醫(yī)院住院病歷管理辦法一、使用背景醫(yī)院住院病歷作為醫(yī)療活動的重要載體，記錄了患者從入院到出院期間的所有醫(yī)療信息，包括診斷、治療過程、檢查檢驗結(jié)果等。它不僅是醫(yī)療質(zhì)量的重要體現(xiàn)，也是醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療科研教學(xué)的關(guān)鍵依據(jù)。因此，建立科學(xué)、規(guī)范、完善的住院病歷管理辦法，對于保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、維護患者權(quán)益具有重要意義。在實際工作中，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和患者數(shù)量的日益增加，住院病歷的數(shù)量也在持續(xù)上升。如何高效地管理這些病歷，確保其完整性、準(zhǔn)確性和安全性，成為了醫(yī)院面臨的重要挑戰(zhàn)。同時，國家也出臺了一系列法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)院住院病歷管理提出了明確要求。為了適應(yīng)這些要求，提高醫(yī)院管理水平，我們制定了本住院病歷管理辦法。二、管理辦法框架（一）總則1.目的：明確住院病歷管理的目標(biāo)，即確保病歷信息的準(zhǔn)確、完整、安全，為醫(yī)療、教學(xué)、科研及醫(yī)院管理提供可靠依據(jù)，保障患者合法權(quán)益。2.適用范圍：涵蓋醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室以及與住院病歷管理相關(guān)的所有部門和人員。3.基本原則：遵循合法、合規(guī)、準(zhǔn)確、及時、安全、保密的原則，嚴(yán)格按照國家法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進行管理。（二）病歷的書寫與質(zhì)量控制1.書寫規(guī)范明確病歷書寫的基本要求，包括字跡清晰、內(nèi)容完整、表述準(zhǔn)確、格式規(guī)范等。規(guī)定不同類型病歷（如住院志、病程記錄、手術(shù)記錄、護理記錄等）的書寫內(nèi)容、格式和時限要求。強調(diào)病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。2.質(zhì)量控制建立病歷質(zhì)量監(jiān)控機制，由科室質(zhì)控小組定期對本科室病歷進行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。醫(yī)院設(shè)立專門的病歷質(zhì)量管理部門，定期對全院病歷進行抽查，對存在的問題進行通報，并督促相關(guān)科室整改。將病歷質(zhì)量納入科室和個人績效考核體系，與獎金、評優(yōu)等掛鉤，激勵醫(yī)務(wù)人員提高病歷書寫質(zhì)量。（三）病歷的收集與整理1.收集要求明確病歷收集的責(zé)任主體，規(guī)定各科室在患者出院后及時將病歷整理齊全并交至病案室。要求病歷收集過程中要認(rèn)真核對病歷資料的完整性，確保無遺漏、缺失。強調(diào)病歷收集人員要做好交接記錄，雙方簽字確認(rèn)，保證病歷傳遞過程的可追溯性。2.整理規(guī)范病案室工作人員按照病歷整理的標(biāo)準(zhǔn)流程，對收集到的病歷進行分類、排序、裝訂。確保病歷資料的順序正確，包括住院志、病程記錄、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、體溫單等，做到整齊、規(guī)范。對病歷中的缺頁、破損等情況進行登記，并及時與相關(guān)科室溝通補齊或修復(fù)。（四）病歷的存儲與保管1.存儲環(huán)境醫(yī)院應(yīng)設(shè)置專門的病案庫房，保證庫房溫濕度適宜，具備防火、防潮、防蟲、防盜等安全設(shè)施。病案庫房應(yīng)配備必要的存儲設(shè)備，如檔案柜、密集架等，確保病歷存放有序，便于查找和管理。2.保管期限根據(jù)國家規(guī)定，明確不同類型病歷的保管期限，如住院病歷至少保存30年，涉及醫(yī)療糾紛的病歷要妥善保管，不得擅自銷毀。建立病歷保管期限的監(jiān)控機制，定期對到期病歷進行清理和處置，確保病歷保管符合規(guī)定。3.借閱與歸還制定病歷借閱制度，明確借閱范圍、借閱流程和借閱期限。一般情況下，本院醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要借閱病歷的，需填寫借閱申請表，經(jīng)科室主任簽字同意后，到病案室辦理借閱手續(xù)。借閱病歷應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)歸還，如遇特殊情況需要延期的，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。病案室工作人員要對借閱病歷進行登記和跟蹤，確保病歷按時歸還。嚴(yán)禁將病歷轉(zhuǎn)借他人或帶出院外，防止病歷丟失或損壞。（五）病歷的查閱與復(fù)印1.查閱規(guī)定患者及其家屬、保險機構(gòu)等因合法需求需要查閱病歷時，應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定的程序辦理相關(guān)手續(xù)。查閱病歷應(yīng)在醫(yī)院指定的地點進行，由病案室工作人員陪同，不得擅自摘抄、復(fù)制病歷內(nèi)容。醫(yī)院工作人員因工作需要查閱病歷時，應(yīng)嚴(yán)格遵守查閱范圍和審批程序，確保病歷信息的安全。2.復(fù)印規(guī)定患者及其家屬、保險機構(gòu)等可以按照規(guī)定申請復(fù)印病歷中的客觀資料，如住院志、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗檢查報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理報告等。復(fù)印病歷應(yīng)收取一定的工本費，病案室工作人員要按照規(guī)定提供復(fù)印服務(wù)，并在復(fù)印病歷上加蓋醫(yī)院病歷復(fù)印專用章。對復(fù)印病歷的申請和復(fù)印過程進行登記，記錄申請人信息、復(fù)印內(nèi)容、復(fù)印時間等，以備查詢。（六）病歷的保密與安全1.保密制度加強對病歷信息的保密管理，明確病歷管理人員、醫(yī)務(wù)人員等在病歷保密工作中的職責(zé)。規(guī)定病歷信息的使用范圍，嚴(yán)禁任何單位和個人未經(jīng)授權(quán)擅自泄露患者病歷信息。對涉及患者隱私的病歷內(nèi)容要嚴(yán)格保密，采取必要的技術(shù)措施和管理措施，防止信息泄露。2.安全管理建立病歷信息安全管理制度，加強對病歷存儲、傳輸、使用等環(huán)節(jié)的安全防護。定期對病歷管理系統(tǒng)進行維護和升級，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定性和安全性，防止數(shù)據(jù)丟失、篡改等情況發(fā)生。加強對病歷管理人員的安全教育，提高其安全意識和應(yīng)急處理能力，防止因人為因素導(dǎo)致病歷信息安全事故。（七）監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查醫(yī)院定期對住院病歷管理工作進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、收集整理情況、存儲保管情況、查閱復(fù)印管理情況、保密安全措施等。監(jiān)督檢查可以采取現(xiàn)場檢查、抽查病歷、問卷調(diào)查等方式進行，對發(fā)現(xiàn)的問題及時下達整改通知書，督促相關(guān)科室和人員限期整改。2.考核評價建立住院病歷管理工作考核評價機制，制定科學(xué)合理的考核指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)?？己嗽u價結(jié)果與科室和個人的績效掛鉤，對病歷管理工作成績突出的科室和個人給予表彰和獎勵，對存在問題較多的科室和個人進行批評教育，并責(zé)令其整改。（八）附則1.解釋權(quán)：明確本管理辦法的解釋權(quán)歸屬醫(yī)院管理部門。2.修訂與補充：規(guī)定本管理辦法根據(jù)國家法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院實際情況的變化適時進行修訂和補充。三、具體實施要求（一）加強培訓(xùn)與宣傳1.組織全院醫(yī)務(wù)人員進行住院病歷管理辦法的培訓(xùn)，使大家熟悉管理辦法的內(nèi)容和要求，提高病歷書寫質(zhì)量和管理水平。2.通過醫(yī)院內(nèi)部刊物、宣傳欄、網(wǎng)絡(luò)平臺等多種渠道，宣傳住院病歷管理的重要性，增強醫(yī)務(wù)人員和患者的法律意識和安全意識。（二）明確崗位職責(zé)1.明確病歷書寫人員、科室質(zhì)控人員、病案室工作人員等在住院病歷管理各環(huán)節(jié)的崗位職責(zé)，做到責(zé)任到人。2.建立崗位考核機制，定期對各崗位人員的工作進行考核評價，確保崗位職責(zé)的有效履行。（三）優(yōu)化工作流程1.對病歷書寫、收集、整理、存儲、保管、查閱、復(fù)印等工作流程進行梳理和優(yōu)化，去除繁瑣環(huán)節(jié)，提高工作效率。2.利用信息化技術(shù)，建立電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)病歷信息的電子化管理，提高病歷管理的便捷性和準(zhǔn)確性。（四）加強溝通與協(xié)作1.加強科室之間的溝通與協(xié)作，特別是臨床科室與病案室之間的溝通，及時解決病歷管理過程中出現(xiàn)的問題。2.建立定期的溝通協(xié)調(diào)機制，如召開病歷管理工作會議，通報工作情況，協(xié)調(diào)解決工作中的難點和熱點問題。四