2025年醫(yī)保知識試題附及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.2025年職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制中，退休人員在三級醫(yī)院普通門診就醫(yī)的起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為？A.100元B.300元C.500元D.800元2.根據(jù)2025年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，參保人員辦理“自助備案”后，備案有效期默認(rèn)多長時間？A.3個月B.6個月C.1年D.長期有效3.2025年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，優(yōu)先納入的藥品不包括以下哪類？A.近5年新上市的兒童專用藥B.經(jīng)國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)的罕見病治療藥品C.療效不明確但價格低廉的中成藥D.納入國家科技重大專項(xiàng)的創(chuàng)新藥4.2025年全面實(shí)施的DRG支付方式改革中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用結(jié)算的核心依據(jù)是？A.實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用總額B.病例組合（DRG）分組及權(quán)重C.患者個人自付比例D.醫(yī)院等級對應(yīng)的固定額度5.2025年擴(kuò)大試點(diǎn)的長期護(hù)理保險制度中，資金籌集主要來源于？A.財(cái)政全額補(bǔ)貼B.職工醫(yī)保個人賬戶劃轉(zhuǎn)C.個人繳費(fèi)、單位繳費(fèi)、醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌三方共擔(dān)D.商業(yè)保險機(jī)構(gòu)獨(dú)立運(yùn)營6.參保人員通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP激活醫(yī)保電子憑證后，無法實(shí)現(xiàn)的功能是？A.在定點(diǎn)藥店掃碼購藥B.在線查詢醫(yī)保繳費(fèi)記錄C.直接辦理異地就醫(yī)備案D.替代實(shí)體社?？I(lǐng)取養(yǎng)老金7.2025年職工醫(yī)保個人賬戶使用范圍擴(kuò)大后，允許支付的費(fèi)用是？A.參保人配偶在非定點(diǎn)醫(yī)院的體檢費(fèi)用B.參保人父母在定點(diǎn)藥店購買的高血壓處方藥C.參保人子女在私立口腔診所的牙齒矯正費(fèi)用D.參保人本人購買的健身卡費(fèi)用8.某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過虛記診療項(xiàng)目騙取醫(yī)保基金，經(jīng)核查涉及金額15萬元。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，除追回基金外，最重可處多少倍罰款？A.1倍B.3倍C.5倍D.10倍9.2025年藥品集中帶量采購中，中選藥品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的約定采購量比例不得低于同通用名藥品采購量的？A.30%B.50%C.70%D.90%10.醫(yī)療保障行政部門對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展監(jiān)督檢查時，發(fā)現(xiàn)其存在“掛床住院”嫌疑，啟動檢查的法定條件是？A.有明確線索或證據(jù)B.隨機(jī)抽取檢查對象C.年度例行檢查計(jì)劃D.參保人口頭投訴二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.2025年職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障范圍包括？A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診費(fèi)用B.急診留觀并轉(zhuǎn)入住院前7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用C.定點(diǎn)中醫(yī)診所提供的針灸治療費(fèi)用D.非定點(diǎn)醫(yī)院的急診搶救費(fèi)用2.跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的費(fèi)用范圍包括？A.住院醫(yī)療費(fèi)用B.普通門診費(fèi)用C.門診慢特病費(fèi)用D.藥店購藥費(fèi)用3.2025年醫(yī)保目錄調(diào)整遵循的原則有？A.?；尽⒖沙掷m(xù)B.控費(fèi)用、提質(zhì)量C.促創(chuàng)新、強(qiáng)基層D.重療效、輕價格4.DRG/DIP支付方式改革的主要目標(biāo)包括？A.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長B.提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)效率C.優(yōu)化醫(yī)?；鹬С鼋Y(jié)構(gòu)D.增加患者個人自付比例5.2025年長期護(hù)理保險試點(diǎn)的保障對象需滿足的條件有？A.參加基本醫(yī)療保險B.經(jīng)評估達(dá)到一定失能等級C.年齡滿60周歲D.失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上三、判斷題（每題2分，共10分，正確填“√”，錯誤填“×”）1.職工醫(yī)保個人賬戶資金可用于為家人購買商業(yè)健康保險，但不能用于支付健身卡費(fèi)用。（）2.參保人未辦理異地就醫(yī)備案，在異地急診住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不可申請醫(yī)保報(bào)銷。（）3.2025年醫(yī)保目錄中的中藥飲片全部納入甲類報(bào)銷范圍。（）4.DRG支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治疑難重癥病例（CMI值高）可獲得更高的醫(yī)保支付額度。（）5.長期護(hù)理保險屬于基本醫(yī)療保險的延伸，參保人員無需額外繳費(fèi)。（）四、案例分析題（共55分）案例一（25分）：退休職工王女士（70歲）參加某市職工醫(yī)保，2025年3月在本市三級醫(yī)院門診就診，診斷為高血壓（門診慢特?。?，共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用5000元，其中：甲類藥品費(fèi)用2000元，乙類藥品費(fèi)用1500元（個人先行自付比例10%），檢查費(fèi)1000元（甲類），診療費(fèi)500元（甲類）。該市職工醫(yī)保門診慢特病政策：起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，退休人員報(bào)銷比例80%，年度最高支付限額8000元。問題：計(jì)算王女士本次門診可報(bào)銷的醫(yī)保費(fèi)用金額，并列出計(jì)算步驟。案例二（30分）：2025年5月，某市醫(yī)保局接到舉報(bào)，稱某定點(diǎn)藥店存在“串換藥品”行為：將顧客購買的保健品（非醫(yī)保目錄）刷成醫(yī)保目錄內(nèi)的感冒藥、降壓藥，并虛開發(fā)票。經(jīng)調(diào)查，該藥店近3個月累計(jì)涉及違規(guī)金額8萬元，涉及參保人200人次。問題：1.該藥店的行為是否構(gòu)成欺詐騙保？請說明依據(jù)。2.醫(yī)保行政部門可對該藥店采取哪些處理措施？3.對涉及的參保人應(yīng)如何處理？答案及解析一、單項(xiàng)選擇題1.C（2025年多地調(diào)整三級醫(yī)院門診起付標(biāo)準(zhǔn)至500元，體現(xiàn)分級診療導(dǎo)向）2.C（2025年政策明確自助備案默認(rèn)有效期1年，支持跨年使用）3.C（目錄調(diào)整優(yōu)先療效明確、臨床必需的藥品，排除療效不明確品種）4.B（DRG支付核心是根據(jù)病例分組及權(quán)重結(jié)算，而非實(shí)際費(fèi)用）5.C（長期護(hù)理保險資金通常由個人、單位、醫(yī)保統(tǒng)籌三方共擔(dān)，試點(diǎn)地區(qū)已推廣）6.D（醫(yī)保電子憑證僅用于醫(yī)保相關(guān)服務(wù)，不能替代社?？I(lǐng)取養(yǎng)老金）7.B（個人賬戶可支付家人在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，非定點(diǎn)、非醫(yī)療項(xiàng)目不可）8.C（《條例》規(guī)定，騙保金額5萬以上可處25倍罰款，最重5倍）9.C（2025年集采要求中選藥品采購量不低于同通用名的70%，確保落地）10.A（監(jiān)督檢查需有明確線索或證據(jù)，避免隨意檢查）二、多項(xiàng)選擇題1.ABC（非定點(diǎn)醫(yī)院急診搶救費(fèi)用需按規(guī)定備案后部分報(bào)銷，不在門診統(tǒng)籌范圍）2.ABC（藥店購藥費(fèi)用暫未納入跨省直接結(jié)算，僅限門診、住院、慢特?。?.ABC（目錄調(diào)整需平衡療效與價格，“輕價格”錯誤）4.ABC（改革目標(biāo)是合理控制費(fèi)用，而非增加個人負(fù)擔(dān)）5.ABD（年齡非必要條件，部分試點(diǎn)覆蓋全年齡段失能人員）三、判斷題1.√（個人賬戶可用于家人商業(yè)健康保險，但健身卡屬于非醫(yī)療支出）2.×（異地急診住院費(fèi)用可事后申請報(bào)銷，需提供急診證明）3.×（中藥飲片部分為甲類，部分需個人先行自付一定比例）4.√（CMI值越高，病例難度越大，醫(yī)保支付額度相應(yīng)提高）5.×（長期護(hù)理保險需單獨(dú)繳費(fèi)，多從醫(yī)保統(tǒng)籌或個人賬戶劃轉(zhuǎn)）四、案例分析題案例一：（1）計(jì)算自費(fèi)部分：乙類藥品個人先行自付=1500×10%=150元（2）可報(bào)銷基數(shù)=總費(fèi)用自費(fèi)部分起付標(biāo)準(zhǔn)=5000150400=4450元（3）報(bào)銷金額=可報(bào)銷基數(shù)×報(bào)銷比例=4450×80%=3560元（注：未超年度限額，最終報(bào)銷3560元）案例二：1.構(gòu)成欺詐騙保。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，通過串換藥品、虛開發(fā)票等方式騙取醫(yī)?；?，屬于典型騙保行為。2.處理措施：