2025年康復(fù)醫(yī)學(xué)治療技術(shù)(副高級(jí)職稱）練習(xí)題【考點(diǎn)提分】附答案詳解患者男，65歲，主因“右側(cè)肢體活動(dòng)不利伴言語(yǔ)不清4月余，加重1周”入院。既往有高血壓病史10年，糖尿病病史8年，規(guī)律服藥控制。4月前突發(fā)左側(cè)丘腦出血（出血量約15ml），急診行腦內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入康復(fù)科治療。入院時(shí)查體：意識(shí)清楚，混合性失語(yǔ)（自發(fā)語(yǔ)言少，聽(tīng)理解部分保留，命名、復(fù)述障礙）；右側(cè)中樞性面舌癱；右側(cè)肢體肌張力增高（改良Ashworth量表評(píng)分：上肢肱二頭肌3級(jí)，下肢股四頭肌2級(jí)）；右側(cè)上肢Brunnstrom分期Ⅲ期（可完成肘伸展時(shí)肩前屈90°，但手指無(wú)主動(dòng)伸展），下肢Brunnstrom分期Ⅳ期（可獨(dú)立完成坐位到站位轉(zhuǎn)移，但行走時(shí)足下垂內(nèi)翻明顯）；右側(cè)肢體淺感覺(jué)減退；平衡功能Berg量表評(píng)分38分（滿分56分）；改良Barthel指數(shù)（MBI）評(píng)分45分（進(jìn)食5分，穿衣0分，轉(zhuǎn)移15分，行走5分，如廁5分，洗澡0分）。頭顱MRI示左側(cè)丘腦陳舊性病灶，左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)輕度腦萎縮。問(wèn)題1：該患者目前主要康復(fù)問(wèn)題及優(yōu)先干預(yù)目標(biāo)是什么？答案及解析：主要康復(fù)問(wèn)題包括：①運(yùn)動(dòng)功能障礙：右側(cè)肢體痙攣（上肢重）、分離運(yùn)動(dòng)差（上肢BrunnstromⅢ期）、下肢足下垂內(nèi)翻；②言語(yǔ)功能障礙：混合性失語(yǔ)；③日常生活活動(dòng)（ADL）能力低下（MBI45分）；④平衡功能障礙（Berg38分）；⑤感覺(jué)障礙（淺感覺(jué)減退）；⑥潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（長(zhǎng)期痙攣可能繼發(fā)關(guān)節(jié)攣縮、深靜脈血栓）。優(yōu)先干預(yù)目標(biāo)需結(jié)合患者功能恢復(fù)關(guān)鍵期（腦出血后36個(gè)月為黃金期）及ADL需求：①降低上肢過(guò)高肌張力（改良Ashworth評(píng)分目標(biāo)：肱二頭肌≤2級(jí)），促進(jìn)上肢分離運(yùn)動(dòng)（Brunnstrom分期提升至Ⅳ期）；②改善下肢足下垂內(nèi)翻，提高步行能力（MBI行走項(xiàng)目標(biāo)≥10分）；③提升平衡功能（Berg評(píng)分目標(biāo)≥45分）以減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)；④改善進(jìn)食、轉(zhuǎn)移等基礎(chǔ)ADL能力（MBI目標(biāo)≥60分）。問(wèn)題2：針對(duì)患者右側(cè)上肢痙攣，需首先排除哪些情況？可采用的綜合干預(yù)措施有哪些？答案及解析：需首先排除的情況：①是否存在關(guān)節(jié)攣縮（通過(guò)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查，若肘伸展時(shí)終末感覺(jué)為硬性阻力，提示可能合并攣縮）；②是否存在異位骨化（觸診肱二頭肌肌腱周圍有無(wú)硬性包塊，結(jié)合X線或超聲檢查）；③是否存在疼痛誘發(fā)的肌緊張（檢查有無(wú)肩手綜合征，觀察右側(cè)肩部有無(wú)腫脹、皮溫升高）。綜合干預(yù)措施：①運(yùn)動(dòng)療法：Bobath技術(shù)抑制上肢屈肌痙攣模式（如保持肩胛骨后縮、伸肘位下訓(xùn)練腕背伸）；PNF技術(shù)通過(guò)對(duì)角線模式促進(jìn)伸肌協(xié)同（如D2伸模式：肩外展外旋肘伸腕背伸手指伸展）；②物理因子治療：痙攣肌及其拮抗肌交替電刺激（如脛前肌電刺激+腓腸肌抑制性電刺激）；冰刺激（用冰袋沿肱二頭肌肌腹快速滑動(dòng)，每次1015秒，抑制肌梭興奮性）；③藥物治療：口服巴氯芬（起始劑量5mgtid，根據(jù)反應(yīng)調(diào)整），若效果不佳可考慮局部注射A型肉毒毒素（目標(biāo)肌肉：肱二頭肌、橈側(cè)腕屈肌，注射劑量需根據(jù)肌肉體積計(jì)算）；④矯形器應(yīng)用：靜態(tài)腕手矯形器維持腕背伸30°、手指微屈位，防止痙攣模式固定；⑤康復(fù)教育：指導(dǎo)家屬避免牽拉痙攣肢體（可能加重痙攣），良肢位擺放（仰臥位時(shí)上肢置于軟枕上，肩前伸、肘伸展）。問(wèn)題3：患者存在混合性失語(yǔ)，需進(jìn)行哪些特異性評(píng)定？急性期與恢復(fù)期語(yǔ)言訓(xùn)練重點(diǎn)有何不同？答案及解析：特異性評(píng)定包括：①語(yǔ)言功能定量評(píng)估（如中國(guó)康復(fù)研究中心失語(yǔ)癥檢查法CRRCAE），明確聽(tīng)理解、表達(dá)、復(fù)述、命名、閱讀、書(shū)寫(xiě)各亞項(xiàng)損傷程度；②構(gòu)音障礙評(píng)定（如Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)定），排除合并構(gòu)音障礙；③認(rèn)知功能評(píng)定（如MMSE、MoCA），區(qū)分失語(yǔ)與認(rèn)知障礙（患者聽(tīng)理解部分保留，提示非完全性失語(yǔ)）。急性期（發(fā)病13個(gè)月）語(yǔ)言訓(xùn)練重點(diǎn)：①建立基本溝通方式（如手勢(shì)、圖片交流系統(tǒng)）；②強(qiáng)化聽(tīng)理解訓(xùn)練（從單字聽(tīng)辨到短句執(zhí)行，如“拿杯子”→“把杯子放到桌子上”）；③簡(jiǎn)單口語(yǔ)表達(dá)訓(xùn)練（復(fù)述單字、單詞，鼓勵(lì)用關(guān)鍵詞回答問(wèn)題）?；謴?fù)期（3個(gè)月后）訓(xùn)練重點(diǎn)：①提高語(yǔ)言連貫性（訓(xùn)練短句、段落表達(dá)，如描述“今天早餐吃了什么”）；②命名訓(xùn)練（實(shí)物/圖片命名→提示下命名→自發(fā)命名）；③閱讀與書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練（從單字閱讀到短文理解，書(shū)寫(xiě)從抄寫(xiě)→聽(tīng)寫(xiě)→自發(fā)書(shū)寫(xiě)）；④實(shí)用交流訓(xùn)練（模擬購(gòu)物、打電話場(chǎng)景，提高社會(huì)交往能力）。問(wèn)題4：患者下肢存在足下垂內(nèi)翻，分析其病理機(jī)制并制定步態(tài)訓(xùn)練方案。答案及解析：病理機(jī)制：①中樞性因素：左側(cè)丘腦病灶導(dǎo)致皮質(zhì)脊髓束損傷，下肢伸肌協(xié)同優(yōu)勢(shì)減弱，小腿三頭肌（跖屈?。┋d攣+脛前肌（背屈?。┘×p弱（BrunnstromⅣ期提示分離運(yùn)動(dòng)開(kāi)始出現(xiàn)，但脛前肌主動(dòng)收縮力不足）；②外周因素：長(zhǎng)期足下垂導(dǎo)致跟腱攣縮（被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)阻力增加，活動(dòng)度＜10°）；③平衡功能障礙：步行時(shí)為代償重心不穩(wěn)，出現(xiàn)內(nèi)翻姿勢(shì)以增加支撐面。步態(tài)訓(xùn)練方案需分階段實(shí)施：（1）基礎(chǔ)訓(xùn)練階段（2周內(nèi)）：①踝背屈肌力訓(xùn)練：坐位下脛前肌抗阻訓(xùn)練（彈力帶牽拉足背），每次15次×3組；②跟腱牽伸：仰臥位屈膝位被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)（保持30秒×5次），配合站立位前腳掌踩臺(tái)階牽伸；③平衡訓(xùn)練：站立位重心轉(zhuǎn)移（向左/右/前/后交替，雙手扶欄保護(hù)），逐漸過(guò)渡到單腿站立（每側(cè)10秒×5次）。（2）步態(tài)分解訓(xùn)練（24周）：①減重步態(tài)訓(xùn)練（利用減重步態(tài)訓(xùn)練儀，減重30%，訓(xùn)練步幅、步頻，重點(diǎn)糾正足下垂）；②步行時(shí)足跟著地訓(xùn)練：治療師于患者后方，一手托其患側(cè)足跟，引導(dǎo)步行時(shí)先足跟著地→全腳掌→足尖離地；③骨盆控制訓(xùn)練：側(cè)臥位患側(cè)下肢后伸（治療師輔助固定骨盆，避免代償性骨盆上提）。（3）功能性步行訓(xùn)練（4周后）：①社區(qū)環(huán)境步行（在走廊、斜坡、樓梯進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練）；②上下樓梯訓(xùn)練（患腿先上→健腿先下，利用扶手保護(hù)）；③步行耐力訓(xùn)練（6分鐘步行試驗(yàn)，目標(biāo)距離從200米逐步提升至350米）。問(wèn)題5：患者M(jìn)BI評(píng)分45分，需重點(diǎn)干預(yù)的ADL項(xiàng)目及具體措施有哪些？答案及解析：需重點(diǎn)干預(yù)項(xiàng)目：穿衣（0分）、洗澡（0分）、行走（5分）、如廁（5分）。具體措施：（1）穿衣訓(xùn)練：①選擇前開(kāi)襟、寬松衣物，避免套頭衫；②訓(xùn)練“健手幫患手”技巧（如穿患側(cè)上衣時(shí)，先將患手插入袖管，健手將衣袖拉至肩部）；③使用輔助器具（穿衣鉤幫助拉上衣拉鏈）。（2）洗澡訓(xùn)練：①配置防滑墊、浴凳（高度與患者膝高一致）；②訓(xùn)練坐位洗澡（患側(cè)上肢置于浴凳邊緣，健手搓洗）；③使用長(zhǎng)柄浴刷清潔背部。（3）行走輔助：①配置四腳手杖（高度為患者直立時(shí)大轉(zhuǎn)子至地面距離）；②訓(xùn)練“手杖患腿健腿”三步交替步態(tài)；③環(huán)境改造（移除室內(nèi)障礙物，走廊安裝扶手）。（4）如廁訓(xùn)練：①升高馬桶座圈（增加10cm高度，減少站起時(shí)膝關(guān)節(jié)負(fù)荷）；②訓(xùn)練轉(zhuǎn)移技巧（健手撐住馬桶扶手，患腿先向前邁半步，重心轉(zhuǎn)移后站起）；③必要時(shí)使用尿墊（白天每2小時(shí)提醒如廁，減少尿失禁風(fēng)險(xiǎn)）。問(wèn)題6：該患者合并糖尿病，康復(fù)治療中需注意哪些特殊事項(xiàng)？答案及解析：需注意事項(xiàng)：①血糖監(jiān)測(cè)：運(yùn)動(dòng)前血糖＜5.6mmol/L時(shí)需補(bǔ)充碳水化合物（如1片餅干），避免運(yùn)動(dòng)中低血糖；運(yùn)動(dòng)后血糖＞13.9mmol/L時(shí)暫停劇烈訓(xùn)練；②周圍神經(jīng)病變防護(hù)：檢查雙足有無(wú)感覺(jué)減退（特別是患側(cè)下肢），避免燙傷（熱敷溫度＜45℃）或擦傷（選擇合腳的鞋子）；③皮膚護(hù)理：長(zhǎng)期坐位患者需每30分鐘變換體位，預(yù)防壓瘡（重點(diǎn)觀察骶尾部、足跟）；④運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度控制：中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（心率=（220年齡）×60%=93次/分），避免長(zhǎng)時(shí)間劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致酮癥；⑤藥物調(diào)整：使用胰島素患者需避免在注射后1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行高強(qiáng)度訓(xùn)練，防止血糖驟降。問(wèn)題7：若患者治療1個(gè)月后出現(xiàn)右肩疼痛（VAS評(píng)分6分），活動(dòng)時(shí)加重，需考慮哪些原因？如何鑒別與處理？答案及解析：需考慮原因：①肩手綜合征（Ⅰ期）：表現(xiàn)為肩部疼痛、腫脹、皮溫升高，手指關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；②肩袖損傷：多因康復(fù)訓(xùn)練中過(guò)度牽拉患肩（如家屬?gòu)?qiáng)行上舉上肢）導(dǎo)致，表現(xiàn)為外展60120°時(shí)疼痛（疼痛弧征陽(yáng)性）；③肩關(guān)節(jié)半脫位：因三角肌、岡上肌肌力減弱，肱骨頭向下移位，可觸及肩峰下凹陷；④頸椎?。涸蓄i椎退行性變，康復(fù)訓(xùn)練中頸部姿勢(shì)不當(dāng)誘發(fā)神經(jīng)根性疼痛。鑒別方法：①查體：觸診肩部有無(wú)腫脹（肩手綜合征）、肩峰下壓痛（肩袖損傷）、肱骨頭位置（半脫位）；②影像學(xué)：X線可顯示肩關(guān)節(jié)半脫位（肱骨頭與肩峰間距＞14mm）；超聲可觀察肩袖肌腱連續(xù)性（損傷時(shí)可見(jiàn)回聲中斷）；③實(shí)驗(yàn)室檢查：肩手綜合征患者患側(cè)手溫較健側(cè)高＞2℃，血常規(guī)無(wú)感染跡象。處理措施：①肩手綜合征：抬高患側(cè)上肢（高于心臟水平），向心性加壓纏繞（從指尖開(kāi)始用1mm彈性繃帶纏繞至腕關(guān)節(jié)），避免患側(cè)輸液