出血性疾病

一、概述

出血性疾病指正常止血功能發(fā)生障礙所引起的異常情況，由血管壁異常、血小板數(shù)量或功能異常、凝血機(jī)能障礙所引起的，表現(xiàn)為自發(fā)出血或輕微損傷后出血不止。診斷要點(diǎn)臨床表現(xiàn)+既往史、家族史、化學(xué)品接觸史或過敏史+篩選試驗(yàn)→特殊檢查1〕出血病史和誘因(patientshistory)： 有藥物接觸史，多提示血小板性； 碰撞后出血不止，多為凝血因子障礙。2〕家族史(familyhistory)： 幼兒發(fā)病或家族史：遺傳性出血疾病。3〕出血方式(bleedingpresentation)： 以皮膚及粘膜的瘀點(diǎn)、瘀斑為主，多提示血小板性或血管性出血，如瘀斑隆起，多提示為血管性。 如以深部組織〔肌肉關(guān)節(jié)腔〕出血為主，那么提示凝血因子-抗凝系統(tǒng)缺乏。治療要點(diǎn)1.病因治療

〔1〕有效預(yù)防與治療原發(fā)病〔2〕防止使用和接觸可加重出血的物質(zhì)和藥物。2.止血措施〔1〕補(bǔ)充凝血因子或血小板〔2〕

止血藥物1〕促進(jìn)血管收縮、增加血管致密度或改善血管通透性的藥物:2〕維生素K:3〕其他〔3〕局部處理：3.其他治療二、特發(fā)性血小板減少性紫癜

三、過敏性紫癜血栓性血小板減少性紫癜四、血友病血友病是一組遺傳性凝血因子缺乏引起的出血性疾病。血友病依其缺乏凝血因子種類之不同，可分為：(1).甲型血友?。菏怯捎谀蜃影恕布储橙狈σ穑喾Q作血友病A，是臨床上最常見的血友病，約占血友病人數(shù)的80%-85%，在某些高發(fā)地區(qū)甚至更高。(2).乙型血友?。菏怯捎谀蜃泳拧布碔X〕缺乏引起，亦稱作血友病B，臨床較甲型血友病少見，約占血友病人數(shù)的15%左右。(3).丙型血友?。喝狈δ蜃邮弧布储狈Γ瑖庥址Q作Rosenthal綜合征〕。Ⅺ缺乏癥在我國極為少見。(4).獲得性血友病〔即后天性凝血因子缺乏〕：常由于自身因素導(dǎo)致某些凝血因子水平下降，或活性降低，如獲得性凝血因子八〔Ⅷ〕缺乏癥，常由于自身產(chǎn)生Ⅷ因子抗體，導(dǎo)致凝血功能障礙，導(dǎo)致獲得性血友病〔甲型血友病〕。病因及發(fā)病機(jī)制血友病A、B均屬于性連鎖隱性遺傳性疾病，而丙型血友病〔遺傳性Ⅺ缺乏癥〕那么為常染色體隱性遺傳性疾病。在我國多數(shù)為甲型血友病為主，致病基因位于女性X染色體上，也就是女性攜帶基因，導(dǎo)致下一代男性發(fā)病，而下一代女性均為正常人。所以，血友病患者常有家族史，常見的遺傳模式是：女性從上一代獲得發(fā)病基因〔攜帶者，不發(fā)病〕，然后遺傳給下一代男性，也稱“隔代遺傳〞。2.血腫壓迫病癥及體征,常見的有：〔1〕血腫壓迫周圍神經(jīng)可致局部疼痛、麻木及肌肉萎縮；〔2〕壓迫血管、輸尿管引起病癥；〔3〕壓迫胸腹腔等臟器，影響內(nèi)臟功能。甲型血友病嚴(yán)重程度分型實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.血象及血小板功能2.篩查試驗(yàn)3.確診試驗(yàn)4.FⅧ:C或FⅨ:C活性檢測診斷要點(diǎn)根據(jù)病人起病年齡、性別、符合X性染色體隱性遺傳家族史及出血的特點(diǎn)，結(jié)合相關(guān)檢查可確診。治療要點(diǎn)1.局部出血的處理2.補(bǔ)充凝血因子〔1〕常用制劑〔2〕常用劑量及用法3.藥物治療〔1〕去氨加壓素〔2〕其他藥物4.其他五、彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血是一個(gè)綜合征，不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，是在各種致病因素的作用下，在毛細(xì)血管、小動(dòng)脈、小靜脈內(nèi)廣泛纖維蛋白沉積和血小板聚集，形成廣泛的微血栓。導(dǎo)致循環(huán)功能和其他內(nèi)臟功能障礙，消耗性凝血病，繼發(fā)性纖維蛋白溶解，產(chǎn)生休克、出血、栓塞、溶血等臨床表現(xiàn)。過去曾稱為低纖維蛋白原血癥，消耗性凝血病，最近有人認(rèn)為以消耗性血栓出血性疾病為妥，但最常用的仍為彌散性血管內(nèi)凝血。2.發(fā)病機(jī)制當(dāng)人體受到某些致病因子的作用時(shí)，體內(nèi)凝血系統(tǒng)被激活，血液的凝血活性增高，在微循環(huán)內(nèi)發(fā)生血小板聚集及纖維蛋白沉積，形成播散性微血栓。其病理變化包括：①全身微血管內(nèi)有廣泛的纖維蛋白沉著，形成微血栓，造成微循環(huán)障礙、紅細(xì)胞機(jī)械性損傷及溶血；②當(dāng)微循環(huán)內(nèi)發(fā)生凝血時(shí)，大量血小板和凝血因子被消耗，從而使高凝狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榈湍隣顟B(tài)；③體內(nèi)的繼發(fā)性纖維蛋白溶解產(chǎn)生大量纖溶酶，使纖維蛋白原裂解為X和A、B、C裂片，再進(jìn)一步裂解為Y、D、E裂片。這些纖維蛋白〔原〕降解產(chǎn)物的抗凝作用可加重出血。除大量出血外，微循環(huán)內(nèi)的血栓可引起微循環(huán)阻塞，導(dǎo)致肺、腎、肝、腦、心等器官的功能衰竭。DIC生理特點(diǎn)和開展過程〔一〕高凝期：各種病因?qū)е履到y(tǒng)被激活，凝血酶生成增多，微血栓大量形成，血液處于高凝狀態(tài)?！捕诚男缘湍冢耗负臀⒀ǖ男纬墒鼓蜃雍脱“逡虼罅肯亩鴾p少，同時(shí)因繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)功能增強(qiáng)，血液處于低凝狀態(tài)，有出血表現(xiàn)?！踩忱^發(fā)性纖溶亢進(jìn)期：凝血酶及XIIa等激活了纖溶系統(tǒng)，使大量的纖溶酶原變成纖溶酶，加上FDP形成，使纖溶和抗凝作用大大增強(qiáng)，故此期出血十清楚顯。2.低血壓、休克或微循環(huán)障礙某些病因既可引起DIC也可引起休克，如內(nèi)毒素血癥、嚴(yán)重?zé)齻龋河捎诓煌瑐€(gè)體內(nèi)在條件的差異和病因性質(zhì)、作用時(shí)對凝血-抗凝血平衡或微循環(huán)功能影響的嚴(yán)重程度不同，可以首先出現(xiàn)DIC或者休克的特征性病理變化，也可幾乎同時(shí)地出現(xiàn)這兩種病理變化。DIC或休克在開展過程中也能產(chǎn)生一些因素分別引起休克或DIC。由于DIC發(fā)生的原因和受累臟器及各臟器中形成微血栓的嚴(yán)重程度不同，故不同器官系統(tǒng)發(fā)生代謝與功能障礙或缺血性壞死的程度也可不同，受累嚴(yán)重者可導(dǎo)致臟器功能不全甚至衰竭。臨床上常同時(shí)或相繼出現(xiàn)兩種或兩種以上臟器功能障礙的不同病癥，如呼吸困難、少尿、無尿、惡心、嘔吐、腹部或背部疼痛、發(fā)熱、黃疽、低血壓、意識(shí)障礙〔嚴(yán)重者發(fā)生昏迷〕及各種精神神經(jīng)病癥。DIC時(shí)引起多器官功能衰竭〔MSOF〕的機(jī)制，與微血栓形成和微循環(huán)灌流障礙、缺血再灌注損傷、白細(xì)胞激活和炎癥介質(zhì)的損傷作用，以及器官功能障礙作為后果對其它臟器產(chǎn)生的影響等有關(guān)。MSOF常是DIC引起死亡的重要原因。3.栓塞4.溶血實(shí)驗(yàn)室輔助檢查DIC的檢查工程繁多，但缺乏特異性、敏感性高而又簡便、快速的方法。有些試驗(yàn)比較精確，但化費(fèi)時(shí)間太多，難以適合急癥診斷的要求。由于DIC病情開展快，變化大，化驗(yàn)結(jié)果必須及時(shí)正確，必要時(shí)還要反復(fù)檢查，作動(dòng)態(tài)觀察，因?yàn)樵贒IC的不同階段其檢驗(yàn)的結(jié)果不盡相同，由于機(jī)體代償功能強(qiáng)弱不同所致。當(dāng)檢驗(yàn)結(jié)果與臨床表現(xiàn)不一致時(shí)，要恰當(dāng)評(píng)價(jià)檢驗(yàn)結(jié)果的意義。有時(shí)臨床表現(xiàn)可能比陽性的檢驗(yàn)結(jié)果更為重要。DIC的實(shí)驗(yàn)室檢查主要分以下幾種：一、消耗性凝血障礙方面的檢查1.血小板減少約95%的病例都有血小板減少，一般低于10萬/mm3。如在動(dòng)態(tài)觀察中發(fā)現(xiàn)血小板持續(xù)下降，診斷的意義較大。如DIC未經(jīng)徹底治療，雖經(jīng)輸鮮血或血小板，血小板計(jì)數(shù)仍不增加。反之，如血小板數(shù)在15萬/mm3以上，表示DIC的可能性不大。有些肝病或白血病患者，血小板在DIC發(fā)生前已有明顯降低，因此血小板計(jì)數(shù)無助于DIC的診斷。2．凝血酶原時(shí)間延長當(dāng)外源系統(tǒng)因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、X大量消耗，血漿中纖維蛋白原降解產(chǎn)物及抗凝物質(zhì)增多，凝血酶原時(shí)間即明顯延長，陽性率可達(dá)90%以上。除非在DIC發(fā)生的極早期，凝血酶原時(shí)間測定正常，一般不支持DIC的診斷。正常凝血酶原時(shí)間為12.0±0．1秒，延長3秒以上那么有意義。3．纖維蛋白原減少約在70%左右的DIC病例，纖維蛋白原低于200mg/dl。在原有較高纖維蛋白水平或DIC的早期階段，纖維蛋白原降低不顯著，定量測定正常，動(dòng)態(tài)觀察就可見到纖維蛋白原有持續(xù)減少的傾向，一般低于150mg/dl時(shí)，即有診斷意義。纖維蛋白原滴定度半定量的方法簡便，有實(shí)用價(jià)值。4．其他如出血時(shí)間延長、凝血時(shí)間延長、血塊退縮不良、局部凝血時(shí)間延長，對診斷也有參考意義，有助于DIC的診斷。二、纖維蛋白溶解亢進(jìn)方面的檢查1.凝血酶時(shí)間延長纖維蛋白原明顯減少或纖維蛋白〔原〕降解產(chǎn)物〔FDP〕增多時(shí)，均使凝血酶時(shí)間延長，但測定的結(jié)果可受到肝素治療的影響。采用連續(xù)凝血酶時(shí)間是診斷FDP的一項(xiàng)較敏感的指標(biāo)。2．血漿蛇毒致凝時(shí)間用從蛇毒中提取的酶〔Reptilase〕代替凝血酶進(jìn)行凝血酶時(shí)間測定。當(dāng)FDP增多時(shí)，凝血時(shí)間延長，該方法的優(yōu)點(diǎn)是不受肝素的影響。3．纖維蛋白降解產(chǎn)物的檢查正常人血清中僅有微量FDP。如FDP明顯增多，即表示有纖維蛋白溶解亢進(jìn)，間接地反映出DIC。4．血漿魚精蛋白副凝固試驗(yàn)〔簡稱3P試驗(yàn)〕及乙醇膠試驗(yàn)這是反映血漿內(nèi)可溶性纖維蛋白復(fù)合體的一種試驗(yàn)。當(dāng)血管內(nèi)凝血時(shí)，F(xiàn)DP與纖維蛋白的單體結(jié)合形成可溶性復(fù)合物，不能被凝血酶凝固。魚精蛋白可使復(fù)合物別離，重新析出纖維蛋白單體。結(jié)果發(fā)生纖維蛋白單體及FDP的自我聚合，形成肉眼可見的絮狀沉淀，稱為副凝固試驗(yàn)。5．優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間優(yōu)球蛋白是血漿在酸性環(huán)境中析出的蛋白成份，其中含纖維蛋白原、纖維蛋白溶解原及其活化素，但不含纖維蛋白溶解抑制物，可用以測定纖維蛋白溶酶原激活物是否增加。正常值應(yīng)超過2小時(shí)。如在2小時(shí)內(nèi)溶解，表示纖維蛋白溶解亢進(jìn)。纖溶亢進(jìn)時(shí)，纖溶酶原減少，纖溶酶增多，優(yōu)球蛋白被大量纖溶酶加速溶解。國內(nèi)資料報(bào)告陽性率為25～42.9%。三、其他在血清中可見到畸形紅細(xì)胞，如碎裂細(xì)胞、盔甲細(xì)胞等。血片檢查見破碎及變形的紅細(xì)胞比例超過2%時(shí)，對DIC的診斷有參考價(jià)值。其他新的實(shí)驗(yàn)方法包括①抗凝血酶Ⅲ〔ATⅢ〕的含量測定：DIC中，ATⅢ大量消耗，早期即有明顯減少，測定結(jié)果不受FDP的影響，其測定方法有凝血活性及瓊脂擴(kuò)散法免疫活性兩種方法。②用51Cr標(biāo)記血小板或用125I標(biāo)記纖維蛋白原測定血小板壽命是否縮短。③血小板β球蛋白〔β-TG〕及血小板第4因子〔PF4〕含量的測定：血小板聚集時(shí)β-TG及PF4可被釋放至血循環(huán)中。β-TG及PF4增高反映血管內(nèi)血小板功能