乙肝確診病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)演講人：日期:目錄02實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)依據(jù)01臨床表現(xiàn)判定03影像學(xué)診斷支持04鑒別診斷規(guī)范05病例分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)06診斷流程規(guī)范01臨床表現(xiàn)判定乏力患者感覺(jué)體力下降，容易疲勞，休息后不易恢復(fù)。畏食食欲不振，食量減少，對(duì)油膩食物感到惡心。惡心出現(xiàn)惡心感，可能伴隨嘔吐。腹脹腹部脹滿(mǎn)不適，可能伴有腸鳴音亢進(jìn)。01020304肝區(qū)疼痛右上腹部或肝區(qū)出現(xiàn)隱痛或不適。05典型癥狀識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)體征觀察要點(diǎn)肋下可觸及腫大的肝臟，質(zhì)地較硬，有輕壓痛。肝大手掌大魚(yú)際、小魚(yú)際和指端腹側(cè)出現(xiàn)紅斑，加壓后退色。肝掌皮膚小動(dòng)脈末端分支性擴(kuò)張形成的血管痣，形似蜘蛛。蜘蛛痣肋下可觸及腫大的脾臟，常見(jiàn)于病情較重的患者。脾大如透明質(zhì)酸、板層素等升高，提示肝纖維化可能。肝纖維化指標(biāo)慢性乙肝是肝癌的高危因素，需定期進(jìn)行肝癌篩查。肝癌風(fēng)險(xiǎn)01020304血清ALT、AST升高，提示肝細(xì)胞受損。肝功能異常如腎小球腎炎、皮疹等，可能與乙肝病毒感染有關(guān)。肝外并發(fā)癥并發(fā)癥提示指標(biāo)02實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)依據(jù)血清學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)是乙肝病毒感染的主要標(biāo)志，陽(yáng)性表示已感染乙肝病毒。乙肝表面抗原（HBsAg）是機(jī)體對(duì)乙肝病毒產(chǎn)生的免疫性抗體，陽(yáng)性表示已產(chǎn)生免疫力，多見(jiàn)于疫苗接種后或自然感染恢復(fù)期。是病毒復(fù)制減弱或停止的標(biāo)志，陽(yáng)性表示病毒復(fù)制減弱或停止。乙肝表面抗體（HBsAb）是病毒復(fù)制活躍的標(biāo)志，陽(yáng)性表示病毒復(fù)制活躍且傳染性強(qiáng)。乙肝e抗原（HBeAg）01020403乙肝e抗體（HBeAb）肝功能生化指標(biāo)肝功能生化指標(biāo)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）總膽紅素（TBIL）天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）白蛋白（ALB）反映肝細(xì)胞損傷，升高表示肝細(xì)胞受損。同樣反映肝細(xì)胞損傷，但特異性較低。反映肝臟排泄功能，升高表示肝臟排泄功能受損。反映肝臟合成功能，降低表示肝臟合成功能受損。靈敏度高，可檢測(cè)出血液中微量的HBVDNA，用于判斷病毒復(fù)制水平和傳染性。熒光定量PCR法準(zhǔn)確性較高，但操作復(fù)雜，主要用于科研和臨床確診。分支DNA（bDNA）檢測(cè)法可精確定量HBVDNA，對(duì)于抗病毒治療的效果監(jiān)測(cè)具有重要意義。數(shù)字PCR法HBVDNA定量分析03影像學(xué)診斷支持肝臟超聲特征肝實(shí)質(zhì)回聲肝硬化時(shí)肝臟表面凹凸不平，邊緣變鈍，肝臟縮小；脂肪肝時(shí)肝臟體積增大，實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)。肝內(nèi)血管走行肝臟大小、形態(tài)肝硬化時(shí)肝臟表面凹凸不平，邊緣變鈍，肝臟縮小；脂肪肝時(shí)肝臟體積增大，實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)。肝硬化時(shí)肝臟表面凹凸不平，邊緣變鈍，肝臟縮??；脂肪肝時(shí)肝臟體積增大，實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)。CT/MRI影像標(biāo)準(zhǔn)肝臟密度/信號(hào)改變CT平掃時(shí)肝臟密度降低，MRIT1WI信號(hào)減低，T2WI信號(hào)增高。02040301肝內(nèi)病灶可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)節(jié)、腫塊、橋接纖維化等病灶。肝臟形態(tài)變化肝臟表面不光滑，邊緣呈鋸齒狀或波浪狀，肝裂增寬，各葉比例失調(diào)。增強(qiáng)掃描特征動(dòng)脈期肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度降低，門(mén)靜脈期和延遲期肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度相對(duì)增高。通過(guò)肝臟彈性成像技術(shù)測(cè)得，肝硬度值越高，纖維化程度越重。肝硬度值如ALT、AST、TBIL等，反映肝細(xì)胞損傷程度，與肝纖維化程度有一定相關(guān)性。肝功能指標(biāo)隨著肝纖維化程度的加重，血小板計(jì)數(shù)逐漸降低。血小板計(jì)數(shù)010302肝纖維化評(píng)估參數(shù)如透明質(zhì)酸（HA）、層粘連蛋白（LN）等，其升高程度與肝纖維化程度呈正相關(guān)。肝纖維化標(biāo)志物0404鑒別診斷規(guī)范其他肝炎類(lèi)型排除排除甲型肝炎甲型肝炎起病急，病程較短，一般不會(huì)超過(guò)6個(gè)月，且很少轉(zhuǎn)為慢性。排除丙型肝炎丙型肝炎病毒抗體檢測(cè)可以明確診斷，且丙肝病毒也可通過(guò)血液傳播。排除酒精性肝病有長(zhǎng)期飲酒史，且肝功能異常與飲酒有關(guān)。排除藥物性肝損害有長(zhǎng)期服藥史，尤其是肝損害藥物，且停藥后肝功能可恢復(fù)。非病毒性肝病區(qū)分脂肪肝脂肪肝患者無(wú)特異性癥狀，多數(shù)有肥胖、高脂血癥等危險(xiǎn)因素，肝臟B超和血脂檢查有助于鑒別。自身免疫性肝病代謝性肝病自身免疫性肝病多伴有其他自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，且肝功能異常以轉(zhuǎn)氨酶升高為主。如肝豆?fàn)詈俗冃缘?，有特殊的代謝障礙和臨床表現(xiàn)，且常伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。123黃疸疾病鑒別要點(diǎn)溶血性黃疸溶血性黃疸以間接膽紅素升高為主，多有貧血、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多等表現(xiàn)。01梗阻性黃疸梗阻性黃疸以直接膽紅素升高為主，常有肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、膽囊增大等表現(xiàn)。02肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞性黃疸以直接和間接膽紅素均升高為特點(diǎn)，且伴有肝功能異常如轉(zhuǎn)氨酶升高等。0305病例分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)急性/慢性劃分依據(jù)病程長(zhǎng)短實(shí)驗(yàn)室檢查臨床表現(xiàn)急性乙肝一般病程在半年以?xún)?nèi)，慢性乙肝則病程超過(guò)半年或發(fā)病日期不明確。急性乙肝起病急，有發(fā)熱、乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、肝區(qū)疼痛等癥狀，且可能出現(xiàn)黃疸；慢性乙肝則表現(xiàn)為乏力、畏食、惡心、腹脹、肝區(qū)疼痛等癥狀，且肝大、質(zhì)地中等硬度、有輕壓痛。急性乙肝血清ALT和AST明顯升高，且乙肝病毒標(biāo)志物（如HBsAg、HBeAg等）陽(yáng)性；慢性乙肝則乙肝病毒標(biāo)志物持續(xù)陽(yáng)性，肝功能可異?；虺掷m(xù)異常。病毒攜帶狀態(tài)定義病毒攜帶者是指乙肝病毒檢測(cè)為陽(yáng)性，但無(wú)慢性肝炎癥狀，且1年內(nèi)連續(xù)隨訪(fǎng)3次以上血清ALT和AST均無(wú)異常，同時(shí)肝組織學(xué)檢查正常者。病毒攜帶者雖然無(wú)明顯癥狀，但仍具有傳染性，需進(jìn)行定期隨訪(fǎng)和監(jiān)測(cè)?；顒?dòng)性感染是指乙肝病毒在體內(nèi)復(fù)制活躍，導(dǎo)致肝臟受損，表現(xiàn)為肝功能異常或肝組織學(xué)檢查異常。判定活動(dòng)性感染需綜合患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行診斷，如血清ALT和AST升高、乙肝病毒DNA陽(yáng)性、肝臟超聲或CT檢查異常等。活動(dòng)性感染判定06診斷流程規(guī)范包括乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝表面抗體（HBsAb）、乙肝e抗原（HBeAg）、乙肝e抗體（HBeAb）和乙肝核心抗體（HBcAb）五項(xiàng)指標(biāo)，用于初步篩查乙肝病毒感染情況。初篩指標(biāo)組合乙肝五項(xiàng)檢查包括血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）等指標(biāo)，用于評(píng)估肝臟功能。肝功能檢查了解患者白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板等指標(biāo)，以排除其他可能影響診斷的疾病。血常規(guī)檢查確診步驟流程確診步驟流程采集病史影像學(xué)檢查乙肝病毒DNA檢測(cè)肝組織病理學(xué)檢查詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病史，包括乙肝疫苗接種史、乙肝患者接觸史、藥物使用史等，為診斷提供重要線(xiàn)索。采用分子生物學(xué)方法檢測(cè)乙肝病毒DNA，以確定病毒復(fù)制活躍程度及傳染性大小。如B超、CT等，觀察肝臟形態(tài)、大小以及有無(wú)肝硬化等并發(fā)癥。必要時(shí)進(jìn)行肝穿刺活檢，以明確肝臟病變程度及性質(zhì)。病情較輕，無(wú)明顯癥狀或僅有輕度乏力、食欲減退等，肝功能輕度異常，乙肝病毒DNA低水平復(fù)制。癥狀、體征介于輕度和重度之間，肝功能中度