門診病歷書寫規(guī)范演講人：日期:目

錄CATALOGUE02初診病歷記錄書寫內(nèi)容01門診病歷書寫概述03復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容04急診病歷書寫規(guī)范05病歷書寫的注意事項(xiàng)06病歷書寫的案例研究門診病歷書寫概述01病歷書寫的目的與重要性病歷是醫(yī)療過(guò)程的全面記錄反映患者病情、診斷和治療過(guò)程，是醫(yī)生連續(xù)診療的基礎(chǔ)。病歷是醫(yī)療質(zhì)量的直接體現(xiàn)病歷是教學(xué)、科研的寶貴資料反映醫(yī)院醫(yī)療水平、醫(yī)生技術(shù)水平和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。為醫(yī)學(xué)教育和科學(xué)研究提供生動(dòng)教材。123病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。病歷中記錄的時(shí)間應(yīng)當(dāng)使用公歷，按照“年、月、日、時(shí)”的順序進(jìn)行書寫。病歷書寫的基本要求病歷書寫的法律意義病歷是醫(yī)療損害鑒定的重要依據(jù)在發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，病歷是判定醫(yī)療行為是否正確的重要證據(jù)。030201病歷是處理醫(yī)療糾紛的法定依據(jù)患者或其代理人有權(quán)查閱、復(fù)印或者復(fù)制客觀性病歷資料，如門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。病歷是醫(yī)療保險(xiǎn)理賠的必要憑據(jù)保險(xiǎn)公司需要根據(jù)病歷記錄來(lái)審核醫(yī)療費(fèi)用，并決定是否給予理賠。初診病歷記錄書寫內(nèi)容02就診時(shí)間精確到分鐘，確保病歷的時(shí)效性?？苿e明確患者就診的科室，便于分診和轉(zhuǎn)診。就診時(shí)間與科別主訴患者就診的主要原因和持續(xù)時(shí)間，簡(jiǎn)明扼要地概括患者的主要癥狀?，F(xiàn)病史詳細(xì)詢問(wèn)患者的發(fā)病情況，包括癥狀的出現(xiàn)、發(fā)展、變化及伴隨癥狀，注意癥狀與誘因、癥狀與癥狀之間的關(guān)系。主訴與現(xiàn)病史了解患者的既往疾病史、手術(shù)史、過(guò)敏史等，注意與現(xiàn)病癥狀的關(guān)系。既往史對(duì)患者進(jìn)行全面的體格檢查，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，以及頭部、頸部、胸部、腹部、四肢等部位的檢查。體格檢查既往史與體格檢查輔助檢查結(jié)果與診斷診斷根據(jù)患者的病史、癥狀和輔助檢查結(jié)果，提出初步診斷意見(jiàn)。輔助檢查結(jié)果詳細(xì)記錄患者所做的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等輔助檢查結(jié)果。診療意見(jiàn)針對(duì)患者的診斷，提出具體的治療方案和建議，包括藥物治療、手術(shù)治療、飲食調(diào)理等。醫(yī)師簽名診療意見(jiàn)與醫(yī)師簽名病歷記錄完成后，由接診醫(yī)師簽名，以示負(fù)責(zé)。0102復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容03VS記錄患者本次就診的主要癥狀或體征，以及持續(xù)時(shí)間。病史記錄詳細(xì)詢問(wèn)患者自上次就診后的病情變化，包括癥狀是否緩解、新癥狀出現(xiàn)等?；颊咧髟V主訴與病史重點(diǎn)體格檢查根據(jù)患者病情，針對(duì)性地進(jìn)行體格檢查，并記錄陽(yáng)性體征。輔助檢查結(jié)果記錄患者所做的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等輔助檢查結(jié)果，并分析其結(jié)果。必要的體格檢查與輔助檢查結(jié)果診斷意見(jiàn)根據(jù)患者病情及輔助檢查結(jié)果，給出明確診斷或進(jìn)一步需要檢查的建議。治療處理意見(jiàn)記錄本次為患者提供的治療方案，包括藥物名稱、劑量、用法以及注意事項(xiàng)等。診斷與治療處理意見(jiàn)醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名由接診醫(yī)師親筆簽名，以示負(fù)責(zé)。急診病歷書寫規(guī)范04緊急程度必須記錄患者病情的緊急程度，包括到達(dá)急診室的時(shí)間、患者主訴、緊急處理措施等。生命體征詳細(xì)記錄患者的生命體征，如體溫、脈搏、呼吸頻率、血壓等，并注明測(cè)量時(shí)間。病史摘要簡(jiǎn)要記錄患者的主要病史和過(guò)敏史，特別是與當(dāng)前病情相關(guān)的重要信息。緊急處理記錄緊急處理措施及效果，包括用藥、急救操作、病情觀察等。急診病歷的特殊要求急診病歷的搶救記錄搶救開(kāi)始時(shí)間記錄搶救開(kāi)始的確切時(shí)間，具體到分鐘。搶救措施詳細(xì)記錄搶救過(guò)程中所采取的措施，包括心肺復(fù)蘇、氣管插管、除顫等。用藥記錄記錄搶救過(guò)程中使用的藥物名稱、劑量、用藥途徑及用藥時(shí)間。搶救效果記錄搶救過(guò)程中患者生命體征的變化及搶救效果，為后續(xù)治療提供依據(jù)。急診病歷的死亡記錄死亡時(shí)間記錄患者死亡的確切時(shí)間，具體到分鐘。死亡原因詳細(xì)記錄導(dǎo)致患者死亡的主要原因，包括疾病診斷、并發(fā)癥等。搶救過(guò)程簡(jiǎn)要記錄搶救過(guò)程及搶救無(wú)效的原因，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。死亡證明提供死亡證明及相關(guān)手續(xù)，以便患者家屬辦理后續(xù)事宜。病歷書寫的注意事項(xiàng)05病歷書寫的及時(shí)性門診病歷應(yīng)當(dāng)及時(shí)書寫在患者就診時(shí)及時(shí)記錄，避免遺漏和誤差。急診病歷應(yīng)即刻書寫病歷書寫的時(shí)間要求在急診情況下，應(yīng)當(dāng)立即書寫病歷，以便醫(yī)生及時(shí)救治患者。醫(yī)生應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成病歷書寫，并簽字確認(rèn)。123病歷書寫的準(zhǔn)確性病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)真實(shí)準(zhǔn)確醫(yī)生應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)地記錄患者的病情和診療過(guò)程。030201病歷記錄要反映診療思路醫(yī)生在書寫病歷時(shí)應(yīng)當(dāng)清晰反映自己的診療思路和診斷依據(jù)。避免主觀臆斷和誤導(dǎo)性記錄醫(yī)生應(yīng)避免主觀臆斷和誤導(dǎo)性記錄，確保病歷的客觀性和真實(shí)性。病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)全面完整醫(yī)生應(yīng)當(dāng)全面記錄患者的病情、診斷、治療、用藥、手術(shù)等信息。病歷書寫應(yīng)包括必要信息如患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、治療方案等。病歷書寫不得遺漏重要信息醫(yī)生應(yīng)當(dāng)注意避免遺漏重要信息，如藥物過(guò)敏史、手術(shù)史、特殊檢查治療等。病歷書寫的完整性病歷書寫的案例研究06患者基本信息準(zhǔn)確記錄患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式等基本信息。主訴清晰明了地記錄患者的主要癥狀或體征，以及持續(xù)時(shí)間?，F(xiàn)病史詳細(xì)詢問(wèn)患者此次發(fā)病的時(shí)間、起因、癥狀演變、治療經(jīng)過(guò)等。既往史詢問(wèn)患者既往有無(wú)類似病史、過(guò)敏史、家族遺傳史等。體格檢查記錄患者的體溫、血壓、心率等生命體征，以及患處的具體檢查情況。初步診斷根據(jù)患者的癥狀、體征和檢查結(jié)果，提出初步的診斷意見(jiàn)。案例一：初診病歷的規(guī)范書寫010203040506注意事項(xiàng)提醒患者復(fù)診期間需要注意的事項(xiàng)，如飲食、作息、避免過(guò)敏原等。病情變化詳細(xì)記錄患者上次就診后的病情變化，包括癥狀是否緩解、新癥狀的出現(xiàn)等。治療方案根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案，包括藥物、劑量、使用方法等。檢查結(jié)果針對(duì)上次就診的檢查結(jié)果，進(jìn)行復(fù)查并記錄結(jié)果。復(fù)診時(shí)間準(zhǔn)確記錄患者復(fù)診的日期。案例二：復(fù)診病歷的規(guī)范書寫0104020503案例三：急診病歷的規(guī)范書寫急救措施生命體征病情評(píng)估對(duì)患者病情進(jìn)行快速評(píng)估，判斷病情嚴(yán)重程度及可能的發(fā)展趨勢(shì)。急診檢查記錄患者急診所需的相關(guān)檢查結(jié)果，如心電圖、血常規(guī)等。急診處理根據(jù)病情評(píng)估結(jié)果，給出緊急處理意見(jiàn)，如住院治療、留觀、轉(zhuǎn)診等。詳細(xì)記錄患者的體溫、血壓、心率、呼吸等生命體征。記錄患者到達(dá)急診室后的初步急救措施，如心肺復(fù)蘇、止血等。常見(jiàn)如患者基本信息缺失、病史記錄不完整等，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。如主訴與現(xiàn)病史不符、診斷與檢查結(jié)果不一致等，應(yīng)認(rèn)真