一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評估——從“細(xì)枝末節(jié)”中捕捉危險信號04護(hù)理診斷——以患者為中心的“問題清單”05護(hù)理目標(biāo)與措施——從“紙上計劃”到“床邊行動”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——“快一秒”可能“救一命”07健康教育——“出院不是終點(diǎn)，是新的起點(diǎn)”08總結(jié)目錄2025急性肝衰竭護(hù)理課件01前言前言站在監(jiān)護(hù)室的玻璃窗前，看著儀器上跳動的生命體征，我總想起三年前那個暴雨夜——一位32歲的年輕媽媽因自行服用過量中藥治療痤瘡，被送進(jìn)急診時已陷入淺昏迷，全身皮膚黃得像浸在濃茶里。當(dāng)時她丈夫攥著我的白大褂哭：“大夫，她才剛斷奶，怎么突然就不行了？”這個場景讓我深刻意識到：急性肝衰竭（AcuteLiverFailure,ALF）不僅是肝臟的“生死戰(zhàn)”，更是一場需要醫(yī)護(hù)、患者、家屬共同參與的“生命保衛(wèi)戰(zhàn)”。根據(jù)2024年《中國肝衰竭診療指南》更新數(shù)據(jù)，我國ALF年發(fā)病率約為0.5-1.0/10萬，病因以藥物/毒物（尤其是中藥、保健品）、肝炎病毒感染為主，起病急、進(jìn)展快，28天死亡率仍高達(dá)40%-70%。作為臨床護(hù)理工作者，我們既是患者生命體征的“監(jiān)測員”，也是治療方案的“執(zhí)行者”，更是患者與家屬情緒的“穩(wěn)定器”。今天，我將結(jié)合近5年接觸的20余例ALF患者護(hù)理經(jīng)驗，從病例出發(fā)，系統(tǒng)梳理護(hù)理全流程，希望能為大家提供可參考的實踐路徑。02病例介紹病例介紹先和大家分享一個我全程參與護(hù)理的典型病例：患者張女士，45歲，家庭主婦，因“乏力、納差1周，意識模糊1天”于2024年8月15日入院。主訴與現(xiàn)病史：1周前無明顯誘因出現(xiàn)全身乏力，進(jìn)食后腹脹，誤以為“胃炎”自行服用“胃藥”（具體不詳），3天前發(fā)現(xiàn)尿色加深如濃茶，皮膚逐漸發(fā)黃，未重視；1天前家屬發(fā)現(xiàn)其反應(yīng)遲鈍，答非所問，夜間出現(xiàn)煩躁、胡言亂語，遂急診入院。既往史：否認(rèn)肝炎病史，無長期飲酒史，近2月因“關(guān)節(jié)痛”自行服用某“祖?zhèn)髦兴幏邸保ǔ煞植辉敚?。入院查體：T37.8℃，P110次/分，R22次/分，BP105/65mmHg；嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)但回答不切題；全身皮膚、鞏膜重度黃染，可見散在瘀點(diǎn)；肝掌（-），蜘蛛痣（-）；腹部膨隆，肝濁音界縮小（右鎖骨中線肋緣下未觸及），移動性濁音（+）；撲翼樣震顫（+）。病例介紹輔助檢查：肝功能：總膽紅素（TBil）456μmol/L（正常值3.4-17.1），直接膽紅素（DBil）320μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）890U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）1200U/L，白蛋白（ALB）28g/L；凝血功能：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）2.8（正常值0.8-1.2），凝血酶原活動度（PTA）30%；血氨：135μmol/L（正常值11-35）；肝炎病毒標(biāo)志物：甲、乙、丙、戊肝抗體均（-）；腹部CT：肝臟體積縮小，肝實質(zhì)密度不均，腹腔少量積液。病例介紹診斷：藥物性急性肝衰竭（根據(jù)2024年指南，起病26天內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病，排除病毒性肝炎）；肝性腦病Ⅱ期（West-Haven分級）。治療經(jīng)過：入院后立即予特級護(hù)理，予N-乙酰半胱氨酸保肝、乳果糖灌腸降血氨、人血白蛋白糾正低蛋白血癥，同時完善人工肝（血漿置換）前準(zhǔn)備，24小時內(nèi)完成首次血漿置換治療。03護(hù)理評估——從“細(xì)枝末節(jié)”中捕捉危險信號護(hù)理評估——從“細(xì)枝末節(jié)”中捕捉危險信號面對ALF患者，護(hù)理評估絕非簡單的“量體溫、數(shù)脈搏”，而是需要“眼觀六路、耳聽八方”，從患者的每一個細(xì)微變化中預(yù)判病情走向。結(jié)合張女士的案例，我將評估要點(diǎn)總結(jié)為“三維度”：健康史——追根溯源找誘因這是很多年輕護(hù)士容易忽略的環(huán)節(jié)，但卻是制定護(hù)理方案的關(guān)鍵。我常和帶教的護(hù)士說：“問病史不是‘走過場’，是‘偵探破案’?！庇盟?毒物接觸史：詳細(xì)詢問近3個月內(nèi)所有藥物（包括中藥、保健品）、酒精、化學(xué)物質(zhì)接觸情況。張女士最初只說“吃了胃藥”，但在我們反復(fù)追問“最近有沒有其他不舒服？”后，才提到“關(guān)節(jié)痛”和中藥粉——這正是導(dǎo)致她肝損傷的“元兇”。肝炎相關(guān)史：有無輸血、手術(shù)史，家庭成員肝炎病史，近期是否接觸過肝炎患者（尤其戊肝常通過消化道傳播）。基礎(chǔ)疾?。禾悄虿。ㄓ绊憼I養(yǎng)代謝）、自身免疫性疾?。赡芎喜⒏螕p傷）等。身體狀況——動態(tài)觀察“生命窗口”ALF患者的病情可能在2小時內(nèi)急轉(zhuǎn)直下，必須每小時評估并記錄：意識狀態(tài)：是判斷肝性腦病分期的核心指標(biāo)。張女士入院時嗜睡（Ⅱ期），但次日凌晨出現(xiàn)煩躁、肌張力增高（Ⅲ期），我們立即報告醫(yī)生調(diào)整降氨治療，避免了進(jìn)入昏迷（Ⅳ期）的危險。皮膚黏膜：黃染程度（觀察鞏膜、甲床比皮膚更準(zhǔn)確）、有無瘀點(diǎn)瘀斑（提示凝血功能障礙）、有無抓痕（提示皮膚瘙癢，需警惕膽汁淤積）。腹部體征：肝濁音界縮?。ǜ闻K萎縮的標(biāo)志）、腸鳴音減弱（腸麻痹可能）、移動性濁音（腹腔積液）。張女士入院時移動性濁音（+），我們每天測量腹圍，發(fā)現(xiàn)48小時內(nèi)腹圍增加5cm，及時報告醫(yī)生加用利尿劑。生命體征：體溫升高（警惕感染，ALF患者免疫功能低下，感染發(fā)生率高達(dá)60%）、心率增快（可能是血容量不足或感染性休克早期）、呼吸深快（代謝性酸中毒）。輔助檢查——解讀數(shù)字背后的“警報”護(hù)理人員不僅要會看檢查單，更要理解每個指標(biāo)的臨床意義：肝功能：TBil＞342μmol/L是ALF的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，且持續(xù)上升提示肝細(xì)胞持續(xù)壞死；ALB＜30g/L易導(dǎo)致腹腔積液、水腫。凝血功能：INR＞1.5或PTA＜40%是ALF的核心診斷指標(biāo)，PTA＜20%提示預(yù)后極差。血氨：雖不是肝性腦病的唯一因素，但動態(tài)升高（如張女士入院時135μmol/L，2小時后復(fù)測150μmol/L）需立即處理。電解質(zhì)：低鉀（利尿劑副作用）、低鈉（稀釋性低鈉血癥）會加重肝性腦病，需每4-6小時監(jiān)測。04護(hù)理診斷——以患者為中心的“問題清單”護(hù)理診斷——以患者為中心的“問題清單”依據(jù)：INR2.8，皮膚散在瘀點(diǎn)。2.潛在并發(fā)癥：上消化道出血（與凝血功能障礙、門脈高壓有關(guān)）3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與食欲減退、消化吸收障礙、肝細(xì)胞代謝功能受損有關(guān)）依據(jù)：入院前1周納差，ALB28g/L。4.焦慮/恐懼（與病情危重、缺乏疾病認(rèn)知有關(guān)）依據(jù)：患者丈夫反復(fù)詢問“能不能救？”，夜間失眠。1.潛在并發(fā)癥：肝性腦?。ㄅc血氨升高、假神經(jīng)遞質(zhì)增多有關(guān)）依據(jù)：患者嗜睡、撲翼樣震顫（+），血氨135μmol/L。基于評估結(jié)果，我們?yōu)閺埮恐贫艘韵伦o(hù)理診斷（實際工作中需根據(jù)個體情況調(diào)整）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容護(hù)理診斷——以患者為中心的“問題清單”5.有皮膚完整性受損的危險（與黃疸致皮膚瘙癢、長期臥床有關(guān)）依據(jù)：全身重度黃染，患者入院時雙臂可見抓痕。05護(hù)理目標(biāo)與措施——從“紙上計劃”到“床邊行動”護(hù)理目標(biāo)與措施——從“紙上計劃”到“床邊行動”護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量，措施要“接地氣”——我常對護(hù)士說：“別寫‘加強(qiáng)護(hù)理’這種空話，要寫‘每2小時翻身1次’‘鼻飼前回抽胃殘余量’。”以下是針對張女士的目標(biāo)與措施：（一）目標(biāo)1：患者住院期間不發(fā)生肝性腦病加重（維持West-Haven分級≤Ⅱ期）措施：降氨管理：①口服乳果糖30mltid（根據(jù)排便次數(shù)調(diào)整，目標(biāo)每日2-3次軟便），張女士入院后第1天僅排便1次，我們及時將劑量增至45mltid，次日排便3次，血氨降至110μmol/L；②禁止蛋白飲食（急性期限制蛋白＜0.5g/kg/d），以葡萄糖補(bǔ)充能量（張女士每日輸注10%葡萄糖500ml+胰島素4U，防止高血糖）；③保持大便通暢，每日予生理鹽水100ml+白醋30ml灌腸（酸性環(huán)境抑制氨吸收）。護(hù)理目標(biāo)與措施——從“紙上計劃”到“床邊行動”誘因控制：避免感染（每日口腔護(hù)理2次，會陰護(hù)理bid）、糾正低鉀（張女士入院時血鉀3.2mmol/L，予口服補(bǔ)鉀3g/d，3天后復(fù)查4.1mmol/L）。監(jiān)測觀察：每2小時評估意識狀態(tài)（使用Glasgow昏迷評分表），發(fā)現(xiàn)患者夜間出現(xiàn)躁動時，立即報告醫(yī)生予地西泮10mg肌注（避免使用巴比妥類藥物）。（二）目標(biāo)2：患者住院期間不發(fā)生消化道出血（無嘔血、黑便，血紅蛋白穩(wěn)定）措施：預(yù)防出血：①避免腹壓增高（指導(dǎo)家屬協(xié)助患者翻身時動作輕柔，咳嗽時按壓腹部）；②禁止插胃管（張女士有凝血障礙，胃管可能損傷食管黏膜），改為鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)；③予奧美拉唑40mgq12h靜滴抑酸。護(hù)理目標(biāo)與措施——從“紙上計劃”到“床邊行動”早期識別：每4小時觀察嘔吐物、大便顏色（張女士入院后每日留取大便隱血試驗，前3天均（-）），監(jiān)測血紅蛋白（入院時95g/L，3天后92g/L，無活動性出血）。（三）目標(biāo)3：患者住院7天內(nèi)ALB≥30g/L，體重穩(wěn)定措施：營養(yǎng)支持：①腸內(nèi)營養(yǎng)為主（瑞代1.0kcal/ml，起始速度20ml/h，逐漸增至50ml/h），張女士入院第2天開始鼻飼，每次鼻飼前回抽胃殘余量（均＜100ml）；②靜脈補(bǔ)充人血白蛋白10gqod（輸注后予呋塞米20mg靜推，防止肺水腫）；③避免高糖（張女士有隱性糖尿病，監(jiān)測餐后2小時血糖，最高10.2mmol/L，予胰島素調(diào)整）。護(hù)理目標(biāo)與措施——從“紙上計劃”到“床邊行動”（四）目標(biāo)4：患者家屬焦慮評分（HAMA）7天內(nèi)≤14分（正?！?4）措施：溝通技巧：每日晨間護(hù)理時用5分鐘向家屬講解“今天患者的主要變化”（如“張阿姨今天能認(rèn)出您了，血氨也降了”），避免使用“可能”“大概”等模糊詞匯；參與護(hù)理：教家屬為患者做四肢被動按摩（促進(jìn)血液循環(huán)），讓他們感受到“自己也能幫忙”；心理支持：發(fā)現(xiàn)張女士丈夫夜間在走廊哭泣，我陪他坐了20分鐘，聽他說“孩子還小，她不能有事”，最后他說：“護(hù)士，我知道你們盡力了，我會配合?！蹦繕?biāo)5：患者住院期間皮膚完整無破損措施：止癢護(hù)理：用溫水擦?。ū苊夥试恚?，涂抹爐甘石洗劑bid，張女士入院第2天抓痕明顯減少；體位管理：使用氣墊床，每2小時翻身1次，骨隆突處貼泡沫敷料（骶尾部、腳踝）；指甲管理：幫患者修剪指甲，戴棉質(zhì)手套防抓撓。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——“快一秒”可能“救一命”并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——“快一秒”可能“救一命”ALF患者的并發(fā)癥就像“不定時炸彈”，護(hù)士必須“眼尖、手快、腦靈”。結(jié)合臨床經(jīng)驗，最常見的4類并發(fā)癥及應(yīng)對如下：肝性腦病——從“多話”到“沉默”的危險信號觀察要點(diǎn)：①性格改變（平時安靜的患者突然多話，或平時開朗的患者沉默寡言）；②計算力下降（讓患者“從100減7連續(xù)計算”，張女士入院時只能算到“93”，次日能算到“86”提示好轉(zhuǎn)）；③睡眠倒錯（白天嗜睡、夜間興奮）。護(hù)理關(guān)鍵：一旦發(fā)現(xiàn)意識惡化（如從嗜睡到昏迷），立即頭偏向一側(cè)，清除口腔分泌物，防止誤吸；建立靜脈通道，急查血氨、電解質(zhì)。上消化道出血——“咖啡渣”樣嘔吐物的警示觀察要點(diǎn)：①嘔血（鮮紅色提示活動性出血，咖啡渣樣為陳舊性出血）；②黑便（柏油樣便提示出血量＞50ml）；③生命體征（血壓下降、心率＞120次/分提示休克）。護(hù)理關(guān)鍵：立即禁食、平臥，頭低腳高位（增加腦部供血）；備好三腔二囊管、止血藥（如生長抑素）；記錄嘔血/便量（精確到ml），為醫(yī)生提供補(bǔ)液依據(jù)。肝腎綜合征——“少尿”背后的危機(jī)觀察要點(diǎn)：尿量＜400ml/d（少尿）或＜100ml/d（無尿），血肌酐進(jìn)行性升高（張女士入院第3天血肌酐從85μmol/L升至120μmol/L，我們立即限制液體入量，監(jiān)測每小時尿量）。護(hù)理關(guān)鍵：嚴(yán)格記錄24小時出入量（精確到10ml），尿量＜30ml/h時報告醫(yī)生；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）。感染——“低熱”可能是“導(dǎo)火索”觀察要點(diǎn)：體溫＞37.5℃（ALF患者反應(yīng)性差，高熱少見，低熱更需警惕），白細(xì)胞計數(shù)＞12×10?/L或＜4×10?/L（免疫抑制表現(xiàn)），痰、尿培養(yǎng)陽性。護(hù)理關(guān)鍵：嚴(yán)格無菌操作（吸痰、導(dǎo)尿時戴無菌手套），每日更換中心靜脈導(dǎo)管敷料；懷疑感染時，先留取標(biāo)本再使用抗生素（張女士入院第4天體溫38.2℃，我們立即抽血常規(guī)、血培養(yǎng)，后證實為肺部感染，予頭孢哌酮舒巴坦治療）。07健康教育——“出院不是終點(diǎn)，是新的起點(diǎn)”健康教育——“出院不是終點(diǎn)，是新的起點(diǎn)”張女士經(jīng)過2周治療，病情穩(wěn)定出院時，我給她和家屬寫了一張“健康備忘錄”——這比簡單的口頭交代更有效。健康教育需分階段、個體化，重點(diǎn)包括：急性期（住院期間）——“先保命，再科普”此時患者和家屬最需要的是“安全感”，教育內(nèi)容要簡潔、實用：向患者（意識清楚時）解釋“為什么不能多吃雞蛋”（高蛋白誘發(fā)肝性腦病）；向家屬強(qiáng)調(diào)“必須記錄大便次數(shù)”（判斷乳果糖劑量是否合適）；告知“哪些藥絕對不能吃”（如解熱鎮(zhèn)痛藥、部分中藥），并讓家屬整理家中藥箱，當(dāng)面確認(rèn)?；謴?fù)期（出院后1-3個月）——“細(xì)節(jié)決定預(yù)后”用藥指導(dǎo)：嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用保肝