昆明最好乙肝醫(yī)院,慢性乙肝抗病毒治療相關(guān)問(wèn)題第一頁(yè)，共31頁(yè)。HBeAg+(wild)HBeAg-/抗-HBe+ALTHBV-DNA正?；蜉pCHB中重度CHB中重度CHB正?；蜉p度CHB肝硬化非活動(dòng)性攜帶狀態(tài)HBeAg–慢乙肝HBeAg+慢乙肝免疫耐受期免疫清除期非活動(dòng)或低(非)復(fù)制期

再活動(dòng)期肝硬化>107cp/ml>104cp/ml<103cp/ml>103cp/ml非活動(dòng)肝硬化慢性HBV感染的自然史慢性HBV攜帶者第二頁(yè)，共31頁(yè)。

免疫耐受狀態(tài)患者的臨床特點(diǎn)48例保持免疫耐受期患者的肝組織纖維化分期HuiCK,etal.Hepatology,2007,46:395-401第三頁(yè)，共31頁(yè)。不同狀態(tài)慢性HBV感染者的長(zhǎng)期存活率Fattovichetal.Gut20080806040200510152025低復(fù)制反復(fù)活動(dòng)的HBeAg陰性慢性乙肝持續(xù)HBeAg陽(yáng)性慢性乙肝時(shí)間(年)生存率(%)100第四頁(yè)，共31頁(yè)。疾病進(jìn)展患者的比例

月ITT人群(n=436))拉米夫定安慰劑P=0.00121%9%Liawetal,NEnglJMed2004,351:1521-1531.

抗病毒治療與乙型肝炎肝硬化進(jìn)展的關(guān)系安慰劑(n=215)第五頁(yè)，共31頁(yè)。抗病毒治療的一般適應(yīng)癥（1）HBVDNA≥105

拷貝/ml(HBeAg陰性者為≥104拷貝/ml)；（2）ALT≥2×ULN

（若用干擾素，ALT應(yīng)≤10×ULN，總膽紅素應(yīng)<2×ULN)（3）如ALT<2×ULN，但肝組織學(xué)顯示炎癥壞死≥G4，或炎癥壞死≥G2/纖維化≥S2。

對(duì)具有(1)同時(shí)有(2)或(3)的患者應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療第六頁(yè)，共31頁(yè)。HBVDNA+++ALT>ULN--年齡>40>40-疾病進(jìn)展證據(jù)有

抗病毒需肝活檢需肝活檢抗病毒治療的一般適應(yīng)證對(duì)達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)、但有以下情形之一者，亦應(yīng)考慮給予抗病毒治療第七頁(yè)，共31頁(yè)。干擾素抗病毒治療相關(guān)問(wèn)題第八頁(yè)，共31頁(yè)。普通IFN的抗病毒療效

HBeAg陽(yáng)性患者普通IFN治療的HBeAg轉(zhuǎn)換率、HBsAg消失率、肝硬化及肝癌的發(fā)生率均優(yōu)于未經(jīng)IFN治療者HBeAg陰性患者普通IFN治療HBeAg陰性患者需至少1年方見(jiàn)療效第九頁(yè)，共31頁(yè)。PegIFN-

的抗病毒療效HBeAg陽(yáng)性患者治療48周,停藥隨訪24周HBeAg轉(zhuǎn)換率32%，隨訪48周為43%。HBeAg陰性患者治療48周,停藥隨訪24周

HBVDNA<2

104拷貝／ml為43%，HBsAg消失率為3%，隨訪3年增至8%?？筛鶕?jù)患者的應(yīng)答和耐受情況適當(dāng)調(diào)整劑量及療程，如治療6個(gè)月仍無(wú)應(yīng)答，可改用或聯(lián)合其他抗病毒藥物。第十頁(yè)，共31頁(yè)。干擾素抗病毒療效的陽(yáng)性預(yù)測(cè)因素(1)治療前ALT水平較高；(2)HBVDNA<2

108

拷貝／ml(3)女性；(4)病程短；(5)非母嬰傳播；(6)肝組織炎癥壞死較重，纖維化程度輕；(7)對(duì)治療的依從性好；(8)無(wú)HCV、HDV或HIV合并感染；(9)HBV基因A型；(10)治療12周或24周時(shí)HBVDNA陰轉(zhuǎn)。HBsAg和HBeAg定量檢測(cè)水平對(duì)PegIFN

的療效有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值第十一頁(yè)，共31頁(yè)。12干擾素治療的禁忌證第十二頁(yè)，共31頁(yè)。核苷(酸)類似物抗病毒治療相關(guān)問(wèn)題第十三頁(yè)，共31頁(yè)。3912151821242730（月）6基本療程1年評(píng)價(jià)療效（至完全應(yīng)答）鞏固階段HBeAg陽(yáng)性CHBHBeAg陰性CHBHBeAg陽(yáng)性者至少12月HBeAg陰性者至少18月

監(jiān)測(cè)（化學(xué)、血清學(xué)標(biāo)志、HBVDNA）：前3月每月檢查，以后每3月檢查療程：完成1年基本療程后進(jìn)行評(píng)價(jià)，如達(dá)到完全應(yīng)答進(jìn)入鞏固階段完全應(yīng)答最低療程：HBeAg陽(yáng)性CHB24月,HBeAg陰性CHB30月核苷(酸)類似物治療慢性乙型肝炎的療程第十四頁(yè)，共31頁(yè)。

鞏固治療時(shí)間與疾病復(fù)發(fā)的關(guān)系706050403020100012345HBeAg消失后鞏固治療≥12個(gè)月HBeAg消失后鞏固治療<12個(gè)月累積復(fù)發(fā)率（%）隨訪時(shí)間（年）暴露于風(fēng)險(xiǎn)患者數(shù)≥12個(gè)月<12個(gè)月6111761117348123491433212LeeHWetal.Hepatology.2010;51(2):415-21.LAM單藥治療HBeAg(+)初治慢乙肝患者第十五頁(yè)，共31頁(yè)。

早期抗病毒療效與遠(yuǎn)期療效的關(guān)系DiBisceglieetal.200624周HBVDNA,copies/mL替比夫定拉米夫定HBeAg-陽(yáng)性(n=921)≤QL

300–3log

3–4log

>4log

>4logHBeAg-陰性(n=446)≤QL

300–3log

3–4log6860255887863200204060801002年HBVDNA<300copies/mL（%）第十六頁(yè)，共31頁(yè)。乙型肝炎肝硬化的抗病毒治療推薦意見(jiàn)代償期乙型肝炎肝硬化患者HBeAg(+)：HBVDNA≥104

拷貝/ml，ALT正?；蛏逪BeAg(-)：HBVDNA≥103

拷貝/ml，ALT正?；蛏呤Т鷥斊谝倚透窝赘斡不颊逪BVDNA陽(yáng)性，ALT正?；蛏呗砸倚透窝追乐沃改螩hineseHepatology,January2010,13-32第十七頁(yè)，共31頁(yè)。

特殊人群的抗病毒治療1.干擾素治療無(wú)應(yīng)答者的處理2.核苷（酸）類似物治療無(wú)應(yīng)答者的處理3.化療和免疫抑制劑治療者的處理4.乙型肝炎肝衰竭者的處理5.乙型肝炎相關(guān)性肝癌的處理6.肝移植患者的處理7.慢性乙肝兒童患者的處理第十八頁(yè)，共31頁(yè)?！獙?duì)干擾素治療無(wú)應(yīng)答者的處理對(duì)經(jīng)規(guī)范的普通IFNα或PEGIFNα治療無(wú)應(yīng)答者，若有治療指征，可選用核苷類藥物再治療。

特殊人群的抗病毒治療（一）第十九頁(yè)，共31頁(yè)。——對(duì)核苷類藥物治療無(wú)應(yīng)答者的處理對(duì)于核苷類藥物規(guī)范治療的原發(fā)性無(wú)應(yīng)答者，即治療至少6個(gè)月時(shí)血清HBVDNA下降幅度＜2log10，應(yīng)改變治療方案而繼續(xù)治療。

特殊人群的抗病毒治療（二）第二十頁(yè)，共31頁(yè)?！獙?duì)接受化療和免疫抑制劑治療者的抗病毒原則

（1）對(duì)于因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑治療者，應(yīng)常規(guī)篩查HBsAg；若HBsAg陽(yáng)性，即使HBVDNA陰性和ALT正常，也應(yīng)在治療前1周開(kāi)始服用核苷(酸)類似物。（2)停用核苷類藥物后病情可能復(fù)發(fā)，甚至惡化，應(yīng)予以高度重視。

(3)因干擾素具有骨髓抑制作用，應(yīng)避免使用。(4)對(duì)HBsAg陰性、抗HBc陽(yáng)性患者，在給予長(zhǎng)期或大劑量免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物（特別是針對(duì)B或T淋巴細(xì)胞單克隆抗體）治療時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)HBVDNA和HBsAg，一旦陽(yáng)轉(zhuǎn)則應(yīng)及時(shí)進(jìn)行抗病毒治療。

特殊人群的抗病毒治療（三）第二十一頁(yè)，共31頁(yè)。——急性乙型肝炎及HBV感染所致的肝衰竭急性乙型肝炎通常呈自限性，不需要常規(guī)抗病毒治療。但對(duì)部分重度或遷延、有重癥傾向者，應(yīng)該給予抗病毒治療。

亞急性、慢加急性和慢性肝衰竭只要檢出HBVDNA，均應(yīng)使用核苷（酸）類似物抗病毒治療。

特殊人群的抗病毒治療（四）第二十二頁(yè)，共31頁(yè)。

——乙型肝炎相關(guān)性肝癌肝癌切除術(shù)時(shí)的HBVDNA水平是預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，且抗病毒治療可顯著延長(zhǎng)肝癌患者的生存期。對(duì)HBVDNA陽(yáng)性的非終末期HCC患者建議應(yīng)用核苷類藥物抗病毒治療。

特殊人群的抗病毒治療（五）第二十三頁(yè)，共31頁(yè)?！獙?duì)肝移植患者的處理對(duì)擬行肝移植的HBV感染患者，如可檢出HBVDNA，應(yīng)于肝移植術(shù)前1-3個(gè)月起服用拉米夫定，每日100mg；術(shù)中無(wú)肝期給予HBIG；術(shù)后長(zhǎng)期使用拉米夫定和小劑量HBIG。對(duì)于發(fā)生拉米夫定耐藥者，可選用其他已批準(zhǔn)的藥物治療。對(duì)復(fù)發(fā)低危者（移植前HBVDNA陰性，移植后2年未復(fù)發(fā)），可考慮采用拉米夫定加阿德福韋酯聯(lián)合預(yù)防（II）

特殊人群的抗病毒治療（六）第二十四頁(yè)，共31頁(yè)?！砸腋蝺和闹委煂?duì)12歲以上（體重≥35kg）者，普通IFN-

治療的適應(yīng)證、療效及安全性與成人相似，劑量為3-6MU/m2，最大劑量不超過(guò)10MU/m2(Ⅱ)。在知情同意的基礎(chǔ)上，也可按成人的劑量和療程用拉米夫定或阿德福韋酯治療。

特殊人群的抗病毒治療（七）第二十五頁(yè)，共31頁(yè)?？寡?、抗氧化和保肝治療抗炎、保肝治療是綜合治療的一部分，并不能取代抗病毒治療。對(duì)于ALT明顯升高者或肝組織有明顯炎癥壞死者，在抗病毒治療的基礎(chǔ)上可適當(dāng)選用抗炎保肝藥物。不易同時(shí)應(yīng)用多種抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)及藥物間相互作用而引起的不良反應(yīng)。第二十六頁(yè)，共31頁(yè)?？估w維化治療抗病毒治療是抗纖維化治療的基礎(chǔ)！第二十七頁(yè)，共31頁(yè)。核苷類藥物長(zhǎng)期治療重度肝纖維化患者的

組織學(xué)療效評(píng)價(jià)SchiffER.ClinGastroenterolHepatol.2011;9:274–276.80%的患者Knodell炎癥壞死評(píng)分為0-3分；平均下降7.6分所有10人均呈現(xiàn)≥1分的Ishak纖維化評(píng)分改善，平均下降2.2分Week288Week288第二十八頁(yè)，共31頁(yè)?；€1年后3年后

核苷類藥物長(zhǎng)期治療肝硬化患者的

組織學(xué)應(yīng)答狀況ImazekiF,et