孕婦整形免責協(xié)議書范本一、協(xié)議背景

隨著社會的發(fā)展和人們審美觀念的變化，越來越多的女性在孕期選擇進行整形美容手術(shù)。然而，孕期由于生理和心理的變化，整形手術(shù)存在一定的風險。為了保障孕婦及其家人的權(quán)益，明確雙方責任，特制定本《孕婦整形免責協(xié)議書》。

二、協(xié)議內(nèi)容

1.整形項目及目的

（1）孕婦在簽署本協(xié)議前，需明確告知整形機構(gòu)其孕期情況，并選擇適合自己的整形項目。

（2）整形機構(gòu)應(yīng)向孕婦詳細說明手術(shù)目的、方法、預期效果及可能存在的風險。

2.術(shù)前檢查

（1）孕婦在手術(shù)前需進行全面體檢，確保身體狀況符合手術(shù)要求。

（2）整形機構(gòu)應(yīng)提供專業(yè)的術(shù)前咨詢，解答孕婦的疑問，并簽署《術(shù)前知情同意書》。

3.手術(shù)風險及免責

（1）孕期整形手術(shù)存在一定的風險，如感染、出血、麻醉風險等。

（2）本協(xié)議旨在明確雙方在手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的風險，以及免除相關(guān)責任。

4.手術(shù)費用及付款方式

（1）手術(shù)費用包括手術(shù)費、麻醉費、藥品費、材料費等。

（2）付款方式：現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬、信用卡等，具體方式由雙方協(xié)商確定。

5.術(shù)后護理及復查

（1）整形機構(gòu)應(yīng)向孕婦提供詳細的術(shù)后護理指導，確保手術(shù)效果。

（2）孕婦需按照整形機構(gòu)的建議進行術(shù)后復查，及時發(fā)現(xiàn)問題并處理。

6.保密條款

（1）雙方對本協(xié)議內(nèi)容負有保密義務(wù)，未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露。

（2）孕婦同意，整形機構(gòu)有權(quán)將手術(shù)過程及效果進行宣傳，但需征得孕婦同意。

7.糾紛解決

（1）本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。

（2）協(xié)商不成，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

8.協(xié)議生效及終止

（1）本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

（2）協(xié)議有效期為一年，期滿后可續(xù)簽。

三、附件

1.《術(shù)前知情同意書》

2.《術(shù)后護理指導》

3.《手術(shù)費用明細》

本《孕婦整形免責協(xié)議書》一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

四、協(xié)議具體條款

1.**手術(shù)風險具體說明**

（1）**生理變化風險**：由于孕期女性生理狀態(tài)的變化，如荷爾蒙水平波動、體重增加等，可能影響手術(shù)效果和恢復速度。

（2）**麻醉風險**：任何手術(shù)都存在麻醉風險，包括麻醉過敏、麻醉意外等。

（3）**感染風險**：手術(shù)部位可能發(fā)生感染，需要及時處理。

（4）**出血風險**：手術(shù)過程中或術(shù)后可能發(fā)生出血，需要及時止血。

（5）**疤痕風險**：手術(shù)可能會留下疤痕，疤痕的形態(tài)和顏色可能因個體差異而異。

2.**免責條款的具體說明**

（1）**不可抗力**：由于不可抗力因素（如自然災(zāi)害、社會突發(fā)事件等）導致手術(shù)無法進行或手術(shù)效果不達預期，雙方互不承擔責任。

（2）**個體差異**：由于個體差異，手術(shù)效果可能與預期存在差異，雙方均不承擔責任。

（3）**醫(yī)療意外**：在手術(shù)過程中，如因醫(yī)療意外導致的不良后果，整形機構(gòu)將盡力救治，但根據(jù)法律規(guī)定，不承擔超出法律規(guī)定的責任。

（4）**術(shù)后護理不當**：若孕婦未按照術(shù)后護理指導進行護理，導致不良后果，雙方互不承擔責任。

3.**協(xié)議解除條件**

（1）任何一方在協(xié)議簽訂后，如出現(xiàn)嚴重違反協(xié)議條款的行為，另一方有權(quán)解除協(xié)議。

（2）因國家法律法規(guī)、政策調(diào)整等原因?qū)е聟f(xié)議無法繼續(xù)履行，雙方可協(xié)商解除協(xié)議。

4.**爭議解決**

（1）在履行協(xié)議過程中，如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。

（2）協(xié)商不成的，任何一方均可向協(xié)議簽訂地的人民法院提起訴訟。

5.**協(xié)議的修改與補充**

（1）對本協(xié)議的任何修改或補充，均應(yīng)以書面形式進行，經(jīng)雙方簽字（或蓋章）后生效。

（2）任何未經(jīng)雙方書面同意的修改或補充，均不具有法律效力。

五、協(xié)議的簽署與生效

1.**簽署方式**：本協(xié)議一式兩份，由雙方簽字（或蓋章）后生效。

2.**生效時間**：本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

3.**法律適用**：本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。

六、其他

1.**協(xié)議的保存**：雙方應(yīng)妥善保存本協(xié)議原件，以備日后查證。

2.**通知方式**：本協(xié)議項下的任何通知，均應(yīng)以書面形式進行，可以通過以下方式送達：

-直接送達：親自或委托他人送達至對方指定的地址；

-郵寄送達：通過掛號信或快遞方式送達至對方指定的地址。

本《孕婦整形免責協(xié)議書》旨在明確雙方的權(quán)利義務(wù)，保障雙方的合法權(quán)益。請孕婦仔細閱讀本協(xié)議，如有疑問，請在簽訂前向整形機構(gòu)咨詢。

七、術(shù)后關(guān)懷與責任

1.**術(shù)后關(guān)懷**

整形機構(gòu)應(yīng)提供術(shù)后關(guān)懷服務(wù)，包括但不限于：

-術(shù)后24小時內(nèi)的電話或現(xiàn)場隨訪；

-定期的術(shù)后復查，通常包括一周內(nèi)、一個月內(nèi)、三個月內(nèi)、六個月內(nèi)等；

-術(shù)后護理指導，包括如何處理常見的問題和并發(fā)癥；

-必要時的緊急醫(yī)療服務(wù)。

2.**責任劃分**

-整形機構(gòu)在術(shù)后關(guān)懷過程中應(yīng)盡到合理注意義務(wù)，對因醫(yī)療機構(gòu)過錯導致的術(shù)后不良后果承擔相應(yīng)責任。

-孕婦在術(shù)后應(yīng)嚴格按照醫(yī)囑進行護理，否則因自身原因?qū)е碌男g(shù)后問題，整形機構(gòu)不承擔責任。

八、隱私保護

1.**信息保密**

整形機構(gòu)承諾對孕婦的個人信息和手術(shù)情況嚴格保密，未經(jīng)孕婦同意，不得向任何第三方泄露。

2.**隱私權(quán)利**

孕婦有權(quán)隨時要求整形機構(gòu)提供關(guān)于其個人信息和手術(shù)情況的相關(guān)信息，并有權(quán)要求修改或刪除不實信息。

九、協(xié)議的變更與解除

1.**變更**

本協(xié)議的任何變更需以書面形式進行，并經(jīng)雙方簽字（或蓋章）確認。

2.**解除**

-雙方協(xié)商一致，可以解除本協(xié)議；

-出現(xiàn)協(xié)議約定的解除情形，任何一方有權(quán)解除本協(xié)議；

-因不可抗力導致協(xié)議無法履行，雙方可以解除本協(xié)議。

十、協(xié)議的終止

1.**協(xié)議終止**

本協(xié)議在以下情形下終止：

-協(xié)議約定的終止條件成就；

-雙方協(xié)商一致解除協(xié)議；

-法律法規(guī)規(guī)定的其他終止情形。

2.**終止后的處理**

協(xié)議終止后，雙方應(yīng)立即停止履行各自的權(quán)利和義務(wù)，并對已履行部分進行結(jié)算。

十一、附件

1.**附件一：手術(shù)風險說明書**

詳細說明手術(shù)可能存在的風險和潛在并發(fā)癥。

2.**附件二：術(shù)后護理指南**

提供詳細的術(shù)后護理步驟和建議。

3.**附件三：費用明細表**

列明手術(shù)的各項費用，包括但不限于手術(shù)費、材料費、麻醉費等。

十二、協(xié)議的執(zhí)行與解釋

1.**執(zhí)行**

本協(xié)議的執(zhí)行以雙方誠信為基礎(chǔ)，任何一方不得無故違反協(xié)議條款。

2.**解釋**

本協(xié)議的條款由雙方共同解釋，如有歧義，以有利于保護孕婦權(quán)益的原則進行解釋。

十三、生效日期

本《孕婦整形免責協(xié)議書》自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為一年，自生效之日起計算。

十四、簽署

（以下空白處供雙方簽字或蓋章）

甲方（孕婦）：________________________

乙方（整形機構(gòu)）：________________________

日期：________________________

十五、見證人

1.**見證人資格**

本協(xié)議可由見證人見證，見證人須具備完全民事行為能力。

2.**見證人責任**

見證人應(yīng)對協(xié)議的簽署過程進行見證，并在協(xié)議上簽字或蓋章。見證人不對協(xié)議的具體內(nèi)容承擔責任，但應(yīng)保證見證過程的真實性和合法性。

十六、協(xié)議的附件

1.**附件清單**

本協(xié)議的附件包括但不限于手術(shù)風險說明書、術(shù)后護理指南、費用明細表等，附件與本協(xié)議具有同等法律效力。

十七、爭議解決機制

1.**協(xié)商**

雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議時，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。

2.**調(diào)解**

協(xié)商不成的，任何一方可以向相關(guān)行業(yè)協(xié)會申請調(diào)解。

3.**仲裁**

協(xié)商和調(diào)解不成的，任何一方可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟，或向仲裁委員會申請仲裁。

十八、協(xié)議的修訂

1.**修訂程序**

本協(xié)議的修訂需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式進行。

2.**修訂效力**

修訂后的協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，原有協(xié)議同時失效。

十九、協(xié)議的終止與解除

1.**終止條件**

本協(xié)議在以下情況下終止：

-雙方協(xié)商一致終止；

-法律法規(guī)規(guī)定的其他終止條件。

2.**解除條件**

本協(xié)議在以下情況下可以解除：

-一方嚴重違約，另一方要求解除；

-因不可抗力導致協(xié)議無法履行。

二十、法律適用與爭議解決

1.**法律適用**

本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。

2.**爭議解決**

雙方因履行本協(xié)議發(fā)生的爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟或向仲裁委員會申請仲裁。

二十一、協(xié)議的簽署

（以下空白處供雙方簽字或蓋章）

甲方（孕婦）：________________________

乙方（整形機構(gòu)）：________________________

見證人：________________________

日期：________________________

二十二、協(xié)議的打印與副本

1.**打印**

本協(xié)議應(yīng)由雙方各自打印一份，以確保雙方對協(xié)議內(nèi)容有清晰的認識。

2.**副本**

本協(xié)議簽署后，雙方應(yīng)各自保留一份副本，作為協(xié)議的有效證明。

二十三、通知與通訊

1.**通知方式**

本協(xié)議項下的所有通知、通訊或要求，均應(yīng)以書面形式進行，并以下列方式送達：

-郵寄：通過掛號信或快遞方式送達至對方提供的地址；

-傳真：通過傳真機發(fā)送至對方提供的傳真號碼；

-電子郵件：通過電子郵件發(fā)送至對方提供的電子郵箱地址。

2.**送達確認**

除非另有約定，所有通知、通訊或要求視為在送達后的第二個工作日送達。

二十四、協(xié)議的完整性

本協(xié)議構(gòu)成雙方之間就協(xié)議事項的完整協(xié)議，取代了之前所有口頭或書面協(xié)議、承諾和諒解。

二十五、協(xié)議的保存

雙方應(yīng)妥善保存本協(xié)議的原件及其副本，并確保其在必要時可隨時查閱。

二十六、協(xié)議的翻譯

本協(xié)議的任何翻譯版本均為參考性質(zhì)，以中文文本為準。

二十七、協(xié)議的簽署

（以下空白處供雙方簽字或蓋章）

甲方（孕婦）：________________________

乙方（整形機構(gòu)）：________________________

日期：________________________

二十八、協(xié)議的附加條款

1.**附加條款的簽訂**

本協(xié)議的附加條款應(yīng)由雙方協(xié)商一致并簽署，與本協(xié)議具有同等法律效力。

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