2次，正確的記錄方法是：A.在大便欄寫(xiě)“E2”（E表示灌腸，2表示排便次數(shù)）B.在大便欄寫(xiě)“2/E”C.在大便欄寫(xiě)“2”（灌腸后排便）D.在備注欄寫(xiě)“灌腸后排便2次”答案：A解析：規(guī)范第6.2.1條規(guī)定，灌腸后排便記錄為“E”加排便次數(shù)（如“E2”表示灌腸后排便2次），自行排便后灌腸為“1/E2”（自行1次，灌腸后2次）。29.電子護(hù)理病歷中，“護(hù)理評(píng)價(jià)”欄填寫(xiě)“患者病情好轉(zhuǎn)”不規(guī)范，應(yīng)改為：A.“患者體溫降至37.2℃，咳嗽次數(shù)減少至5次/小時(shí)，痰量減少至10ml/日”B.“患者癥狀改善”C.“護(hù)理措施有效”D.“達(dá)到預(yù)期目標(biāo)”答案：A解析：規(guī)范第7.2.6條要求，護(hù)理評(píng)價(jià)需具體記錄可測(cè)量的指標(biāo)（如生命體征、癥狀量化數(shù)據(jù)），避免籠統(tǒng)描述。30.手術(shù)安全核查表中，“麻醉實(shí)施前”核查的內(nèi)容不包括：A.患者身份（姓名、手術(shù)部位）B.麻醉方式（全麻/硬膜外）C.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（如ASA分級(jí)）D.術(shù)后鎮(zhèn)痛方案答案：D解析：規(guī)范第9.3.1條規(guī)定，麻醉實(shí)施前核查包括患者身份、手術(shù)部位、麻醉方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，術(shù)后鎮(zhèn)痛方案屬于“手術(shù)開(kāi)始前”核查內(nèi)容。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共10題）1.護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的基本要求包括：A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確B.及時(shí)、完整、規(guī)范C.使用藍(lán)黑或碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)（手寫(xiě)部分）D.電子病歷需設(shè)置用戶身份識(shí)別及權(quán)限管理答案：ABCD解析：規(guī)范第3章明確，護(hù)理文件需遵循客觀真實(shí)、及時(shí)完整、術(shù)語(yǔ)規(guī)范原則，手寫(xiě)用藍(lán)黑/碳素墨水，電子病歷需身份認(rèn)證及權(quán)限控制。2.體溫單中需用紅筆繪制的內(nèi)容包括：A.物理降溫后復(fù)測(cè)體溫（紅“○”）B.脈搏（紅“●”）C.呼吸（紅“●”）D.大便失禁標(biāo)記（紅“※”）答案：AB解析：規(guī)范第6章規(guī)定，體溫（藍(lán)“●”）、物理降溫后體溫（紅“○”）用藍(lán)/紅筆；脈搏（紅“●”）、心率（紅“○”）用紅筆；呼吸用藍(lán)“●”；大便失禁用藍(lán)“※”。3.危重癥護(hù)理記錄的內(nèi)容應(yīng)包括：A.生命體征及動(dòng)態(tài)變化B.護(hù)理措施及執(zhí)行時(shí)間C.患者反應(yīng)及效果評(píng)價(jià)D.與醫(yī)生的溝通記錄（如“報(bào)告醫(yī)生后遵醫(yī)囑處理”）答案：ABCD解析：規(guī)范第7.2章要求，危重癥記錄需體現(xiàn)連續(xù)觀察、干預(yù)措施、效果評(píng)價(jià)及醫(yī)護(hù)溝通內(nèi)容。4.手術(shù)安全核查的三方人員包括：A.手術(shù)醫(yī)師B.麻醉醫(yī)師C.巡回護(hù)士D.患者家屬答案：ABC解析：規(guī)范第9.3.1條明確，三方為手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士，共同完成核查。5.電子護(hù)理病歷的優(yōu)勢(shì)包括：A.提高記錄效率B.便于數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析C.減少手寫(xiě)錯(cuò)誤D.支持多終端同步查看答案：ABCD解析：規(guī)范第5章指出，電子病歷具有高效、準(zhǔn)確、可追溯、多終端訪問(wèn)等優(yōu)勢(shì)。6.護(hù)理記錄中禁止使用的術(shù)語(yǔ)包括：A.“好轉(zhuǎn)”“改善”（需具體描述）B.“遵醫(yī)囑”（需記錄具體措施）C.“大致正?！保ㄐ杩陀^數(shù)據(jù)）D.“患者一般情況好”（需具體指標(biāo)）答案：ABCD解析：規(guī)范第7.2.2條規(guī)定，護(hù)理記錄需避免模糊術(shù)語(yǔ)，應(yīng)使用具體數(shù)據(jù)或客觀描述。7.新生兒護(hù)理記錄的特殊內(nèi)容包括：A.出生時(shí)間、體重、Apgar評(píng)分B.臍部情況（干燥/滲液）C.喂養(yǎng)方式（母乳/配方奶）及量D.黃疸監(jiān)測(cè)（時(shí)間、部位、數(shù)值）答案：ABCD解析：規(guī)范第8.1章強(qiáng)調(diào)，新生兒記錄需包含出生信息、臍部護(hù)理、喂養(yǎng)情況及黃疸監(jiān)測(cè)等內(nèi)容。8.護(hù)理交班報(bào)告的重點(diǎn)患者包括：A.新入院患者B.手術(shù)前后患者C.危重癥患者D.特殊檢查（如MRI）后患者答案：ABCD解析：規(guī)范第10.2.1條規(guī)定，交班需重點(diǎn)報(bào)告新入、手術(shù)、危重、特殊檢查/治療患者的病情變化。9.護(hù)理文件歸檔的要求包括：A.按住院號(hào)順序整理B.電子病歷與紙質(zhì)病歷內(nèi)容一致C.歸檔后不得修改（特殊情況需審批）D.保存期間需定期備份（電子病歷）答案：ABCD解析：規(guī)范第11章規(guī)定，歸檔需有序整理，確保電子與紙質(zhì)內(nèi)容一致，嚴(yán)格控制修改，電子病歷需定期備份。10.護(hù)理記錄中“疼痛評(píng)估”應(yīng)包含的內(nèi)容有：A.疼痛部位（如“右下腹”）B.疼痛性質(zhì)（如“絞痛”）C.疼痛程度（如“NRS評(píng)分6分”）D.疼痛誘因（如“進(jìn)食后加重”）答案：ABCD解析：規(guī)范第7.2.3條要求，疼痛評(píng)估需記錄部位、性質(zhì)、程度、誘因、持續(xù)時(shí)間及緩解方式。三、判斷題（每題1分，共20題）1.護(hù)理記錄可以使用鉛筆書(shū)寫(xiě)，以便修改。（×）解析：規(guī)范第3.2.1條規(guī)定，手寫(xiě)護(hù)理文件需用藍(lán)黑或碳素墨水筆，禁止使用鉛筆。2.電子護(hù)理病歷中，實(shí)習(xí)護(hù)士的記錄需經(jīng)帶教護(hù)士審核并電子簽名確認(rèn)。（√）解析：規(guī)范第5.3.1條規(guī)定，實(shí)習(xí)/試用期護(hù)士的電子記錄需上級(jí)護(hù)士審核簽名。3.體溫單中，患者今日未解大便，應(yīng)在大便欄寫(xiě)“0”。（√）解析：規(guī)范第6.2.1條明確，未解大便記錄為“0”。4.護(hù)理記錄中，“患者訴頭痛”可以簡(jiǎn)化為“頭痛”。（×）解析：規(guī)范第7.2.2條要求，主訴需記錄“患者訴”，體現(xiàn)信息來(lái)源。5.手術(shù)安全核查應(yīng)在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前、患者離開(kāi)手術(shù)室前三次進(jìn)行。（√）解析：規(guī)范第9.3.1條規(guī)定，手術(shù)安全核查分三階段：麻醉前、手術(shù)開(kāi)始前、患者離開(kāi)前。6.新生兒護(hù)理記錄中，出生時(shí)間可記錄為“2025-03-22上午9點(diǎn)”。（×）解析：規(guī)范第8.1.2條要求，出生時(shí)間需精確到分鐘，格式為“2025-03-2209:00”。7.護(hù)理交班報(bào)告可以使用“患者情況穩(wěn)定”等概括性語(yǔ)言。（×）解析：規(guī)范第10.2.3條規(guī)定，交班需具體描述病情（如生命體征、癥狀變化），避免概括。8.電子護(hù)理病歷修改時(shí)，原記錄可以刪除，只需保留修改后記錄。（×）解析：規(guī)范第5.3.2條規(guī)定，電子病歷修改需保留原記錄痕跡，不得刪除。9.體溫單中，患者今日行導(dǎo)尿術(shù)，應(yīng)在備注欄記錄“導(dǎo)尿（10:00）”。（√）解析：規(guī)范第6.1.4條規(guī)定，特殊操作（如導(dǎo)尿、灌腸）需在備注欄記錄時(shí)間及方式。10.危重癥護(hù)理記錄應(yīng)每2小時(shí)記錄1次，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄。（√）解析：規(guī)范第7.2.1條規(guī)定，危重癥患者護(hù)理記錄至少每2小時(shí)1次，病情變化即時(shí)記錄。11.護(hù)理記錄中，“靜脈注射”可以簡(jiǎn)寫(xiě)為“靜注”。（√）解析：規(guī)范第3.3.1條允許使用通用縮寫(xiě)（如“靜注”“霧化吸入”），但需符合行業(yè)規(guī)范。12.手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接時(shí)，只需交接患者基本信息，無(wú)需交接病歷資料。（×）解析：規(guī)范第9.4.3條規(guī)定，轉(zhuǎn)運(yùn)需交接患者信息、病歷資料及物品（如檢查報(bào)告、藥品）。13.新生兒黃疸經(jīng)皮膽紅素測(cè)定結(jié)果需記錄測(cè)量部位（如“前額”）。（√）解析：規(guī)范第8.1.3條要求，經(jīng)皮膽紅素需記錄測(cè)量部位，不同部位參考值不同。14.護(hù)理評(píng)估單中，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估只需記錄總分，無(wú)需記錄各維度得分。（×）解析：規(guī)范第7.1.4條規(guī)定，使用量表時(shí)需記錄各維度得分及總分，以體現(xiàn)評(píng)估過(guò)程。15.體溫單中，患者今日體溫35.5℃（低體溫），應(yīng)繪制在35℃線上方。（×）解析：規(guī)范第6.1.2條規(guī)定，體溫低于35℃時(shí)，在35℃線下用藍(lán)筆寫(xiě)“低體溫”，不繪制符號(hào)。16.護(hù)理記錄中，“患者拒絕測(cè)量血壓”應(yīng)記錄為“患者拒測(cè)血壓（已宣教）”。（√）解析：規(guī)范第7.2.2條要求，患者拒絕操作時(shí)需記錄拒絕事實(shí)及宣教內(nèi)容。17.電子護(hù)理病歷的簽名可以使用手寫(xiě)簽名掃描件，無(wú)需電子簽名。（×）解析：規(guī)范第5.2.2條規(guī)定，電子病歷需使用可靠的電子簽名，符合《電子簽名法》要求。18.手術(shù)安全核查表中，“物品清點(diǎn)”需在手術(shù)開(kāi)始前和關(guān)閉體腔前各核查1次。（×）解析：規(guī)范第9.3.3條規(guī)定，物品清點(diǎn)需在手術(shù)開(kāi)始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后三次核查。19.兒科護(hù)理記錄中，“患兒哭鬧不止”應(yīng)記錄為“患兒持續(xù)哭鬧，安撫10分鐘后緩解”。（√）解析：規(guī)范第8.2.1條要求，兒童行為描述需具體（如持續(xù)時(shí)間、緩解方式）。20.護(hù)理文件歸檔后，患者有權(quán)復(fù)印全部護(hù)理記錄。（√）解析：依據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第16條，患者有權(quán)復(fù)印客觀病歷資料，包括護(hù)理記錄。四、案例分析題（每題10分，共2題）案例1：患者張××，女，72歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”入院，診斷“急性ST段抬高型心肌梗死”，于2025年3月25日10:00收入CCU。責(zé)任護(hù)士小李于10:30完成首次護(hù)理記錄，內(nèi)容如下：“2025-03-2510:30患者主訴胸痛，BP150/95mmHg，HR105次/分，律齊，SpO?92%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min），遵醫(yī)囑予阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷600mg口服，已建立靜脈通路?！眴?wèn)題：請(qǐng)指出該護(hù)理記錄的缺陷，并根據(jù)規(guī)范補(bǔ)充完整。參考答案：缺陷分析：1.未記錄胸痛的具體特征：部位（如“心前區(qū)”）、性質(zhì)（如“壓榨樣”）、程度（如“NRS評(píng)分8分”）、持續(xù)時(shí)間（如“持續(xù)2小時(shí)未緩解”）。2.未記錄患者一般情況：意識(shí)狀態(tài)（如“清醒，痛苦面容”）、皮膚情況（如“皮膚濕冷”）。3.未記錄護(hù)理評(píng)估內(nèi)容：如心電圖結(jié)果（“V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2-0.4mV”）、心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)情況（如“肌鈣蛋白I待回報(bào)”）。4.未記錄護(hù)理措施的執(zhí)行時(shí)間：如“阿司匹林300mg于10:15嚼服”“氯吡格雷600mg于10:20口服”。5.未記錄患者對(duì)護(hù)理措施的反應(yīng)：如“服藥后10分鐘胸痛未緩解”。補(bǔ)充后記錄：“2025-03-2510:30患者神清，痛苦面容，主訴‘心前區(qū)壓榨樣疼痛，像大石頭壓著，持續(xù)2小時(shí)沒(méi)緩解，NRS評(píng)分8分’。BP150/95mmHg（右上肢），HR105次/分，律齊，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；皮膚濕冷，SpO?92%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2-0.4mV，肌鈣蛋白I檢測(cè)中。10:15遵醫(yī)囑予阿司匹林300mg嚼服（已觀察患者完整吞服），10:20予氯吡格雷600mg口服；10:25建立左側(cè)手背靜脈通路（20G留置針），通暢無(wú)滲漏。目前患者仍訴胸痛未緩解，已報(bào)告值班醫(yī)生（10:28），繼續(xù)觀察病情變化。”案例2：某手術(shù)患者王××，男，58歲，擬行“腹腔鏡下胃癌根治術(shù)”，巡回護(hù)士小張于手術(shù)當(dāng)日8:00填寫(xiě)手術(shù)安全核查表，部分內(nèi)容如下：|核查時(shí)間|核查內(nèi)容|是/否|備注||-|-|-|||麻醉實(shí)施前|患者姓名：王××|是|-|||手術(shù)部位：胃|是|-|||麻醉方式：全麻|是|-||手術(shù)開(kāi)始前|手術(shù)方式：胃癌根治術(shù)|是|-|||物品清點(diǎn)：器械、敷料數(shù)量正確|是|-||患者離開(kāi)前|患者身份：王××|是|-|問(wèn)題：請(qǐng)指出該核查表的缺陷，并根據(jù)規(guī)范補(bǔ)充完整。參考答案：缺陷分析：1.麻醉實(shí)施前核查遺漏內(nèi)容：患者年齡、住院號(hào)、過(guò)敏史（如“無(wú)藥物過(guò)敏史”）、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（如“ASAⅡ級(jí)”）、術(shù)前準(zhǔn)備（如“胃管在位、禁食12小時(shí)”）。2.手術(shù)開(kāi)始前核查遺漏內(nèi)容：手術(shù)名稱(chēng)（應(yīng)寫(xiě)“腹腔鏡下胃癌根治術(shù)”）、特殊用藥（如“抗菌藥物已輸注”）、影像學(xué)資料（如“胃鏡報(bào)告、CT片”）。3.患者離開(kāi)前核查遺漏內(nèi)容：手術(shù)方式（“腹腔鏡下胃癌根治術(shù)完成”）、術(shù)中情況（如“出血約200ml，未輸血”）、切口情況（如“腹腔鏡切口無(wú)滲血”）、引流管（如“腹腔引流管1根，血性液約50ml”）、患者去向（如“返回病房”）。4.三方簽名缺失：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士未簽名確認(rèn)。補(bǔ)充后核查表（部分關(guān)鍵內(nèi)容）：|核查時(shí)間|核查內(nèi)容|是/否|備注||-|--|-|-||麻醉實(shí)施前|患者身份：姓名王××，年齡58歲，住院號(hào)2025032501|是|-|||手術(shù)部位：胃（已標(biāo)記“胃”）|是|-|||過(guò)敏史：無(wú)藥物過(guò)敏史|是|-|||手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：ASAⅡ級(jí)（心功能Ⅱ級(jí)）|是|-|||術(shù)前準(zhǔn)備：胃管在位（深度55cm），已禁食12小時(shí)，禁飲4小時(shí)|是|-