開放性血?dú)庑氐淖o(hù)理課件一、前言開放性血?dú)庑厥切夭縿?chuàng)傷中較為嚴(yán)重的一種情況，它不僅會對患者的呼吸和循環(huán)系統(tǒng)造成直接影響，還可能引發(fā)一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。作為醫(yī)護(hù)人員，我們必須對其有深入的了解，并掌握有效的護(hù)理方法，以提高患者的救治成功率，促進(jìn)患者的康復(fù)。本次護(hù)理查房旨在通過對具體病例的分析，全面探討開放性血?dú)庑氐淖o(hù)理要點(diǎn)，希望能為大家提供一些參考和借鑒。二、病例介紹患者李某，男性，35歲，因車禍致胸部外傷后半小時入院?；颊咦允鲂夭刻弁磩×?，伴有呼吸困難。入院查體：T36.5℃，P120次/分，R32次/分，BP80/50mmHg。神志清，面色蒼白，呼吸急促，可見右側(cè)胸壁有一開放性傷口，隨呼吸有氣體進(jìn)出，聽診右側(cè)呼吸音減弱，叩診呈鼓音。胸部X線檢查提示右側(cè)開放性血?dú)庑?，右肺壓縮約50%，右側(cè)胸腔內(nèi)可見液平面。診斷明確后，立即給予緊急處理，行胸腔閉式引流術(shù)，引出大量血性液體和氣體，患者生命體征逐漸平穩(wěn)。三、護(hù)理評估1.生命體征密切監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察其變化趨勢?；颊呷朐簳r生命體征不穩(wěn)定，血壓低，呼吸急促，提示病情嚴(yán)重，需持續(xù)關(guān)注。2.呼吸功能觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度，有無呼吸困難、發(fā)紺等表現(xiàn)。該患者呼吸急促，右肺呼吸音減弱，提示存在呼吸功能障礙，需進(jìn)一步評估和處理。3.傷口情況仔細(xì)觀察右側(cè)胸壁開放性傷口的大小、深度、有無出血及污染等情況。保持傷口清潔，防止感染是護(hù)理的重要環(huán)節(jié)。4.胸腔閉式引流情況觀察胸腔閉式引流管是否通暢，引流液的顏色、量、性質(zhì)等。該患者術(shù)后引出大量血性液體，需密切關(guān)注引流液的變化，以判斷病情進(jìn)展。5.心理狀態(tài)患者因突發(fā)外傷，病情較重，往往會產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良情緒。了解患者的心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰，有助于患者積極配合治療和護(hù)理。四、護(hù)理診斷1.氣體交換受損與胸部創(chuàng)傷、開放性傷口及肺壓縮有關(guān)2.心輸出量減少與失血、休克有關(guān)3.疼痛與胸部創(chuàng)傷有關(guān)4.焦慮與病情嚴(yán)重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)5.潛在并發(fā)癥：感染、肺不張、胸腔內(nèi)出血等五、護(hù)理目標(biāo)與措施1.氣體交換受損-目標(biāo)：患者呼吸功能改善，血?dú)夥治鲋笜?biāo)正常。-措施：-給予患者半臥位，有利于呼吸和胸腔引流。-持續(xù)吸氧，根據(jù)患者的缺氧情況調(diào)整氧流量，一般為4-6L/min。-密切觀察呼吸情況，鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，必要時給予霧化吸入，以促進(jìn)痰液排出，保持呼吸道通暢。-定期復(fù)查血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整治療方案。2.心輸出量減少-目標(biāo)：患者血壓穩(wěn)定，心率、尿量正常，組織灌注良好。-措施：-迅速建立兩條靜脈通路，快速補(bǔ)充血容量，糾正休克。遵醫(yī)囑給予晶體液、膠體液及血液制品，注意輸液速度和量，避免肺水腫的發(fā)生。-密切監(jiān)測血壓、心率、尿量等生命體征，觀察患者的意識狀態(tài)、皮膚溫度及色澤等，評估組織灌注情況。-遵醫(yī)囑使用血管活性藥物，如多巴胺等，根據(jù)血壓調(diào)整藥物劑量，維持血壓穩(wěn)定。3.疼痛-目標(biāo)：患者疼痛減輕，能夠耐受。-措施：-評估患者疼痛的程度、性質(zhì)、部位等，采取合適的疼痛評估工具，如數(shù)字評分法等。-指導(dǎo)患者采取舒適的體位，避免患側(cè)臥位受壓加重疼痛。-給予心理支持，分散患者的注意力，如與患者聊天、聽音樂等。-遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。4.焦慮-目標(biāo)：患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。-措施：-主動與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，給予關(guān)心和安慰，建立良好的護(hù)患關(guān)系。-向患者介紹疾病的相關(guān)知識、治療方案及預(yù)后，增加患者的了解，減輕其恐懼心理。-鼓勵患者家屬陪伴，給予情感支持。-必要時請心理醫(yī)生進(jìn)行心理疏導(dǎo)。5.潛在并發(fā)癥-感染-目標(biāo)：患者無感染發(fā)生。-措施：-嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，對開放性傷口進(jìn)行清創(chuàng)、換藥，保持傷口清潔干燥。-定期更換胸腔閉式引流瓶，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)，防止逆行感染。-觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染癥狀，監(jiān)測血常規(guī)等指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象并處理。-肺不張-目標(biāo)：患者肺部復(fù)張良好，無肺不張發(fā)生。-措施：-鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定時協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。-保證胸腔閉式引流管通暢，避免引流不暢導(dǎo)致肺不張。-觀察患者呼吸情況，如出現(xiàn)呼吸困難加重、發(fā)紺等，及時報告醫(yī)生處理。-胸腔內(nèi)出血-目標(biāo)：患者胸腔內(nèi)無繼續(xù)出血，病情穩(wěn)定。-措施：-密切觀察胸腔閉式引流液的顏色、量、性質(zhì)，若每小時引流液超過200ml，持續(xù)3小時以上，且顏色鮮紅，提示有胸腔內(nèi)出血，應(yīng)及時報告醫(yī)生。-觀察患者的生命體征，如血壓下降、心率增快等，警惕出血性休克的發(fā)生。-遵醫(yī)囑做好再次手術(shù)止血的準(zhǔn)備。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理1.感染-密切觀察患者的體溫變化，若體溫持續(xù)升高，超過38℃，伴有寒戰(zhàn)、乏力等癥狀，應(yīng)考慮感染的可能。-檢查傷口有無紅腫、滲液、異味等，及時更換傷口敷料，保持傷口清潔。-定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)，了解感染的嚴(yán)重程度。-遵醫(yī)囑合理使用抗生素，注意觀察藥物的不良反應(yīng)。2.肺不張-觀察患者有無呼吸困難、發(fā)紺、胸痛等癥狀，聽診肺部呼吸音是否減弱或消失。-鼓勵患者深呼吸、咳嗽咳痰，必要時可進(jìn)行胸部物理治療，如胸部叩擊、振動排痰等，促進(jìn)痰液排出。-若胸腔閉式引流不暢，及時檢查引流管是否堵塞、扭曲，采取相應(yīng)的措施保持通暢。-對于肺不張嚴(yán)重的患者，可根據(jù)病情進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查及治療，促進(jìn)肺復(fù)張。3.胸腔內(nèi)出血-密切觀察胸腔閉式引流液的變化，準(zhǔn)確記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)。-觀察患者的生命體征，如血壓、心率、面色等，若出現(xiàn)血壓下降、心率增快、面色蒼白等，提示可能有胸腔內(nèi)出血。-保持胸腔閉式引流管通暢，避免血塊堵塞引流管，影響觀察和治療。-若發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)出血較多，應(yīng)及時報告醫(yī)生，做好再次手術(shù)止血的準(zhǔn)備。七、健康教育1.疾病知識教育向患者及家屬介紹開放性血?dú)庑氐牟∫?、治療方法及預(yù)后，讓他們了解疾病的發(fā)生發(fā)展過程，增強(qiáng)對疾病的認(rèn)識和應(yīng)對能力。2.康復(fù)指導(dǎo)指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，以提高呼吸肌力量，促進(jìn)肺功能恢復(fù)。鼓勵患者適當(dāng)活動，逐漸增加活動量，但要避免劇烈運(yùn)動。3.飲食指導(dǎo)給予患者高蛋白、高熱量、富含維生素的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜水果等，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。4.傷口護(hù)理指導(dǎo)告知患者保持傷口清潔干燥的重要性，避免傷口沾水，防止感染。如傷口出現(xiàn)紅腫、滲液、疼痛加重等情況，應(yīng)及時就醫(yī)。5.定期復(fù)查囑咐患者定期到醫(yī)院復(fù)查胸部X線或CT等檢查，了解肺部恢復(fù)情況。如有不適，隨時就診。八、總結(jié)通過對該例開放性血?dú)庑鼗颊叩淖o(hù)理，我們深刻認(rèn)識到了開放性血?dú)庑刈o(hù)理的重要性和復(fù)雜性。在護(hù)理過程中，我們密切觀察患者的病情變化，及時采取有效的護(hù)理措施，針對患者的不同護(hù)理診斷制定個性化的護(hù)理計劃，取得了較好的護(hù)理效果。同時，我們也注重對患者的健康教育，提高了患者的自我護(hù)理能力和康復(fù)意識。開放性血?dú)庑氐淖o(hù)