糖尿病教學(xué)講解課件2025年最新權(quán)威內(nèi)容編寫(xiě)：內(nèi)分泌與代謝科專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)課程目標(biāo)本課程旨在幫助醫(yī)護(hù)人員和健康工作者全面掌握糖尿病的核心知識(shí)與技能：深入理解糖尿病的各種類(lèi)型及最新診斷標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)掌握糖尿病的控制策略與預(yù)防方法學(xué)習(xí)實(shí)用的患者管理技能，提高臨床實(shí)踐水平通過(guò)本課程，您將能夠?yàn)樘悄虿』颊咛峁└鼘?zhuān)業(yè)、更全面的健康指導(dǎo)與醫(yī)療服務(wù)。糖尿病定義糖尿病是一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌缺陷或其生物作用受損，或兩者兼有引起。長(zhǎng)期持續(xù)的高血糖狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致多個(gè)系統(tǒng)的慢性損害、功能障礙和衰竭，特別是眼、腎、心臟、血管和神經(jīng)系統(tǒng)。糖尿病的主要特征：慢性葡萄糖代謝紊亂長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)伴隨多種代謝異?？梢l(fā)多系統(tǒng)并發(fā)癥糖尿病分型1型糖尿病（T1DM）由自身免疫導(dǎo)致的胰島β細(xì)胞破壞，通常導(dǎo)致絕對(duì)性胰島素缺乏。多見(jiàn)于兒童和青少年，占糖尿病患者的5-10%，患者終身依賴(lài)胰島素治療。2型糖尿病（T2DM）特征為胰島素抵抗和相對(duì)胰島素分泌不足，占糖尿病患者的90-95%。與肥胖、不良生活方式密切相關(guān)，通常起病隱匿，發(fā)展緩慢。妊娠期糖尿病（GDM）妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的任何程度的糖耐量異常。產(chǎn)后大多數(shù)患者血糖恢復(fù)正常，但未來(lái)發(fā)展為2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。其他特殊類(lèi)型包括單基因缺陷導(dǎo)致的糖尿病（如MODY）、胰腺疾病、內(nèi)分泌疾病、藥物或化學(xué)物質(zhì)誘導(dǎo)、感染相關(guān)及某些遺傳綜合征相關(guān)的糖尿病。全球流行病學(xué)糖尿病已成為全球公共健康危機(jī)：根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）最新數(shù)據(jù)，全球糖尿病患者已超過(guò)4.63億，預(yù)計(jì)2045年將達(dá)到7億中國(guó)糖尿病患者人數(shù)居世界首位，約1.4億人，且仍在持續(xù)增長(zhǎng)全球糖尿病相關(guān)醫(yī)療支出超過(guò)7600億美元發(fā)展中國(guó)家患病率增長(zhǎng)速度快于發(fā)達(dá)國(guó)家每年約有420萬(wàn)人死于糖尿病及其并發(fā)癥中國(guó)流行情況12.8%成人患病率中國(guó)成年人群糖尿病患病率持續(xù)上升，已超過(guò)12.8%，遠(yuǎn)高于全球平均水平50%未診斷比例約有一半糖尿病患者未被確診，延誤治療時(shí)機(jī)，增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)35.2%糖尿病前期比例超過(guò)三分之一的中國(guó)成年人處于糖尿病前期狀態(tài)，是糖尿病高危人群區(qū)域分布特點(diǎn)：城市患病率高于農(nóng)村，東部沿海地區(qū)高于西部地區(qū)，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)糖尿病患病率普遍較高。主要發(fā)病原因遺傳因素具有遺傳易感性的個(gè)體更容易在環(huán)境因素作用下發(fā)展為糖尿病。一級(jí)親屬患有糖尿病的個(gè)體，患病風(fēng)險(xiǎn)增加2-6倍。胰島功能異常胰島β細(xì)胞功能缺陷導(dǎo)致胰島素分泌不足，或機(jī)體組織對(duì)胰島素的敏感性下降（胰島素抵抗），均可導(dǎo)致血糖升高。不良生活方式高熱量、高脂肪、高糖分飲食缺乏體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)超重和肥胖長(zhǎng)期精神壓力吸煙和過(guò)量飲酒危險(xiǎn)因素總結(jié)超重與肥胖BMI≥24kg/m2，特別是腹型肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）顯著增加2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)不健康飲食高熱量、高脂肪、高糖、低纖維飲食模式，精制碳水化合物攝入過(guò)多，新鮮蔬果攝入不足久坐生活方式缺乏體力活動(dòng)，每日久坐時(shí)間超過(guò)6小時(shí)，每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間少于150分鐘遺傳和年齡因素糖尿病家族史，年齡≥45歲，特別是有糖尿病前期（空腹血糖受損或糖耐量異常）的人群糖尿病病理機(jī)制基本病理生理過(guò)程糖尿病的核心病理機(jī)制是胰島β細(xì)胞功能受損和/或外周組織胰島素抵抗，導(dǎo)致血糖調(diào)節(jié)失衡。胰島β細(xì)胞受損：1型糖尿病主要是自身免疫反應(yīng)破壞胰島β細(xì)胞；2型糖尿病則是β細(xì)胞功能逐漸衰退胰島素抵抗：主要見(jiàn)于2型糖尿病，肌肉、肝臟和脂肪組織對(duì)胰島素的敏感性下降肝臟糖輸出增加：胰島素不足導(dǎo)致肝糖原分解增強(qiáng)，糖異生增加脂肪組織脂解增加：游離脂肪酸增多，加重胰島素抵抗1型糖尿病機(jī)制自身免疫反應(yīng)1型糖尿病是一種自身免疫性疾病，免疫系統(tǒng)錯(cuò)誤地攻擊并破壞胰腺中產(chǎn)生胰島素的β細(xì)胞。自身抗體標(biāo)志物：胰島細(xì)胞抗體(ICA)谷氨酸脫羧酶抗體(GADA)胰島素自身抗體(IAA)蛋白酪氨酸磷酸酶抗體(IA-2A)鋅轉(zhuǎn)運(yùn)體8抗體(ZnT8A)臨床特點(diǎn)多見(jiàn)于兒童和青少年（但任何年齡都可發(fā)病）起病急，癥狀明顯體型通常偏瘦容易發(fā)生酮癥酸中毒終身依賴(lài)外源性胰島素治療HLA基因位點(diǎn)相關(guān)性強(qiáng)2型糖尿病機(jī)制胰島素抵抗外周組織（肌肉、肝臟、脂肪）對(duì)胰島素的敏感性下降，使胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取減少，肝糖輸出增加胰島素分泌不足胰島β細(xì)胞功能進(jìn)行性減退，無(wú)法分泌足夠胰島素來(lái)補(bǔ)償胰島素抵抗，最終導(dǎo)致血糖升高腸促胰島素遞減GLP-1等腸促胰島素分泌減少，胰高糖素分泌增加，導(dǎo)致血糖調(diào)節(jié)紊亂腎臟重吸收增加腎小管SGLT2轉(zhuǎn)運(yùn)體活性增強(qiáng)，增加葡萄糖重吸收，減少尿糖排出妊娠期糖尿病簡(jiǎn)介定義與特點(diǎn)妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的任何程度的糖耐量異常。通常在妊娠24-28周進(jìn)行篩查診斷。發(fā)病機(jī)制妊娠中晚期胎盤(pán)分泌的抗胰島素激素增加妊娠期胰島素需求量增加母體胰島β細(xì)胞功能不足以適應(yīng)增加的需求產(chǎn)后轉(zhuǎn)歸分娩后大多數(shù)患者血糖恢復(fù)正常，但約50%患者在5-10年內(nèi)發(fā)展為2型糖尿病。GDM患者及其子代均有更高的代謝綜合征風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病主要癥狀多尿血糖超過(guò)腎閾值（約10mmol/L）時(shí)，葡萄糖從尿液排出，帶走大量水分，導(dǎo)致尿量增多，夜尿頻繁多飲由于多尿?qū)е麦w內(nèi)水分丟失，刺激口渴中樞，產(chǎn)生強(qiáng)烈口渴感，飲水量明顯增加多食細(xì)胞無(wú)法有效利用葡萄糖產(chǎn)生能量，身體誤以為"饑餓"，食欲增加，但常伴有體重下降消瘦盡管食量增加，但由于葡萄糖無(wú)法被利用，機(jī)體分解脂肪和蛋白質(zhì)作為能量來(lái)源，導(dǎo)致體重減輕隱匿性表現(xiàn)早期2型糖尿病常無(wú)明顯癥狀許多2型糖尿病患者在診斷前已有5-7年的高血糖史，但由于癥狀輕微或不典型而未被發(fā)現(xiàn)。輕度疲乏無(wú)力工作效率下降視力模糊波動(dòng)小傷口愈合緩慢反復(fù)皮膚或泌尿生殖系統(tǒng)感染手腳麻木或刺痛偶然發(fā)現(xiàn)高血糖的情況常規(guī)體檢術(shù)前檢查妊娠期篩查治療其他疾病時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查因并發(fā)癥就醫(yī)（如視網(wǎng)膜病變、腎功能異常等）特殊人群臨床表現(xiàn)兒童/青少年1型糖尿病癥狀發(fā)展迅速，數(shù)天至數(shù)周內(nèi)即可出現(xiàn)典型"三多一少"酮癥酸中毒發(fā)生率高，可表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、呼吸急促夜尿增多，可能出現(xiàn)遺尿注意力不集中，學(xué)習(xí)成績(jī)下降青春期發(fā)育延遲老年人癥狀不典型，常被誤認(rèn)為正常衰老表現(xiàn)認(rèn)知功能下降，記憶力減退反復(fù)跌倒，活動(dòng)能力下降尿失禁，多尿可能不明顯常因慢性并發(fā)癥首次就診（如中風(fēng)、冠心病、視力下降）低血糖癥狀不典型，可表現(xiàn)為精神混亂糖尿病診斷原則診斷基本原則糖尿病診斷以血糖測(cè)定為金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合判斷。血糖測(cè)定方法空腹血糖(FPG)：至少8小時(shí)未進(jìn)食狀態(tài)餐后2小時(shí)血糖(2hPG)：口服75g葡萄糖后2小時(shí)隨機(jī)血糖：不考慮進(jìn)食時(shí)間的血糖測(cè)定糖化血紅蛋白(HbA1c)：反映近2-3個(gè)月平均血糖水平確診原則符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的任一項(xiàng)即可診斷，無(wú)典型癥狀者需復(fù)查確認(rèn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)（2024版）檢測(cè)指標(biāo)正常值糖尿病前期糖尿病空腹血糖(mmol/L)<6.16.1-6.9≥7.0OGTT2小時(shí)血糖(mmol/L)<7.87.8-11.0≥11.1隨機(jī)血糖(mmol/L)--≥11.1且有典型癥狀糖化血紅蛋白(HbA1c,%)<5.75.7-6.4≥6.5診斷原則：1)有典型癥狀時(shí)，隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L可確診；2)無(wú)典型癥狀時(shí)，需兩次符合標(biāo)準(zhǔn)；3)糖化血紅蛋白需標(biāo)準(zhǔn)方法測(cè)定。糖耐量試驗(yàn)（OGTT）OGTT操作流程受試者空腹至少8小時(shí)（不超過(guò)14小時(shí)）測(cè)定空腹血糖在5分鐘內(nèi)服用75g無(wú)水葡萄糖（溶于250-300ml水）服糖后即刻計(jì)時(shí)2小時(shí)后再次采血測(cè)定血糖特殊人群調(diào)整兒童按體重計(jì)算葡萄糖用量：1.75g/kg體重，最大不超過(guò)75gOGTT適用人群空腹血糖異常者（6.1-6.9mmol/L）高危人群篩查（超重/肥胖、一級(jí)親屬有糖尿病史等）妊娠期糖尿病篩查（24-28孕周）糖尿病診斷存疑時(shí)注意事項(xiàng)檢查前3天保持正常飲食和活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和藥物干擾。糖尿病前期定義糖尿病前期概念糖尿病前期是指血糖水平高于正常但尚未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的狀態(tài)，包括：空腹血糖受損(IFG)：空腹血糖6.1-6.9mmol/L糖耐量異常(IGT)：OGTT2小時(shí)血糖7.8-11.0mmol/L糖化血紅蛋白異常：HbA1c5.7-6.4%重要意義糖尿病前期是2型糖尿病發(fā)展的重要階段，也是干預(yù)的關(guān)鍵窗口期：每年約5-10%的糖尿病前期患者進(jìn)展為2型糖尿病心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)已開(kāi)始增加微血管并發(fā)癥可能已經(jīng)出現(xiàn)生活方式干預(yù)可使糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低58%主要并發(fā)癥分類(lèi)急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒高滲性高血糖狀態(tài)乳酸酸中毒低血糖微血管并發(fā)癥糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病糖尿病神經(jīng)病變大血管并發(fā)癥冠狀動(dòng)脈疾病腦血管疾病外周動(dòng)脈疾病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）嚴(yán)重胰島素缺乏導(dǎo)致的急性代謝紊亂，特征為高血糖、酮癥和代謝性酸中毒。多見(jiàn)于1型糖尿病，但嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下2型糖尿病也可發(fā)生。臨床表現(xiàn)包括多尿、極度口渴、惡心嘔吐、腹痛、呼吸急促、意識(shí)障礙，嚴(yán)重者可致死。高滲性高血糖狀態(tài)（HHS）主要見(jiàn)于老年2型糖尿病患者，特征為極度高血糖（通常>33mmol/L）、高血漿滲透壓、嚴(yán)重脫水，但無(wú)明顯酮癥酸中毒。常由感染、藥物或其他應(yīng)激因素誘發(fā)，死亡率高達(dá)10-20%。低血糖血糖<3.9mmol/L，是糖尿病治療中最常見(jiàn)的急性并發(fā)癥。輕度表現(xiàn)為饑餓、心悸、出汗、手抖；嚴(yán)重可出現(xiàn)意識(shí)障礙甚至昏迷。主要由胰島素或降糖藥過(guò)量、進(jìn)食不足、劇烈運(yùn)動(dòng)等因素導(dǎo)致。微血管并發(fā)癥糖尿病視網(wǎng)膜病變是工作年齡人群致盲的主要原因。早期通常無(wú)癥狀，進(jìn)展可導(dǎo)致視力下降、視物模糊、黑影飄動(dòng)，嚴(yán)重者可致盲。分類(lèi)：非增殖期（輕、中、重度）和增殖期視網(wǎng)膜病變。糖尿病腎病糖尿病患者腎功能進(jìn)行性下降，早期表現(xiàn)為微量蛋白尿，進(jìn)展為大量蛋白尿，最終發(fā)展為腎功能衰竭。分期：第一期（腎臟肥大）→第二期（正常白蛋白尿）→第三期（微量白蛋白尿）→第四期（臨床蛋白尿）→第五期（腎功能衰竭）。糖尿病神經(jīng)病變最常見(jiàn)的糖尿病慢性并發(fā)癥，表現(xiàn)多樣：周?chē)窠?jīng)病變：肢體遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性感覺(jué)異常自主神經(jīng)病變：心動(dòng)過(guò)速、直立性低血壓、胃輕癱、排尿障礙等單神經(jīng)病變：如面神經(jīng)麻痹大血管并發(fā)癥冠狀動(dòng)脈疾病糖尿病患者冠心病發(fā)生率是非糖尿病人群的2-4倍，且預(yù)后更差。臨床表現(xiàn)包括心絞痛、心肌梗死，但由于神經(jīng)病變，可能表現(xiàn)不典型或無(wú)痛性心肌梗死。腦血管疾病糖尿病是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，增加卒中風(fēng)險(xiǎn)2-3倍。糖尿病患者腦卒中后死亡率和殘疾率更高，認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)增加。外周動(dòng)脈疾病下肢動(dòng)脈粥樣硬化性病變，表現(xiàn)為間歇性跛行、靜息痛、皮溫降低、脈搏減弱或消失。嚴(yán)重者可發(fā)生組織壞死，增加截肢風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病足定義與危害糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，是指糖尿病患者因神經(jīng)病變和/或血管病變導(dǎo)致的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞。全球每30秒就有一例糖尿病相關(guān)截肢截肢后5年生存率僅約50%治療費(fèi)用高昂，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量危險(xiǎn)因素周?chē)窠?jīng)病變（感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、自主神經(jīng)）下肢血管病變足部畸形既往足潰瘍或截肢史視力障礙糖尿病腎病Wagner分級(jí)國(guó)際通用的糖尿病足嚴(yán)重程度分級(jí)：0級(jí)：無(wú)潰瘍，但有高危因素1級(jí)：表淺潰瘍，未侵及深層組織2級(jí)：深度潰瘍，侵及肌腱、骨膜3級(jí)：深部感染，如膿腫、骨髓炎4級(jí)：部分壞疽（如足趾、前足、足跟）5級(jí)：整個(gè)足壞疽其他相關(guān)并發(fā)癥皮膚病變糖尿病患者易發(fā)生多種皮膚問(wèn)題，包括糖尿病性皮膚?。ㄈ缣悄虿⌒杂财げ。?、感染（如霉菌感染）、瘙癢、異常增厚（肢端肥大癥）等?？谇患膊⊙乐苎装l(fā)生率和嚴(yán)重程度增加，牙齦炎癥、口干、口腔念珠菌感染風(fēng)險(xiǎn)升高，可能影響血糖控制。感染風(fēng)險(xiǎn)增加高血糖環(huán)境影響免疫功能，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，如尿路感染、呼吸道感染、皮膚軟組織感染等，且感染后果更嚴(yán)重。眼部并發(fā)癥除視網(wǎng)膜病變外，還包括白內(nèi)障（提前發(fā)生且進(jìn)展更快）、青光眼風(fēng)險(xiǎn)增加、角膜病變、眼表疾病等。糖尿病綜合管理藥物治療根據(jù)病情個(gè)體化選擇口服降糖藥、注射降糖藥或胰島素，制定最佳治療方案，達(dá)到血糖控制目標(biāo)飲食管理制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃，控制總熱量攝入，優(yōu)化碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪比例，保證微量元素?cái)z入運(yùn)動(dòng)干預(yù)根據(jù)患者年齡和身體狀況制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方，包括有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻訓(xùn)練，提高胰島素敏感性健康教育提供全面的糖尿病自我管理知識(shí)，增強(qiáng)患者遵醫(yī)行為，培養(yǎng)自我監(jiān)測(cè)能力，提高生活質(zhì)量藥物治療總覽口服降糖藥二甲雙胍（首選藥物）磺脲類(lèi)促胰島素分泌劑α-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類(lèi)（TZDs）DPP-4抑制劑SGLT-2抑制劑非磺脲類(lèi)促胰島素分泌劑注射降糖藥GLP-1受體激動(dòng)劑胰島素制劑（短效、中效、長(zhǎng)效、預(yù)混型）胰淀素類(lèi)似物新型降糖藥物的優(yōu)勢(shì)SGLT2抑制劑：降糖同時(shí)減輕體重，保護(hù)心臟和腎臟GLP-1受體激動(dòng)劑：強(qiáng)效降糖，減輕體重，降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)DPP-4抑制劑：低血糖風(fēng)險(xiǎn)小，體重中性，用藥便捷長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物：降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)，注射頻率減少個(gè)體化治療原則根據(jù)患者病情、年齡、并發(fā)癥、經(jīng)濟(jì)狀況等，選擇最適合的藥物治療方案。胰島素治療原理胰島素治療的生理基礎(chǔ)胰島素是唯一能有效降低血糖的內(nèi)源性激素，其治療原理是替代或補(bǔ)充體內(nèi)不足的胰島素，幫助葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞，降低血糖水平。適用人群所有1型糖尿病患者（絕對(duì)適應(yīng)癥）口服藥物治療效果不佳的2型糖尿病應(yīng)激狀態(tài)下的血糖控制（手術(shù)、感染、妊娠等）糖尿病急性并發(fā)癥（DKA、HHS）嚴(yán)重肝腎功能不全患者胰島素治療模式基礎(chǔ)胰島素：模擬生理狀態(tài)下胰島素的基礎(chǔ)分泌餐時(shí)胰島素：控制餐后血糖升高基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素：最接近生理狀態(tài)的治療模式預(yù)混胰島素：簡(jiǎn)化注射次數(shù)，適合部分患者胰島素制劑分類(lèi)1超短效胰島素門(mén)冬胰島素、賴(lài)脯胰島素、谷賴(lài)胰島素起效：5-15分鐘高峰：1-2小時(shí)持續(xù)：3-5小時(shí)主要用于餐前控制餐后血糖2短效胰島素普通胰島素起效：30分鐘高峰：2-4小時(shí)持續(xù)：5-8小時(shí)需餐前30分鐘注射3中效胰島素NPH胰島素起效：1-2小時(shí)高峰：4-12小時(shí)持續(xù)：12-24小時(shí)通常每日注射1-2次4長(zhǎng)效胰島素甘精胰島素、地特胰島素、德谷胰島素起效：1-2小時(shí)無(wú)明顯高峰持續(xù)：24小時(shí)以上提供基礎(chǔ)胰島素需求5預(yù)混胰島素短效/超短效與中效胰島素混合常見(jiàn)比例：30/70、25/75、50/50兼具餐時(shí)和基礎(chǔ)作用簡(jiǎn)化注射方案胰島素使用注意注射部位與輪換常用注射部位：腹部、大腿外側(cè)、上臂外側(cè)、臀部腹部吸收最快，大腿和臀部較慢在同一區(qū)域內(nèi)按順序輪換注射點(diǎn)，相鄰注射點(diǎn)間隔至少1厘米避免按摩注射部位，可加速吸收導(dǎo)致血糖波動(dòng)儲(chǔ)存和使用未開(kāi)封胰島素應(yīng)冷藏保存（2-8℃）正在使用的胰島素可在室溫（不超過(guò)30℃）保存一個(gè)月避免陽(yáng)光直射和凍結(jié)使用前檢查胰島素外觀，避免使用渾濁或有沉淀的胰島素低血糖防護(hù)隨身攜帶葡萄糖或含糖食物定期監(jiān)測(cè)血糖，特別是用藥和運(yùn)動(dòng)前后學(xué)會(huì)識(shí)別低血糖早期癥狀佩戴糖尿病身份標(biāo)識(shí)家人和朋友應(yīng)了解低血糖的處理方法口服降糖藥種類(lèi)1雙胍類(lèi)（二甲雙胍）作用機(jī)制：抑制肝糖輸出，增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用優(yōu)勢(shì)：不增加體重，心血管獲益，價(jià)格低廉，是2型糖尿病一線(xiàn)用藥不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，乳酸酸中毒（罕見(jiàn)）2磺脲類(lèi)（格列本脲、格列齊特等）作用機(jī)制：刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素優(yōu)勢(shì)：降糖效果顯著，價(jià)格低廉不良反應(yīng)：低血糖風(fēng)險(xiǎn)，體重增加3α-糖苷酶抑制劑（阿卡波糖、伏格列波糖）作用機(jī)制：延緩碳水化合物在小腸的吸收，降低餐后血糖優(yōu)勢(shì)：不增加體重，對(duì)餐后血糖控制效果好不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)（腹脹、排氣增多）4噻唑烷二酮類(lèi)（吡格列酮、羅格列酮）作用機(jī)制：增加外周組織胰島素敏感性?xún)?yōu)勢(shì)：改善胰島素抵抗，降低肝臟脂肪含量不良反應(yīng)：體重增加，水腫，骨折風(fēng)險(xiǎn)增加，心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)5DPP-4抑制劑（西格列汀、沙格列汀等）作用機(jī)制：抑制DPP-4酶，增加GLP-1和GIP水平，促進(jìn)胰島素分泌優(yōu)勢(shì)：低血糖風(fēng)險(xiǎn)小，體重中性，用藥便捷（每日一次）不良反應(yīng)：上呼吸道感染，偶見(jiàn)關(guān)節(jié)痛新型降糖藥進(jìn)展SGLT-2抑制劑代表藥物：達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈作用機(jī)制：抑制腎小管對(duì)葡萄糖的重吸收，增加尿糖排泄降糖同時(shí)顯著減輕體重（平均2-3kg）降低血壓，改善脂代謝心血管和腎臟保護(hù)作用（減少心力衰竭住院和腎功能惡化）不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)不良反應(yīng)：泌尿生殖系感染，酮癥酸中毒風(fēng)險(xiǎn)GLP-1受體激動(dòng)劑代表藥物：利拉魯肽、司美格魯肽、度拉糖肽作用機(jī)制：激活GLP-1受體，葡萄糖依賴(lài)性刺激胰島素分泌強(qiáng)效降糖，HbA1c平均降低1-2%顯著減輕體重（平均3-6kg）抑制食欲，延緩胃排空改善心血管結(jié)局，降低主要不良心血管事件注射給藥頻率從每日到每周不等不良反應(yīng)：惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)飲食管理原則控制總能量根據(jù)年齡、性別、體重、活動(dòng)量和代謝狀態(tài)個(gè)體化制定熱量攝入。肥胖者需適當(dāng)限制總熱量，以促進(jìn)減重；體重正常者維持能量平衡。合理碳水?dāng)z入碳水化合物占總熱量的45-60%，優(yōu)先選擇低血糖指數(shù)食物，如全谷物、雜豆、薯類(lèi)?？刂凭铺妓衔飻z入，增加膳食纖維攝入（每日25-30g）。適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白蛋白質(zhì)占總熱量的15-20%，腎功能正常者每日0.8-1.0g/kg體重，來(lái)源多樣化，包括魚(yú)、禽、蛋、瘦肉、豆制品等。腎功能不全者需適當(dāng)限制。限制脂肪攝入總脂肪控制在總熱量的20-30%，飽和脂肪酸<7%，反式脂肪酸盡量避免。增加不飽和脂肪酸攝入，如橄欖油、魚(yú)油。膽固醇每日<300mg。個(gè)體化飲食建議熱量計(jì)算方法基礎(chǔ)熱量需求：男性：(10×體重kg)+(6.25×身高cm)-(5×年齡)+5女性：(10×體重kg)+(6.25×身高cm)-(5×年齡)-161總熱量需求=基礎(chǔ)熱量×活動(dòng)系數(shù)輕度活動(dòng)：1.2-1.3中度活動(dòng)：1.4-1.5重度活動(dòng)：1.6-1.7超重或肥胖患者可減少200-500kcal/日碳水化合物管理技巧食物交換法：將含相似營(yíng)養(yǎng)成分的食物歸為一組，便于食物選擇和替換碳水化合物計(jì)數(shù)法：計(jì)算每餐攝入的碳水化合物總量，保持一致性主食種類(lèi)選擇：粗細(xì)搭配，玉米、燕麥、紅薯等可替代部分精白米面控制水果攝入：每日1-2份，優(yōu)先選擇低糖水果如草莓、蘋(píng)果分餐制：每日3餐+2-3次小點(diǎn)心，避免一次大量進(jìn)食運(yùn)動(dòng)干預(yù)運(yùn)動(dòng)種類(lèi)有氧運(yùn)動(dòng)：步行、游泳、騎自行車(chē)、太極等抗阻運(yùn)動(dòng)：?jiǎn)♀?、彈力帶、器械?xùn)練等柔韌性和平衡訓(xùn)練：瑜伽、伸展運(yùn)動(dòng)等運(yùn)動(dòng)處方組成FITT原則：頻率(Frequency)：每周≥5天有氧運(yùn)動(dòng)，≥2天抗阻訓(xùn)練強(qiáng)度(Intensity)：中等強(qiáng)度，心率達(dá)最大心率的60-70%時(shí)間(Time)：每周累計(jì)≥150分鐘類(lèi)型(Type)：有氧運(yùn)動(dòng)與抗阻訓(xùn)練相結(jié)合不同人群運(yùn)動(dòng)建議肥胖患者：低沖擊有氧運(yùn)動(dòng)，如步行、游泳老年患者：太極、慢走、輕度抗阻訓(xùn)練有并發(fā)癥患者：避免高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，根據(jù)并發(fā)癥類(lèi)型調(diào)整運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)運(yùn)動(dòng)前檢測(cè)血糖，血糖<5.6mmol/L時(shí)補(bǔ)充適量碳水血糖>16.7mmol/L或有酮癥時(shí)避免運(yùn)動(dòng)攜帶碳水化合物食物預(yù)防低血糖注射胰島素患者避免在注射部位肌肉劇烈運(yùn)動(dòng)有視網(wǎng)膜病變者避免劇烈和高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)有神經(jīng)病變者注意足部保護(hù)，避免創(chuàng)傷運(yùn)動(dòng)后檢查足部是否有損傷生活方式干預(yù)戒煙限酒吸煙增加胰島素抵抗和微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)完全戒煙。飲酒可導(dǎo)致低血糖和高血脂，應(yīng)限制飲酒量（男性≤25g/日，女性≤15g/日）。體重管理超重/肥胖患者減輕體重5-10%可顯著改善血糖控制。建議逐漸減重，每周減重0.5-1kg為宜，通過(guò)飲食控制和增加身體活動(dòng)實(shí)現(xiàn)。睡眠管理睡眠不足影響胰島素敏感性和食欲調(diào)節(jié)。建議保持規(guī)律睡眠，每晚7-8小時(shí)，避免輪班工作，必要時(shí)治療睡眠呼吸暫停等睡眠障礙。心理壓力管理慢性壓力可升高血糖和增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。學(xué)習(xí)壓力管理技巧如深呼吸、冥想、漸進(jìn)性肌肉放松等，必要時(shí)尋求專(zhuān)業(yè)心理支持。血糖監(jiān)測(cè)方法監(jiān)測(cè)方法分類(lèi)自我血糖監(jiān)測(cè)(SMBG)：使用便攜式血糖儀，指尖采血連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)(CGM)：皮下傳感器持續(xù)監(jiān)測(cè)間質(zhì)液葡萄糖閃掃血糖監(jiān)測(cè)(FGM)：掃描式傳感器，無(wú)需校準(zhǔn)糖化血紅蛋白(HbA1c)：反映近2-3個(gè)月平均血糖水平糖化白蛋白(GA)：反映近2-3周平均血糖水平監(jiān)測(cè)頻率建議1型糖尿?。好咳?-7次或使用CGM使用胰島素的2型糖尿?。好咳罩辽?次口服藥物治療的2型糖尿病：每周2-3天，每天2-3次穩(wěn)定控制的患者：每日1次，輪換測(cè)定時(shí)間點(diǎn)HbA1c每3個(gè)月檢測(cè)一次特殊情況監(jiān)測(cè)低血糖風(fēng)險(xiǎn)高：睡前、夜間、運(yùn)動(dòng)前后疾病或應(yīng)激狀態(tài)：增加監(jiān)測(cè)頻率妊娠期：每日7點(diǎn)監(jiān)測(cè)（空腹及三餐前后）調(diào)整藥物劑量時(shí)：增加相應(yīng)時(shí)段監(jiān)測(cè)記錄與分析建立血糖監(jiān)測(cè)日記或使用手機(jī)應(yīng)用程序，記錄：血糖值及測(cè)量時(shí)間藥物使用情況飲食情況（尤其是碳水?dāng)z入）運(yùn)動(dòng)情況特殊事件（如情緒變化、疾病等）HbA1c管理糖化血紅蛋白(HbA1c)的意義HbA1c是評(píng)估長(zhǎng)期血糖控制的重要指標(biāo)，反映過(guò)去2-3個(gè)月的平均血糖水平。HbA1c每升高1%，對(duì)應(yīng)平均血糖升高約1.6-2.0mmol/L。與血糖監(jiān)測(cè)相比，HbA1c不受短期波動(dòng)影響，能更好反映長(zhǎng)期血糖控制狀況。HbA1c控制目標(biāo)一般目標(biāo)：<7.0%（53mmol/mol）嚴(yán)格控制：<6.5%（48mmol/mol）適用于：年輕、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥、無(wú)嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者寬松控制：<8.0%（64mmol/mol）適用于：老年、有嚴(yán)重低血糖史、多重并發(fā)癥、預(yù)期壽命有限的患者HbA1c測(cè)定注意事項(xiàng)某些情況可能影響HbA1c的準(zhǔn)確性，如：貧血、血紅蛋白病、尿毒癥、肝硬化、妊娠等。這些情況下可考慮使用糖化白蛋白(GA)或果糖胺(FA)作為替代指標(biāo)。HbA1c應(yīng)至少每3個(gè)月檢測(cè)一次，穩(wěn)定控制者可每6個(gè)月檢測(cè)。高危人群管理老年糖尿病患者血糖目標(biāo)需個(gè)體化，考慮功能狀態(tài)、認(rèn)知功能、并發(fā)癥和預(yù)期壽命。功能良好者HbA1c目標(biāo)<7.5%，中度功能障礙者<8.0%，功能?chē)?yán)重受限者<8.5%。降糖藥物選擇應(yīng)注重安全性，避免低血糖。特別關(guān)注認(rèn)知功能和跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。妊娠期糖尿病患者血糖控制標(biāo)準(zhǔn)更嚴(yán)格：空腹血糖<5.3mmol/L，餐后1小時(shí)<7.8mmol/L，餐后2小時(shí)<6.7mmol/L。首選生活方式干預(yù)，約30%患者需胰島素治療。需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育和孕婦并發(fā)癥。產(chǎn)后6-12周復(fù)查血糖評(píng)估是否恢復(fù)正常。兒童青少年糖尿病考慮生長(zhǎng)發(fā)育需求，1型糖尿病患兒HbA1c目標(biāo)通常為<7.5%。需特別關(guān)注低血糖管理和成長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)需求。學(xué)校血糖管理計(jì)劃和家庭支持系統(tǒng)建設(shè)至關(guān)重要。胰島素泵和連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)應(yīng)優(yōu)先考慮。糖尿病足預(yù)防要點(diǎn)每日足部檢查自查或請(qǐng)家人幫助檢查足部皮膚注意足部皮膚顏色、溫度變化檢查是否有破損、水泡、胼胝足趾間是否有浸漬或真菌感染使用鏡子檢查足底視力差的患者應(yīng)尋求他人幫助足部護(hù)理每日用溫水（不超過(guò)37℃）清洗雙足徹底但輕柔地擦干，尤其是趾間使用滋潤(rùn)霜保持皮膚濕潤(rùn)（避開(kāi)趾間）指甲平直剪切，避免傷及周?chē)つw不要自行處理胼胝和雞眼鞋襪選擇選擇寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)襪子避免有縫線(xiàn)或有補(bǔ)丁的襪子每日更換干凈襪子選擇前端寬松、合腳的鞋子新鞋應(yīng)逐漸適應(yīng)，初始每次穿著不超過(guò)1小時(shí)穿鞋前檢查鞋內(nèi)是否有異物及時(shí)就醫(yī)情況足部皮膚破損或出現(xiàn)潰瘍足部顏色或溫度異常變化足部腫脹或疼痛加重出現(xiàn)指甲嵌入或感染跡象足部任何不愈合的傷口特殊類(lèi)型糖尿病簡(jiǎn)述單基因糖尿病(MODY)成年發(fā)病的青少年型糖尿病，常呈常染色體顯性遺傳。特點(diǎn)：非肥胖型、年輕發(fā)病(通常<25歲)、家族史明顯、無(wú)自身抗體。目前已知14種基因突變，常見(jiàn)HNF1A、GCK、HNF4A突變。診斷依賴(lài)基因檢測(cè)，治療根據(jù)基因亞型個(gè)體化。胰腺疾病繼發(fā)型由胰腺外分泌疾病導(dǎo)致的糖尿病，如胰腺炎、胰腺創(chuàng)傷、胰腺切除、囊性纖維化等。特點(diǎn)：胰島素和胰高糖素分泌同時(shí)減少，常伴有外分泌功能不足。治療上通常需要胰島素替代，同時(shí)注意消化酶補(bǔ)充和營(yíng)養(yǎng)支持。藥物所致糖尿病常見(jiàn)致病藥物包括：糖皮質(zhì)激素（最常見(jiàn)）、抗精神病藥物、他克莫司、環(huán)孢素、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物等。機(jī)制包括：增加胰島素抵抗、抑制胰島素分泌、細(xì)胞毒性作用等。管理策略：權(quán)衡藥物利弊，可能時(shí)調(diào)整藥物方案，加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。妊娠期糖尿病管理血糖控制目標(biāo)空腹血糖：≤5.3mmol/L餐后1小時(shí)血糖：≤7.8mmol/L餐后2小時(shí)血糖：≤6.7mmol/L篩查與診斷兩步法：24-28孕周50g葡萄糖篩查試驗(yàn)（GCT）篩查陽(yáng)性者行75gOGTT確診高危人群（BMI≥30kg/m2、既往GDM史、家族史）在早孕期即應(yīng)篩查飲食與運(yùn)動(dòng)建議總熱量：30-35kcal/kg理想體重/日碳水化合物：175-200g/日，分散在三餐和加餐避免單糖和簡(jiǎn)單碳水化合物每日30分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，如步行、游泳避免仰臥位和劇烈運(yùn)動(dòng)藥物治療約30%患者需藥物治療胰島素是首選藥物（FDAB類(lèi)）人胰島素和賴(lài)脯胰島素可用于妊娠二甲雙胍在特定情況下可考慮（但非一線(xiàn)）產(chǎn)后管理產(chǎn)后6-12周進(jìn)行75gOGTT復(fù)查每1-3年隨訪血糖狀況生活方式干預(yù)減少2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)兒童與青少年糖尿病流行病學(xué)特點(diǎn)兒童青少年主要為1型糖尿病（約95%）2型糖尿病發(fā)病率隨肥胖增加而上升中國(guó)1型糖尿病發(fā)病率較低，約為0.1/10萬(wàn)單基因糖尿病約占1-5%（常被誤診）治療特點(diǎn)1型糖尿病需終身胰島素治療胰島素用量：0.5-1.0U/kg/日，青春期可增至1.5U/kg/日推薦基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案或胰島素泵強(qiáng)調(diào)血糖監(jiān)測(cè)教育和技能培訓(xùn)管理重點(diǎn)血糖目標(biāo)：HbA1c<7.5%，需個(gè)體化避免嚴(yán)重低血糖和頻繁輕度低血糖建立學(xué)校糖尿病管理計(jì)劃運(yùn)動(dòng)期間血糖管理青春期心理支持定期監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)發(fā)育轉(zhuǎn)變?yōu)槌扇酸t(yī)療服務(wù)的過(guò)渡計(jì)劃新技術(shù)應(yīng)用胰島素泵適合各年齡段兒童連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)智能化胰島素筆和管理應(yīng)用程序閉環(huán)系統(tǒng)（人工胰腺）臨床應(yīng)用糖尿病合并高血壓/血脂異常高血壓管理糖尿病患者高血壓患病率約1.5-2倍于非糖尿病人群。血壓控制目標(biāo)：<130/80mmHg（有高危因素者），<140/90mmHg（無(wú)高危因素者）。藥物選擇：ACEI/ARB為首選，可降低蛋白尿和延緩腎病進(jìn)展；其次為鈣通道阻滯劑和噻嗪類(lèi)利尿劑。多數(shù)患者需要聯(lián)合用藥。血脂異常管理糖尿病患者常見(jiàn)血脂異常特點(diǎn)：高甘油三酯、低HDL-C、小而密LDL-C顆粒增多。治療目標(biāo)：LDL-C<2.6mmol/L；有心血管疾病者<1.8mmol/L；極高風(fēng)險(xiǎn)者<1.4mmol/L。他汀類(lèi)藥物是首選，中高強(qiáng)度他汀推薦用于≥40歲糖尿病患者，可考慮聯(lián)合依折麥布或PCSK9抑制劑以達(dá)標(biāo)。綜合管理策略控制多重危險(xiǎn)因素對(duì)預(yù)防心血管疾病更有效。生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)：地中海飲食、DASH飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、控制體重。藥物選擇考慮協(xié)同作用：SGLT-2抑制劑和GLP-1受體激動(dòng)劑具有降糖、降壓、減重和心血管保護(hù)作用；貝那普利/氨氯地平復(fù)方制劑簡(jiǎn)化用藥方案。糖尿病健康教育教育內(nèi)容體系疾病基礎(chǔ)知識(shí)：病因、癥狀、并發(fā)癥自我監(jiān)測(cè)：血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)與記錄方法飲食管理：食物選擇、食物交換、碳水計(jì)數(shù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：安全運(yùn)動(dòng)、低血糖防護(hù)藥物使用：作用機(jī)制、正確用藥、胰島素注射并發(fā)癥預(yù)防：足部檢查、定期篩查特殊情況處理：生病、旅行、低血糖心理支持：應(yīng)對(duì)壓力、抑郁篩查教育模式團(tuán)隊(duì)管理模式：醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、教育師共同參與結(jié)構(gòu)化教育：系統(tǒng)化課程設(shè)置，標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容同伴支持：患者間經(jīng)驗(yàn)分享和相互支持家庭參與：提高家庭成員對(duì)疾病的了解和支持能力教育資源線(xiàn)下資源：門(mén)診教育、住院教育、糖尿病學(xué)校線(xiàn)上資源：健康教育APP、微信公眾號(hào)、視頻課程紙質(zhì)資料：宣教手冊(cè)、飲食計(jì)劃表、自我監(jiān)測(cè)記錄本社區(qū)資源：社區(qū)健康講座、慢病管理隨訪患者自我管理目標(biāo)設(shè)定制定具體、可測(cè)量、可實(shí)現(xiàn)、相關(guān)、有時(shí)限(SMART)的目標(biāo)。短期目標(biāo)如每日步行30分鐘，長(zhǎng)期目標(biāo)如HbA1c降至目標(biāo)范圍。將大目標(biāo)分解為小步驟，增強(qiáng)成功體驗(yàn)。日常監(jiān)測(cè)與記錄建立血糖監(jiān)測(cè)計(jì)劃，記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)（血糖、血壓、體重等）。使用糖尿病管理應(yīng)用程序或紙質(zhì)記錄本，記錄飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥情況，識(shí)別血糖波動(dòng)模式和原因。動(dòng)態(tài)調(diào)整根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果靈活調(diào)整生活方式和治療計(jì)劃（在醫(yī)生指導(dǎo)下）。學(xué)會(huì)識(shí)別需要調(diào)整的情況，如運(yùn)動(dòng)前后、生病期間、壓力大時(shí)。掌握胰島素劑量自我調(diào)整的原則。社會(huì)支持與復(fù)診尋求家人、朋友和支持團(tuán)體的幫助。參加患者教育課程和同伴支持活動(dòng)。按計(jì)劃進(jìn)行醫(yī)療隨訪，準(zhǔn)備好問(wèn)題清單。考慮使用遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行指導(dǎo)和咨詢(xún)。糖尿病預(yù)防高危人群識(shí)別超重或肥胖（BMI≥24kg/m2）一級(jí)親屬中有糖尿病家族史糖尿病前期（IFG或IGT）妊娠糖尿病史高血壓（≥140/90mmHg）血脂異常（HDL-C<0.91mmol/L和/或TG>2.82mmol/L）多囊卵巢綜合征心血管疾病史篩