CCSA12DB44192024-10-10發(fā)布東莞市市場監(jiān)督管理局發(fā)布IDB4419/T18-2024前言 2規(guī)范性引用文件 3術(shù)語和定義 4基本要求 4.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員資質(zhì) 4.2互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺(tái) 4.3服務(wù)項(xiàng)目 3 3 6出診服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防控 6.1安全防范措施 6.2終止服務(wù)情況 6.3特殊情況處理流程 57服務(wù)過程質(zhì)量管理 57.1專管部門 57.2管理制度 57.3過程追溯 8監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn) 附錄A（規(guī)范性）“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”流程圖 7附錄B（資料性）“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”知情同意書 8附錄C（資料性）“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”評(píng)估表 9附錄D（資料性）服務(wù)對(duì)象自備藥品使用知情志愿書 附錄E（資料性）服務(wù)對(duì)象自備耗材使用知情志愿書 11附錄F（資料性）“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”護(hù)理記錄表 12附錄G（規(guī)范性）“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”醫(yī)療廢物處置流程 13 DB4419/T18-2024本文件按照GB/T1.1-2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由東莞市人民醫(yī)院提出。本文件由東莞市衛(wèi)生健康局歸口。本文件起草單位：東莞市人民醫(yī)院、東莞市松山湖中心醫(yī)院、東莞市濱海灣中心醫(yī)院、東莞市厚街醫(yī)院、東莞市茶山醫(yī)院、東莞市石龍鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、東莞市石碣鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、東莞莞城個(gè)康醫(yī)療護(hù)理站。本文件主要起草人：朱小冬、黃玉娥、蕭月玲、郭柱標(biāo)、黎惠英、黃靖涓、黎襯眉、姚玉玲、朱潔瓊、李勝維、謝碧其、何淑青、羅玉婷、袁達(dá)光、劉興玲、鐘瑜華、黃慶萍、蘇偉平、黎玉冰、李啟芬、陳星本文件為首次發(fā)布。DB4419/T18-20241本文件規(guī)定了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的術(shù)語和定義、基本要求、服務(wù)流程、出診服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防控、服務(wù)過程質(zhì)量管理、監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)等。本文件適用于“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”工作。2規(guī)范性引用文件3術(shù)語和定義3.1“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”“internet+nursingservice”3.2家庭病床服務(wù)homesickbedsservice3.3延續(xù)護(hù)理transitionalcare3.4互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺(tái)internetinformationtechnologyplatform3.5“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“internet+nursingservice”pilotmedicalinstitutionsDB4419/T18-202423.6醫(yī)用耗材medicalconsumables4基本要求4.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員資質(zhì)4.1.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)a）取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；b）已開展家庭病床服務(wù)或護(hù)理服務(wù)（包括護(hù)理巡診服務(wù)）已延伸至社區(qū)和家庭（含出院后延續(xù)護(hù)理服）；c）具備或已依托可提供“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”線上申請(qǐng)、跟蹤、評(píng)價(jià)等服務(wù)的互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺(tái)。4.1.2出診人員要求4.1.2.1出診護(hù)理人員需要同時(shí)具備以下條件：a）取得《中華人民共和國執(zhí)業(yè)護(hù)士證書》，并在全國護(hù)士電子注冊(cè)系統(tǒng)中可查詢的在冊(cè)護(hù)士；b）具備5年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)及護(hù)師以上技術(shù)職稱；c）無違反相關(guān)法律法規(guī)記錄及不良執(zhí)業(yè)行為記錄；d）通過“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”崗前培訓(xùn)及考核，培訓(xùn)考核內(nèi)容應(yīng)包括但不限于服務(wù)操作流程、專業(yè)技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)安全管理、應(yīng)急處置流程、醫(yī)療廢物處置流程、糾紛投訴處理程序等。4.1.2.2出診醫(yī)師需要同時(shí)具備以下條件：a）取得《中華人民共和國醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》，并在全國電子注冊(cè)系統(tǒng)中可查詢的在冊(cè)醫(yī)師；b）無違反相關(guān)法律法規(guī)記錄及不良執(zhí)業(yè)行為記錄。4.1.2.3出診康復(fù)治療技師需要同時(shí)具備以下條件：a）取得中華人民共和國康復(fù)治療技術(shù)資格證書；b）無違反相關(guān)法律法規(guī)記錄及不良執(zhí)業(yè)行為記錄。4.1.2.4出診社會(huì)工作者需要同時(shí)具備以下條件：a）取得社會(huì)工作相應(yīng)職業(yè)資格的社會(huì)工作者；b）無違反相關(guān)法律法規(guī)記錄及不良執(zhí)業(yè)行為記錄。4.2互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺(tái)使用經(jīng)官方資質(zhì)認(rèn)證的互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺(tái)，應(yīng)配備開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”規(guī)范要求的設(shè)備設(shè)施、信息技術(shù)、技術(shù)人員及信息安全系統(tǒng)等，通過簽訂合作協(xié)議的方式建立合作機(jī)制，亦可以使用自主開發(fā)互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺(tái)，自建平臺(tái)要對(duì)照官方認(rèn)證平臺(tái)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，不斷完善相關(guān)服務(wù)與管理功能，功能內(nèi)容包括但不限于：a)應(yīng)具備線上業(yè)務(wù)查詢申請(qǐng)、服務(wù)對(duì)象身份認(rèn)證、病歷資料采集存儲(chǔ)、服務(wù)過程跟蹤、個(gè)人隱私和信息安全保護(hù)護(hù)理評(píng)估與記錄、滿意度測評(píng)、服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)、工作量統(tǒng)計(jì)分析等功能；病歷資料按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》要求進(jìn)行保管和保存。b)應(yīng)具備收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公示，并提供服務(wù)投訴方式，接受社會(huì)監(jiān)督；DB4419/T18-20243c)應(yīng)設(shè)定服務(wù)對(duì)象誠信檔案功能，對(duì)于服務(wù)對(duì)象或其照護(hù)者存在騷擾、語言暴力、威脅、攻擊，使用虛假、冒用他人身份信息，拒絕交費(fèi)、惡意爽約等行為，可列入服務(wù)對(duì)象黑名單，將其不良行為記錄于誠信檔案。4.3服務(wù)項(xiàng)目各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目范圍應(yīng)符合《廣東省開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作實(shí)施方案》（粵衛(wèi)函〔2019〕495號(hào)）附件：廣東省“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”項(xiàng)目目錄。5.2.4.1出診前，對(duì)服務(wù)對(duì)象及其照顧者進(jìn)行評(píng)估：由出診護(hù)士采取線上/電話評(píng)估的方式對(duì)服務(wù)對(duì)象及其照顧者評(píng)估，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”評(píng)估表詳見附錄C，內(nèi)容包括但不限于：c)服務(wù)對(duì)象及其照顧者的配合情況。5.2.4.2居家護(hù)理前，應(yīng)對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括但不限于：a)對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行護(hù)理專項(xiàng)評(píng)估；b)對(duì)照顧者的照護(hù)能力、治療與護(hù)理期望、心理狀態(tài)、目前照護(hù)存在的問題等進(jìn)行評(píng)估；DB4419/T18-20244c)宜對(duì)服務(wù)對(duì)象的家庭環(huán)境、居家照護(hù)設(shè)備等進(jìn)行評(píng)估。5.2.4.3服務(wù)過程風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：對(duì)服務(wù)過程可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)進(jìn)行評(píng)估和記錄，評(píng)估內(nèi)容包括但不限于：b)服務(wù)對(duì)象的情緒及行為。5.2.5.1人員準(zhǔn)備應(yīng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，配備出診人員。出診人數(shù)應(yīng)至少為2人，其中至少1名為“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”出診護(hù)士，可根據(jù)服務(wù)對(duì)象健康需求和服務(wù)內(nèi)容選配其他成員，包括但不限于：b)康復(fù)治療技師；c)社會(huì)工作者。5.2.5.2物品準(zhǔn)備5.2.5.2.1宜配備具備物品分類放置、便于上下樓梯等功能的便攜式出診箱。5.2.5.2.2應(yīng)配備護(hù)理工作記錄儀并檢查其性能狀況。5.2.5.2.3應(yīng)準(zhǔn)備好出診護(hù)理用物，包括但不限于：a)診療用品：血壓計(jì)、聽診器、體溫計(jì)、指脈血氧監(jiān)測儀；b)一次性醫(yī)用用品：一次性醫(yī)用外科口罩、一次性橡膠手套、—次性鞋套；c)其他：快速手消毒劑、醫(yī)療廢物包裝袋、筆、工作證、紙質(zhì)資料（包括但不限于本文件附錄中知情同意書及知情志愿書）；d)根據(jù)服務(wù)對(duì)象和項(xiàng)目配備相應(yīng)的?？谱o(hù)理耗材及應(yīng)急物品。5.2.5.3藥品與耗材5.2.5.3.1為確保服務(wù)對(duì)象用藥安全，醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上不為服務(wù)對(duì)象使用自備藥品。若確實(shí)需要使用自備藥品時(shí)，應(yīng)查看藥品外觀、批號(hào)、有效期等信息，并簽署自備藥品使用知情志愿書，詳見附錄D。5.2.5.4交通準(zhǔn)備宜根據(jù)服務(wù)對(duì)象居住地、天氣及交通情況，選用適宜的交通工具。5.2.6提供護(hù)理服務(wù)5.2.6.1應(yīng)向服務(wù)對(duì)象及其照顧者進(jìn)行自我介紹并出示工作證。5.2.6.2告知并取得服務(wù)對(duì)象/照顧者同意情況下啟動(dòng)護(hù)理工作記錄儀。5.2.6.3應(yīng)核對(duì)服務(wù)對(duì)象身份，包括但不限于身份證信息。5.2.6.4應(yīng)根據(jù)服務(wù)對(duì)象基本情況，向服務(wù)對(duì)象及其照顧者解釋服務(wù)項(xiàng)目和內(nèi)容、操作流程和操作后的注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)對(duì)措施、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、雙方的權(quán)利和義務(wù)。5.2.6.5執(zhí)行的護(hù)理任務(wù)，包括但不限于：a)向服務(wù)對(duì)象提供訂單預(yù)約的護(hù)理服務(wù)；b)向服務(wù)對(duì)象及照顧者提供健康知識(shí)、技能指導(dǎo)及醫(yī)療服務(wù)建議。5.2.6.6應(yīng)對(duì)護(hù)理服務(wù)全過程進(jìn)行護(hù)理記錄，應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語書寫護(hù)理記錄，上傳至互聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)，上門護(hù)理記錄表詳見附錄F。5.2.6.7醫(yī)療廢物的處理需符合下列規(guī)定：a)服務(wù)過程中產(chǎn)生醫(yī)療廢物的分類應(yīng)符合《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療廢物分類目錄（2021年版）的通知》（國衛(wèi)醫(yī)函〔2021〕238號(hào)）規(guī)定；DB4419/T18-20245b)醫(yī)療廢物的收集處置應(yīng)符合《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》（衛(wèi)生部令第36號(hào)）要求；c)處理流程詳見附錄G。5.2.7出診服務(wù)工作評(píng)價(jià)與回訪5.2.7.1出診服務(wù)結(jié)束后由服務(wù)對(duì)象在平臺(tái)上對(duì)本次服務(wù)進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)。5.2.7.2出診服務(wù)結(jié)束后出診人員根據(jù)服務(wù)內(nèi)容及護(hù)理效果等對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行線上或線下回訪。6出診服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防控6.1安全防范措施6.1.1應(yīng)留意服務(wù)對(duì)象家中或附近是否有飼養(yǎng)的寵物出入，并采取適當(dāng)?shù)姆佬l(wèi)措施。6.1.2如服務(wù)對(duì)象患有傳染性疾病時(shí)，出診人員應(yīng)做好評(píng)估及應(yīng)對(duì)措施。6.2終止服務(wù)情況6.2.1應(yīng)留意服務(wù)對(duì)象及照顧者等行為舉止及情緒表現(xiàn)，如出現(xiàn)言語或行為暴力傾向，可自行決定終止服務(wù)，必要時(shí)使用“一鍵報(bào)警”，并及時(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”管理部門報(bào)告。6.2.2若出診人員身體感到不適，在保障服務(wù)對(duì)象治療安全情況下稍作休息，如未能緩解，應(yīng)與服務(wù)對(duì)象進(jìn)行解釋，經(jīng)商議后，中止本次上門服務(wù)，并重新預(yù)約上門服務(wù)時(shí)間。6.2.3當(dāng)服務(wù)對(duì)象病情出現(xiàn)變化時(shí)，應(yīng)根據(jù)現(xiàn)場狀況及潛在風(fēng)險(xiǎn)立即終止護(hù)理服務(wù)并采取應(yīng)急措施，包括但不限于：b)建議盡快赴醫(yī)院就診；c)撥打120急救電話尋求幫助并配合院前搶救。6.2.4如發(fā)生極端天氣或不可抗拒因素，包括但不限于：臺(tái)風(fēng)、暴雨，應(yīng)與服務(wù)對(duì)象進(jìn)行解釋，經(jīng)商議后6.3特殊情況處理流程6.3.1如服務(wù)對(duì)象發(fā)生病情變化需要更換護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目或終止護(hù)理服務(wù)轉(zhuǎn)介到醫(yī)院診治、呼叫120并配合院前搶救、發(fā)生醫(yī)療投訴/糾紛等情況，需填寫“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”護(hù)理記錄表的特殊情況報(bào)告欄，并及時(shí)上報(bào)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”管理部門。6.3.2服務(wù)過程中發(fā)生醫(yī)療糾紛或投訴時(shí)，可參照在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療糾紛或投訴的情況尋求解決途徑，包括但不限于：電話信訪、現(xiàn)場信訪。7服務(wù)過程質(zhì)量管理7.1專管部門應(yīng)設(shè)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的日常工作管理部門，并安排專人管理。7.2管理制度7.2.1應(yīng)制定“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”管理制度、文書管理制度、個(gè)人隱私保護(hù)和信息安全管理制度、出診護(hù)士崗位職責(zé)、醫(yī)療廢物處理流程、糾紛投訴處理程序等制度、流程。7.2.2應(yīng)制定“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”護(hù)士培訓(xùn)準(zhǔn)入考核要求，明確職責(zé)范疇，確保護(hù)士掌握服務(wù)流程，并遵循護(hù)理項(xiàng)目的操作規(guī)范，能應(yīng)急處理各種突發(fā)情況。每年至少1次進(jìn)行培訓(xùn)與評(píng)價(jià)。7.3過程追溯DB4419/T18-202467.3.1應(yīng)為出診服務(wù)人員配備具有定位追蹤、錄像、拍照等功能的護(hù)理工作記錄儀，使服務(wù)行為全程留痕可追溯，建議資料保存期限不少于3個(gè)月。7.3.2護(hù)理工作記錄儀宜具備一鍵報(bào)警功能。8監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)投訴管理辦法》處理投訴事件，并開放便捷的線上、線下雙向溝通、評(píng)議途徑，每年不少于1次收集反饋意見，核實(shí)、分析與整改。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)服務(wù)全過程實(shí)施監(jiān)督，定期進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)上門服務(wù)質(zhì)量。DB4419/T18-2024“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”流程圖圖A.1給出了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”流程圖。圖A.1“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”流程圖DB4419/T18-20248“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”知情同意書表B.1給出了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”知情同意書樣式。表B.1“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”知情同意書“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”知情同意書服務(wù)對(duì)象姓名：性別：年齡：二、出診人員上門提供“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”時(shí)，服務(wù)對(duì)象須由有行為能六、預(yù)約“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”受理時(shí)間前12個(gè)小時(shí)內(nèi)取消訂單將視為爽約1次，爽約超過3次您的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”服務(wù)對(duì)象代表簽名：與服務(wù)對(duì)象關(guān)系：簽名日期DB4419/T18-2024“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”評(píng)估表表C.1給出了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”評(píng)估表樣式。表C.1“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”評(píng)估表□精神異?！鮽魅静　醺哐獕骸跆悄虿　跗渌海ㄈ胱♂t(yī)院及科室□清醒□模糊□昏迷□無□有，部位：□無□有，類型部位引流液顏色□無□有，與服務(wù)對(duì)象關(guān)系：1.生活照護(hù)技能：□更衣□進(jìn)食□擦浴/沐浴□口腔清潔□大小便護(hù)理□叩背排痰□體位擺放；2.安全照護(hù)技能：□跌倒墜床的預(yù)防□壓力性損傷的預(yù)防□誤吸的預(yù)防；3.疾病照護(hù)技能：□藥物喂服□生命體征監(jiān)測□血糖監(jiān)測□物理降溫□鼻飼管護(hù)理□尿管護(hù)理；4.康復(fù)照護(hù)技能：□床椅轉(zhuǎn)移□助行器使用□肢體主被動(dòng)活動(dòng)□肢體按摩□失能老年人教育?！鯚o□狗□貓DB4419/T18-2024表D.1給出了服務(wù)對(duì)象自備藥品使用知情志愿書樣式。表D.1服務(wù)對(duì)象自備藥品使用知情志愿書服務(wù)對(duì)象自備藥品使用知情志愿書服務(wù)對(duì)象姓名：性別：年齡：訂單號(hào)：服務(wù)項(xiàng)目：服務(wù)日期：這是一份有關(guān)自備藥品使用的知情志愿書，目的是告訴您自備藥品使用的相關(guān)事宜。請(qǐng)仔細(xì)閱讀，決定是否使用自備藥品，以保護(hù)自己的權(quán)益。一、為確保服務(wù)對(duì)象用藥安全，醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上不為服務(wù)對(duì)象使用自備藥品。若確實(shí)需要使用自備藥品時(shí)，服務(wù)對(duì)象需了解使用自備藥品的風(fēng)險(xiǎn)和正確貯存自備藥品。二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)非專業(yè)藥品質(zhì)量檢查部門，無法辨認(rèn)服務(wù)對(duì)象方自備藥品的真假及檢測藥品質(zhì)量是否存在問題，對(duì)引發(fā)的不良后果可能無法預(yù)料或不能防范，故因藥物質(zhì)量問題引起的不良反應(yīng)，應(yīng)由服務(wù)對(duì)象方承擔(dān)。三、藥物治療是一門科學(xué)，還有許多未被認(rèn)識(shí)的領(lǐng)域。藥物具有兩重性，它一方面可用于防病治病另一方面也可危害機(jī)體，引起生理、生化機(jī)能的紊亂和結(jié)構(gòu)變化等不良反應(yīng)。另外，服務(wù)對(duì)象的個(gè)體差異很大，疾病的變化也各不相同，相同的藥物有可能出現(xiàn)不同的結(jié)果。因此，任何藥物治療都具有較高的風(fēng)險(xiǎn)，有可能不但達(dá)不到預(yù)期結(jié)果，甚至還出現(xiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可致死亡。常見的風(fēng)險(xiǎn)包括過敏反應(yīng)甚至過敏性休克，可能引發(fā)消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等各種不良反應(yīng)，還可能出現(xiàn)其他不可預(yù)測的情況。四、針對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)方已用通俗易懂的語言進(jìn)行解釋，服務(wù)對(duì)象方對(duì)使用自備藥品可能帶來的不良反應(yīng)和意外表示理解，并愿意承擔(dān)由此帶來的風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任。五、凡自備藥品未經(jīng)國家市場監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)（非準(zhǔn)字號(hào)）、服務(wù)對(duì)象方未提供該藥物的正式購銷發(fā)票（收據(jù)）的，醫(yī)方不予使用。六、自備藥品使用前服務(wù)對(duì)象方及醫(yī)方查看藥品外觀、批號(hào)、有效期等信息，任何其他不能通過檢查外觀發(fā)現(xiàn)的藥品質(zhì)量由服務(wù)對(duì)象本人保證。服務(wù)對(duì)象知情、選擇：我方理解服務(wù)對(duì)象的病情需要使用自備藥品，我已認(rèn)真閱讀以上文字內(nèi)容，同意并強(qiáng)烈要求使用該自備藥品規(guī)格自愿承擔(dān)該自備藥品帶來的風(fēng)險(xiǎn)。服務(wù)對(duì)象簽名：簽名日期：年月日如果服務(wù)對(duì)象無法簽署知情志愿書，請(qǐng)服務(wù)對(duì)象代表在此簽名：服務(wù)對(duì)象代表簽名：與服務(wù)對(duì)象關(guān)系：簽名日期：年月日醫(yī)方陳述：我已經(jīng)告知服務(wù)對(duì)象使用自備藥品可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，并且解答了服務(wù)對(duì)象關(guān)于使用自備藥品的相關(guān)問題。如果在治療過程中存在過錯(cuò)，醫(yī)方將依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。醫(yī)方簽名：簽名日期：年月日DB4419/T18-2024表E.1給出了服務(wù)對(duì)象自備耗材使用知情志愿書樣式。表E.1服務(wù)對(duì)象自備耗材使用知情志愿書服務(wù)對(duì)象自備耗材使用知情志愿書服務(wù)對(duì)象姓名：性別：年齡：訂單號(hào)：服務(wù)項(xiàng)目：服務(wù)日期：這是一份有關(guān)自備耗材使用的知情志愿書，目的是告訴您自備耗材使用的相關(guān)事宜。請(qǐng)仔細(xì)閱讀，決定是否使用自備耗材，以保護(hù)自己的權(quán)益。一、為確保服務(wù)對(duì)象的治療護(hù)理安全，醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上不為服務(wù)對(duì)象使用自備耗材。若確實(shí)需要使用自備耗材時(shí)，服務(wù)對(duì)象方需了解使用自備耗材的風(fēng)險(xiǎn)和正確貯存自備耗材。二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)非專業(yè)耗材質(zhì)量檢查部門，無法辨認(rèn)服務(wù)對(duì)象方自備耗材的真假及檢測耗材質(zhì)量是否存在問題，對(duì)引發(fā)的不良后果可能無法預(yù)料或不能防范，故因耗材質(zhì)量問題引起的不良反應(yīng)，應(yīng)由服務(wù)對(duì)象方承擔(dān)。三、針對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)方已用通俗易懂的語言進(jìn)行解釋，服務(wù)對(duì)象方對(duì)使用自備耗材可能帶來的不良反應(yīng)和意外表示理解，并愿意承擔(dān)由此帶來的風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任。四、凡自備耗材未經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)、服務(wù)對(duì)象方未提供該耗材的正式購銷發(fā)票（收據(jù)）的，醫(yī)方不予使用。五、自備耗材使用前服務(wù)對(duì)象方及醫(yī)方查看耗材外觀、有效期等信息，任何其他不能通過檢查外觀發(fā)現(xiàn)的耗材質(zhì)量由服務(wù)對(duì)象方保證。六、超過藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的限定使用次數(shù)或使用范圍的一次性及可重復(fù)使用耗材，醫(yī)方不予使用。服務(wù)對(duì)象知情、選擇：我方理解服務(wù)對(duì)象的病情需要使用自備耗材，我已認(rèn)真閱讀以上文字內(nèi)容，同意并強(qiáng)烈要求使用該自備耗材： 自愿承擔(dān)該自備耗材帶來的風(fēng)險(xiǎn)。服務(wù)對(duì)象簽名：簽名日期：年月日如果服務(wù)對(duì)象無法簽署知情志愿書，請(qǐng)服務(wù)對(duì)象代表在此簽名：服務(wù)對(duì)象代表簽名：與服務(wù)對(duì)象關(guān)系：簽名日期：