口腔科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高級職稱病案分析專題報告階段式綜合康復(fù)治療難治性重度顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病張口受限病例分析張口受限是指患者的主動最大張口度不能達(dá)到自身的示指、中指和環(huán)指三橫指指末關(guān)節(jié)合攏時的寬度（40mm左右），其中重度張口受限為張口度不足一橫指。張口受限的病因有很多，例如頜面部創(chuàng)傷、口腔放射病、口腔頜面部感染或腫瘤等，近年來，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibulardisorder，TMD）已逐漸代替頜面部創(chuàng)傷成為張口受限的主要致病因素。張口受限嚴(yán)重時甚至?xí)颊叩倪M(jìn)食、語言等造成障礙，影響生活質(zhì)量。目前，治療張口受限被認(rèn)為是難度系數(shù)大且療效不穩(wěn)定。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病所致重度張口受限臨床較少見，同時尚缺乏行之有效的治療方法。本文就1例階段式、綜合康復(fù)治療難治性重度顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病張口受限9個月的診治經(jīng)過進(jìn)行總結(jié)，報道如下。1.病例報告患者，曾某，女，44歲，因“張口受限2年，加重9個月伴左側(cè)面肌僵硬、開閉口控制障礙2個月余”?，F(xiàn)病史：患者2年前張口受限伴左側(cè)顳頜關(guān)節(jié)周圍疼痛，張口約“1”橫指（約9mm），外院接受關(guān)節(jié)腔封閉注射治療3次，無緩解。9個月前，咬食硬物后上述癥狀加重，外院行關(guān)節(jié)松動手法、理療等保守治療1個月，張口度改善至“2”橫指（約20mm）。2個多月前，因天氣轉(zhuǎn)冷，患者張口受限及面部僵硬酸痛再次加重，遂來我院求診?；颊咴V自行熱敷后面頰僵硬感略有改善，每遇早晚氣溫較低時上述癥狀即加重。喜食硬物，左側(cè)單側(cè)咀嚼。?？茩z查：表情不展，Zung氏焦慮自評量表（self-ratinganxietyscale，SAS）評分28分；Zung氏抑郁自評量表（self-ratingdepressionscale，SDS）評分25分；頸椎生理曲度無明顯改變；最大張口度9mm勉強(qiáng)“1”橫指；左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)髁突周圍疼痛，視覺模擬評分（visualanaloguescore，VAS）3分；下頜功能損害問卷評分（mandibularfunctionimpairmentquestionnaire，MFIQ）70分。張口時可見左側(cè)面部咬肌快速細(xì)微的顫動，張口持續(xù)不及1min即發(fā)生快速閉口動作，下頜前伸及左右側(cè)向運動受限，未觸或聞及關(guān)節(jié)彈響，雙側(cè)髁突活動差，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)無明顯壓痛，左側(cè)咀嚼肌廣泛僵硬壓痛，以咬肌、翼內(nèi)肌為主，二腹肌壓痛（+）。雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)MRI平掃（張口位+閉口位）：左側(cè)顳頜關(guān)節(jié)紊亂并不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位；右側(cè)顳頜關(guān)節(jié)符合顳頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征改變（圖1）。診斷：顳下頜關(guān)節(jié)不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位（左）。治療過程——第1階段采用艾灸+微波+口外軟組織按摩。第2階段，在第1階段方案的基礎(chǔ)上，采用Kaltenborn關(guān)節(jié)松動術(shù)。治療7次后，張口度達(dá)“2”橫指（約20mm），咀嚼肌震顫進(jìn)一步減少，逐步開始能控制張、閉口動作，但每次張、閉口動作的保持時間很短，且兩個動作之間隨意切換能力還較差。第3階段動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)+運動訓(xùn)練。治療6次后，張口度達(dá)大于“2”橫指（約28mm），咀嚼肌震顫明顯減少，基本可主動控制張、閉口動作，但隨意性仍不足。第4階段家庭指導(dǎo)訓(xùn)練：按照上述醫(yī)師指導(dǎo)的運動訓(xùn)練方法在家訓(xùn)練，同時囑其繼續(xù)防寒保暖、口腔休息位、頭頸姿勢、飲食、口腔行為習(xí)慣等健康教育。1次/d，3次/周，訓(xùn)練6周后，張口度達(dá)“3”橫指（約40mm），可隨意地控制張、閉口動作，咀嚼肌震顫消失，進(jìn)食恢復(fù)至2年前狀態(tài)。治療前后采用最大張口度、疼痛視覺模擬評分、下頜功能障礙問卷（MFIQ）及伴隨癥狀進(jìn)行療效評定。治療后，患者VAS評分減少，最大張口度及伴隨癥狀、下頜功能明顯改善（表1）。隨訪5年，下頜功能障礙電話隨訪1次/年，共5次，評定依次6分、4分、4分、0分、0分。治療后第6年復(fù)診雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)MRI平掃（張口位+閉口位）：左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂并不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位；右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)符合所見顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征（圖2）。2.討論顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病是口腔頜面部的常見病和多發(fā)病之一，以疼痛、關(guān)節(jié)雜音和張口受限三大癥狀為主，屬于中醫(yī)學(xué)“頜痛”“頰痛”“口噤不開”等范疇。張口受限時會有一側(cè)或雙側(cè)髁狀突活動度下降，重度的張口受限常會嚴(yán)重影響患者的健康和生活質(zhì)量。治療張口受限的方法有很多，如口服藥物、傳統(tǒng)針灸、中醫(yī)中藥、物理因子、手法、咬合板、注射療法等。對于大多數(shù)的張口受限，采用上述兩種或兩種以上的綜合治療方法基本上能起到一定的臨床療效。然而，于難治性、重度的張口受限而言，張口受限的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，影響因素眾多，存在個體化因素，所以需要在既往常規(guī)方法的基礎(chǔ)上兼顧患者的實際情況，制定出更具針對性的治療方案，方能獲效。為此，本病例采用了階段式、分步驟的綜合康復(fù)治療方法。治療首先采用了傳統(tǒng)艾灸以溫經(jīng)通絡(luò)、舒筋止痛，微波改善局部血液循環(huán)，按摩緩解軟組織張力。有研究表明艾灸有溫經(jīng)通絡(luò)、行氣止痛之功；微波療法能促進(jìn)血液循環(huán)，改善局部營養(yǎng)等；軟組織按摩能直接針對顳下頜關(guān)節(jié)的問題肌群治療，放松局部肌肉韌帶，增加延展性。此后結(jié)合關(guān)節(jié)松動術(shù)及運動訓(xùn)練以改善關(guān)節(jié)活動度及關(guān)節(jié)、肌肉的神經(jīng)控制性。亦有學(xué)者報道關(guān)節(jié)松動術(shù)旨在恢復(fù)關(guān)節(jié)正常解剖位置，減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)活動范圍；顳頜關(guān)節(jié)運動訓(xùn)練能夠增強(qiáng)顳頜關(guān)節(jié)神經(jīng)肌肉的控制力，增強(qiáng)本體感覺，重建正確的開閉口模式?；诨颊咄庠旱闹委熃?jīng)過，考慮患者在治療見效后由于客觀原因，未能堅持治療，導(dǎo)致病癥反復(fù)發(fā)作。為此，在治療的始末始終給予患者健康教育的宣講以及長期的家庭訓(xùn)練指導(dǎo)，并做了長達(dá)5年的隨訪，給長期穩(wěn)定的療效提供了保障。本病例患者治療后臨床癥狀消失，下頜功能恢復(fù)正常，治療后第6年進(jìn)行顳下頜關(guān)節(jié)MRI復(fù)查顯示，關(guān)節(jié)盤情況與治療前比較無明顯變化，說明TMD的治療不應(yīng)過多去追求所謂的結(jié)構(gòu)完整，“回盤”不是唯一的治療目標(biāo)，功能恢復(fù)才是遵循的根本。綜上，該案例取得滿意遠(yuǎn)期療效，患者性格平和，無明顯焦慮、抑郁，依從性好，是取得臨床療效的基礎(chǔ)。對于復(fù)雜的、嚴(yán)重的張口受限患者