一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025顱腦外科術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測護(hù)理課件01前言前言站在神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室的走廊里，看著墻上那排跳動(dòng)的顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測曲線，我總會(huì)想起剛?cè)胄袝r(shí)帶教老師說的那句話：“顱內(nèi)壓是顱腦手術(shù)患者的‘第二生命體征’。”這些年，從急性硬膜下血腫到膠質(zhì)瘤切除，從動(dòng)脈瘤夾閉到重型顱腦損傷清創(chuàng)，我親眼見過太多患者因術(shù)后顱內(nèi)壓管理得當(dāng)轉(zhuǎn)危為安，也目睹過因監(jiān)測滯后導(dǎo)致腦疝的遺憾。2025年的今天，隨著精準(zhǔn)醫(yī)療理念的深入，顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)已從有創(chuàng)腦室外引流（EVD）擴(kuò)展到光纖傳感器、遙測探頭等多模態(tài)手段，但無論技術(shù)如何迭代，護(hù)理工作始終是連接監(jiān)測數(shù)據(jù)與臨床干預(yù)的“最后一公里”——我們不僅要會(huì)看波形、讀數(shù)值，更要讀懂?dāng)?shù)值背后的病理生理變化，用專業(yè)和溫度為患者筑起生命防線。02病例介紹病例介紹去年11月，我們科收了一位58歲的男性患者王師傅，這是我近年印象最深的顱內(nèi)壓監(jiān)測案例。他因“突發(fā)頭痛伴右側(cè)肢體無力4小時(shí)”急診入院，CT提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（量約45ml），中線偏移8mm，急診行“開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)”。術(shù)后返回監(jiān)護(hù)室時(shí)，患者GCS評分8分（E2V2M4），雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對光反射遲鈍，我們立即為其置入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)ICP監(jiān)測探頭（Codman微傳感器），初始ICP22mmHg（正常7-15mmHg），屬于輕度增高。術(shù)后6小時(shí)，王師傅的ICP曲線突然出現(xiàn)“高原波”（持續(xù)5-20分鐘，峰值>50mmHg），同時(shí)血壓從135/85mmHg升至168/98mmHg，心率由82次/分降至58次/分，病例介紹呼吸淺慢（10次/分）。我們立即通知醫(yī)生，復(fù)查CT提示術(shù)區(qū)少量滲血伴周圍腦水腫，予20%甘露醇125ml快速靜滴（15分鐘內(nèi)），并調(diào)整床頭抬高至30，避免頸部扭曲。30分鐘后，ICP回落至18mmHg，生命體征趨于平穩(wěn)。這個(gè)過程讓我深刻體會(huì)到：術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測不是“被動(dòng)看數(shù)值”，而是“主動(dòng)捕捉變化”——每一次波形波動(dòng)都可能是病情轉(zhuǎn)折的信號。03護(hù)理評估護(hù)理評估回到王師傅的案例，護(hù)理評估必須貫穿術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后全程，但術(shù)后24-72小時(shí)是腦水腫高峰期，也是評估的關(guān)鍵期。我們的評估維度主要包括以下四點(diǎn)：基礎(chǔ)生命體征與顱內(nèi)壓相關(guān)性分析需同步監(jiān)測ICP、血壓（BP）、心率（HR）、呼吸（R）、血氧飽和度（SpO2）。例如，當(dāng)ICP持續(xù)>20mmHg時(shí)，患者可能出現(xiàn)Cushing反應(yīng)（血壓升高、心率減慢、呼吸不規(guī)則），這是腦缺血代償?shù)男盘?；若BP下降而ICP持續(xù)升高，則提示可能出現(xiàn)腦疝或循環(huán)衰竭。王師傅術(shù)后6小時(shí)的“血壓升-心率降-呼吸慢”正是典型的Cushing反應(yīng)，與ICP高原波形成了“病理三角”。意識(shí)與瞳孔動(dòng)態(tài)觀察意識(shí)是反映腦功能最敏感的指標(biāo)，我們采用GCS評分動(dòng)態(tài)記錄（每1-2小時(shí)一次），王師傅術(shù)后GCS8分屬于中度昏迷，若評分持續(xù)下降（如降至6分）則提示病情惡化。瞳孔變化需注意雙側(cè)對稱性、對光反射及大?。ㄕ?-4mm），單側(cè)瞳孔散大（>5mm）伴對光反射消失是小腦幕切跡疝的典型表現(xiàn)，而雙側(cè)瞳孔散大固定則提示枕骨大孔疝或腦死亡。顱內(nèi)壓監(jiān)測設(shè)備的有效性評估這是容易被忽視卻至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。以王師傅使用的腦實(shí)質(zhì)傳感器為例，需檢查探頭固定是否牢固（避免移位）、導(dǎo)線有無打折、監(jiān)護(hù)儀參數(shù)設(shè)置是否正確（零位校準(zhǔn)是否在外耳道水平）。曾有一次，我發(fā)現(xiàn)一位患者的ICP數(shù)值突然升至35mmHg，但觸診其前囟（去骨瓣患者）軟，立即檢查發(fā)現(xiàn)探頭導(dǎo)線被家屬翻身時(shí)壓折，重新固定后數(shù)值恢復(fù)至17mmHg——設(shè)備故障可能導(dǎo)致誤判，必須“人機(jī)同查”。合并癥與用藥影響高血壓、糖尿病患者術(shù)后腦水腫更易加重，王師傅術(shù)前有10年高血壓病史（未規(guī)律服藥），這也是他術(shù)后ICP易波動(dòng)的原因之一。此外，需關(guān)注脫水劑（如甘露醇）、激素（如地塞米松）的用藥時(shí)間與ICP變化的相關(guān)性——例如，甘露醇輸注后30分鐘起效，2小時(shí)達(dá)峰，若用藥后ICP無下降趨勢，需警惕血腫擴(kuò)大或腦疝。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于王師傅的評估結(jié)果，結(jié)合顱腦術(shù)后患者的共性問題，我們總結(jié)出以下核心護(hù)理診斷：（一）顱內(nèi)壓增高的危險(xiǎn)與腦水腫、術(shù)區(qū)滲血、腦脊液循環(huán)障礙有關(guān)術(shù)后24-72小時(shí)是腦水腫高峰期（血腦屏障破壞，血管通透性增加），加上手術(shù)創(chuàng)傷可能導(dǎo)致小血管滲血，兩者共同作用易引發(fā)ICP升高。王師傅術(shù)后ICP初始22mmHg即屬于此診斷范疇。意識(shí)障礙與腦損傷導(dǎo)致皮質(zhì)及網(wǎng)狀激活系統(tǒng)功能受損有關(guān)GCS評分8分提示患者存在意識(shí)障礙，表現(xiàn)為呼之能睜眼但不能遵囑動(dòng)作，需通過疼痛刺激（如壓眶）判斷反應(yīng)程度。潛在并發(fā)癥：腦疝、顱內(nèi)感染、腦脊液漏腦疝是最危急的并發(fā)癥（ICP>40mmHg持續(xù)30分鐘以上即可發(fā)生），顱內(nèi)感染與監(jiān)測探頭置入（有創(chuàng)操作）、腦脊液外漏相關(guān)（王師傅去骨瓣區(qū)域頭皮有少量滲液，需警惕），腦脊液漏則可能因手術(shù)切口愈合不良或引流管周圍密封不嚴(yán)導(dǎo)致。（四）焦慮/恐懼（家屬）與患者病情危重、治療費(fèi)用及預(yù)后不確定性有關(guān)王師傅的老伴在監(jiān)護(hù)室外反復(fù)詢問“他還能醒嗎？”“會(huì)不會(huì)癱瘓？”，這反映了家屬的心理需求，需納入護(hù)理診斷范疇。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“數(shù)值控制-癥狀改善-并發(fā)癥預(yù)防-心理支持”四位一體的護(hù)理目標(biāo)：（一）目標(biāo)1：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)ICP維持在7-20mmHg（腦灌注壓CPP=MAP-ICP≥60mmHg）措施：1.體位管理：抬高床頭30（經(jīng)研究，此角度可降低ICP2-8mmHg），避免頸部過屈或過伸（影響頸靜脈回流），翻身時(shí)保持頭、頸、軀干在同一軸線（我常和實(shí)習(xí)護(hù)士說：“翻身子像卷鋪蓋，頭不能歪”）。王師傅術(shù)后我們用軟枕固定其頸部，避免家屬探視時(shí)牽拉手臂導(dǎo)致頭位改變。護(hù)理目標(biāo)與措施2.脫水治療護(hù)理：甘露醇按0.25-0.5g/kg劑量（王師傅65kg，予125ml/次），需15-30分鐘內(nèi)快速靜滴（用加壓輸液袋），同時(shí)監(jiān)測尿量（每小時(shí)>30ml）及電解質(zhì)（警惕低鉀、低鈉）。甘油果糖作用溫和（30分鐘起效，持續(xù)6-8小時(shí)），可與甘露醇交替使用，減少腎臟負(fù)擔(dān)。3.血壓調(diào)控：維持平均動(dòng)脈壓（MAP）80-100mmHg（王師傅術(shù)后MAP=（168+2×98）/3≈121mmHg，偏高），遵醫(yī)囑予尼卡地平微泵輸注（0.5-10μg/kg?min），目標(biāo)MAP=ICP+60（即22+60=82mmHg），既保證腦灌注又避免血壓過高加重腦水腫。（二）目標(biāo)2：GCS評分術(shù)后3天內(nèi)提高2分以上（王師傅目標(biāo)≥10分）措施：護(hù)理目標(biāo)與措施1.刺激喚醒：每日固定時(shí)間進(jìn)行聽覺（家屬錄音“老王，咱們等你回家做飯”）、視覺（鮮艷卡片）、觸覺（溫水擦手）刺激，王師傅聽到老伴聲音時(shí)，雖未睜眼，但手指有輕微收縮，這讓我們更有信心。2.氣道管理：保持呼吸道通暢（每2小時(shí)翻身拍背，按需吸痰），避免低氧（SpO2<95%）或高碳酸血癥（PaCO2>45mmHg，可導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張，ICP升高）。王師傅術(shù)后血?dú)夥治鎏崾綪aCO248mmHg，我們調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)（增加潮氣量）后降至42mmHg，ICP隨之從22mmHg降至19mmHg。目標(biāo)3：住院期間無腦疝、顱內(nèi)感染、腦脊液漏發(fā)生措施：1.腦疝預(yù)防：密切觀察“兩慢一高”（心率慢、呼吸慢、血壓高）及瞳孔變化，若出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大、對側(cè)肢體偏癱，立即通知醫(yī)生并備好急救物品（20%甘露醇、氣管插管包）。王師傅術(shù)后我們每30分鐘記錄一次瞳孔，未出現(xiàn)散大。2.顱內(nèi)感染預(yù)防：ICP監(jiān)測探頭置入處每日用安爾碘消毒（順時(shí)針-逆時(shí)針-順時(shí)針），覆蓋無菌敷料（潮濕或滲血及時(shí)更換），嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸患者前后用速干手消）。王師傅術(shù)后第3天體溫37.8℃，我們立即檢查探頭周圍無紅腫滲液，復(fù)查血常規(guī)（白細(xì)胞11×10^9/L），考慮吸收熱，未予抗生素。3.腦脊液漏護(hù)理：去骨瓣區(qū)域用無菌紗塊輕壓（避免用力），指導(dǎo)患者避免用力咳嗽、打噴嚏（可按壓腹部），若出現(xiàn)無色透明液體滲出（滴在紗布上有“Halo征”——中心紅、周圍透明），立即取平臥位并通知醫(yī)生。目標(biāo)4：家屬焦慮評分（SAS）降低20%以上措施：每日16:00-16:30為家屬探視時(shí)間（穿隔離衣、戴口罩），我們會(huì)用“數(shù)值+癥狀”的方式溝通（“王阿姨，今天老王的顱內(nèi)壓是17mmHg，比昨天降了，剛才給他擦手時(shí)，他手指動(dòng)了動(dòng)”），并發(fā)放《顱腦術(shù)后護(hù)理手冊》（圖文版，用“能吃嗎？”“能翻身嗎？”等家屬關(guān)心的問題解答）。王師傅老伴后來跟我說：“你們每天說這些數(shù)，我雖然不懂，但聽著踏實(shí)?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理顱腦術(shù)后顱內(nèi)壓異常最易引發(fā)三大并發(fā)癥，每個(gè)都需要“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”：腦疝——“分秒必爭”觀察要點(diǎn)：前驅(qū)癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐（噴射性）、煩躁不安（王師傅術(shù)后2小時(shí)曾訴“頭脹”，我們立即復(fù)查ICP）；典型體征：一側(cè)瞳孔先縮?。ù碳て冢┖笊⒋螅楸云冢?，對側(cè)肢體偏癱，GCS評分驟降（如2小時(shí)內(nèi)從8分降至5分）；監(jiān)護(hù)提示：ICP持續(xù)>40mmHg，CPP<50mmHg（腦灌注不足）。護(hù)理干預(yù)：立即抬高床頭30，開放靜脈通道（確保甘露醇快速輸入），準(zhǔn)備氣管插管（腦疝常伴呼吸抑制），同時(shí)安慰家屬（“我們正在全力搶救，請相信我們”）。顱內(nèi)感染——“細(xì)節(jié)決定成敗”觀察要點(diǎn)：發(fā)熱（術(shù)后3天體溫持續(xù)>38.5℃，排除吸收熱）；探頭置入處紅腫、滲液（按壓有膿性分泌物）；腦脊液檢查：白細(xì)胞>10×10^6/L，葡萄糖<2.2mmol/L（正常2.5-4.4mmol/L），蛋白>1g/L（正常0.15-0.45g/L）。護(hù)理干預(yù)：加強(qiáng)探頭處換藥（必要時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏），遵醫(yī)囑予頭孢曲松等透過血腦屏障的抗生素，嚴(yán)格限制探視（減少交叉感染）。腦脊液漏——“體位是關(guān)鍵”觀察要點(diǎn)：切口或鼻腔、耳道流出無色液體（低頭時(shí)增多）；葡萄糖定性試驗(yàn)陽性（用尿糖試紙檢測，陽性提示腦脊液）；患者主訴“咸咸的液體流到喉嚨”（鼻漏時(shí)）。護(hù)理干預(yù)：取頭高足低位（床頭抬高15-30），避免堵塞漏口（會(huì)導(dǎo)致逆行感染），保持外耳道/鼻腔清潔（用無菌棉球輕拭），告知患者勿用力排便（可予緩瀉劑）。07健康教育健康教育出院前1天，我坐在王師傅床旁（他此時(shí)GCS評分12分，能簡單說“餓”“疼”），和他老伴一起做健康教育——這不是“念條文”，而是“手把手教”：居家監(jiān)測：“看、問、記”三步法看：觀察意識(shí)（是否比平時(shí)嗜睡）、瞳孔（雙側(cè)是否等大）、肢體活動(dòng)（右側(cè)是否更無力）；問：詢問患者“頭還疼嗎？”“有沒有惡心想吐？”（王師傅老伴說：“我記著他術(shù)前就是頭疼，可不能再大意”）；記：記錄血壓（每日2次）、體溫（發(fā)熱及時(shí)就診）、用藥情況（甘露醇需遵醫(yī)囑，不能自行加減）。321生活指導(dǎo)：“三避免、三注意”避免用力（不提重物、不彎腰撿東西，大便干燥時(shí)用開塞露）；01避免受涼（感冒咳嗽會(huì)增加顱內(nèi)壓）；02避免情緒激動(dòng)（家屬要多包容，王師傅愛下棋，出院后可以慢慢恢復(fù)）；03注意飲食（低鹽、高蛋白，多吃香蕉補(bǔ)鉀，避免辛辣）；04注意傷口（去骨瓣區(qū)域戴軟帽保護(hù)，避免碰撞）；05注意復(fù)診（術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CT，有頭痛加重隨時(shí)來院）。06心理支持：“康復(fù)是場馬拉松”我握著王師傅老伴的手說：“他現(xiàn)在能認(rèn)人、能說話，已經(jīng)是很大的進(jìn)步了?？祻?fù)訓(xùn)練要慢慢來，每天扶著走兩步，說幾個(gè)字，咱們一起堅(jiān)持?！焙髞黼S訪得知，王師傅出院3個(gè)月已能拄拐行走，還能和老伴一起買菜——這大概就是護(hù)理工作最溫暖的回報(bào)。08總結(jié)總結(jié)從王師傅的案例回到整個(gè)課件，我想和大家分享三句話：第一，顱內(nèi)壓監(jiān)測不是“機(jī)器的事”，是“人機(jī)結(jié)合的藝術(shù)”——我們