慢性阻塞性肺炎〔COPD〕的治療及藥學監(jiān)護2025/7/15一、病史摘要二、治療經(jīng)過三、治療方案分析四、藥學監(jiān)護五、練習題

主要內(nèi)容2025/7/15一、病史摘要于2021年6月3日來我院就診，予“美洛西林〞抗感染治療4天，體溫無明顯下降，今為進一步治療收住我院呼吸科。10余年前出現(xiàn)咳嗽咳痰反復發(fā)作，以秋冬季及氣候變化時好發(fā)，活動耐量進行性下降近3年出現(xiàn)活動后氣喘，平素不用藥半月前出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫最高39.5℃，每日夜間明顯，伴咳嗽、咳黃膿痰，活動后氣急略加重，在當?shù)蒯t(yī)院予抗感染退熱〔不詳〕等治療，病癥無好轉(zhuǎn)基本信息患者，女，68歲，65kg,160cm。主訴反復咳嗽、咳痰10余年，加重伴發(fā)熱半月現(xiàn)病史2025/7/15一、病史摘要體格檢查T38℃，P82bpm，R16bpm，BP123/77mmHg神志清，精神尚可，呼吸平穩(wěn)，氣管居中，胸廓對稱無畸形，呼吸運動兩側(cè)對稱右上中肺觸覺語顫減弱，右上中肺叩診呈濁音，聽診右上肺呼吸音低，未聞及明顯干、濕啰音血常規(guī)：WBC12.5×109/L，中性粒細胞87.9%

胸部CT：右肺炎癥伴間質(zhì)性改變，肺氣腫。痰培養(yǎng)：大腸埃希菌。血氣分析：PO2：65.30mmHg，SPO2:94.7%PCO2：33.80mmHg,輔助檢查2025/7/15一、病史摘要

入院診斷1.慢性阻塞性肺病急性加重期

2.肺部感染2025/7/15二、治療經(jīng)過2025/7/152025/7/15二、治療經(jīng)過2025/7/15二、治療經(jīng)過2025/7/15COPD即慢性阻塞性肺疾病〔chronicobstructivepulmonarydisease〕TextinhereCOPD是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病。其氣流受限不完全可逆、呈進行性開展。定義不十分清楚，認為與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反響有關(guān)病因氣道阻塞和氣流受限是COPD最重要的病理生理改變簡稱病理生理

三、治療方案分析2025/7/15三、治療方案分析AECOPD：慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease)指COPD疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰，氣短和〔或〕喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。COPD急性加重由多種原因所致，最常見的有氣管、支氣管感染，主要為病毒、細菌感染。局部病例急性加重的原因難以確定。?慢性阻塞性肺疾病診治指南〔2021年修訂版〕?2025/7/15

呼吸困難加重、痰量增加和膿性痰是3個必要病癥膿性痰在內(nèi)的2個必要病癥需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣治療推薦抗菌藥物1．抗感染治療

治療的指征2025/7/15抗菌藥物種類COPD加重期嚴重程度相應的病原菌分層結(jié)合當?shù)啬退幘餍星闆r有無銅綠假單胞菌感染危險因素1．抗感染治療

療程一般為5-10天。對初始治療方案反響欠佳，及時根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏實驗結(jié)果調(diào)整。2025/7/151．抗感染治療治療5天后，體溫最高38℃，仍有咳嗽、咳黃膿痰，痰涂片示查見銅綠假單胞菌，胸部CT示右肺炎癥較前進展入院時，WBC、NEU%均高于正常值，體溫偏高，首先考慮為耐藥G-桿菌感染，以腸桿菌科細菌可能性大患者目前免疫功能較差，為避免感染繼續(xù)加重氟康唑哌拉西林他唑巴坦+阿奇霉素2025/7/152．解痙平喘支氣管舒張劑----控制COPD病癥的主要治療措施可松弛支氣管平滑肌，擴張支氣管和緩解氣流受限。短期按需應用可緩解病癥，長期規(guī)那么應用可預防和減輕病癥，增加運動耐力。與口服劑相比，吸入劑不良反響小，因此多首選吸入治療。該患者入院第2日，咳嗽、喘息明顯按需臨時給予抗膽堿藥異丙托溴銨吸入液500ug霧化吸入q12h。異丙托溴銨持續(xù)時間長，不良反響少，定量吸入時開始作用時間比短效β2受體沖動劑慢，主要作用于中央氣道。2025/7/153．抗炎治療該患者在甲潑尼龍注射劑20mg/d治療第6天改為甲潑尼龍片12mgqd，治療第8天改為甲潑尼龍片8mg/d，口服直至出院。AECOPD患者全身使用激素和抗菌藥物可促進病情緩解，縮短康復時間，改善肺功能和動脈血氣。采用高劑量激素治療或延長給藥時間不能增加療效，反而會增加不良反響。2025/7/154．預防消化道損傷大劑量應用糖皮質(zhì)激素時，為預防胃黏膜損害，應給予預防性應用胃黏膜保護劑，以減少消化道潰瘍、出血的風險。法莫替丁注射液〔20mgqd靜滴〕2025/7/155.止咳祛痰鹽酸氨溴索COPD患者氣道內(nèi)產(chǎn)生的大量黏液分泌物，可導致繼發(fā)感染，并影響氣道通暢，應用祛痰藥有利于氣道引流通暢，改善通氣?；颊呷朐簳r咳黃膿痰，為促進痰液排出，予祛痰，治療4天后痰量減少，給予停藥。2025/7/15四、藥學監(jiān)護

1．藥物不良反響監(jiān)測過敏反響哌拉西林他唑巴坦易出現(xiàn)過敏反響用前應做皮膚過敏試驗，陽性者禁用。在用藥過程中，應密切觀察患者病癥變化，警惕遲發(fā)型過敏反響的發(fā)生。2025/7/152．電解質(zhì)監(jiān)測甲潑尼龍加速鉀排出呋塞米影響體內(nèi)電解質(zhì)水平沙美特羅替卡松干粉吸入劑〔出院帶藥〕可能發(fā)生低血鉀應密切監(jiān)測電解質(zhì)2025/7/15糖皮質(zhì)激素不良反應及應對策略長期應用糖皮質(zhì)激素可能出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全、骨質(zhì)疏松、電解質(zhì)紊亂等全身不良反響不良反響應對策略盡量使用最小有效劑量。到達滿意效果后，逐漸減量，改為口服維持治療。3．預防糖皮質(zhì)激素的不良反響2025/7/154．神經(jīng)毒性2025/7/155．二重感染長期使用廣譜抗菌藥和激素易激發(fā)真菌感染，應密切觀察真菌感染的臨床征象并采用防治真菌感染措施。2025/7/15五、練習題1.預測AECOPD患者是否需要抗菌藥物治療，最簡便的方法是觀察痰的顏色。痰色發(fā)生以下哪項變化提示氣道內(nèi)細菌負荷增加，需要抗菌藥物治療AA.黃色或綠色〔膿性〕B.白色泡沫狀C.鐵銹色D.紅色2025/7/152.我國修訂版COPD診治指南中推薦住院治療的AECOPD患者及根底FEV1<50%預計值的院外治療COPD加重期患者應該采取以下哪項治療方案BA.應用糖皮質(zhì)激素的根底上應用抗菌藥B.應用支氣管舒張劑的根底上應用糖皮質(zhì)激素C.應用糖皮質(zhì)激素的根底上應用止咳祛痰藥D.應用支氣管舒張劑的根底上應用抗菌藥2025/7/152025/7/154.以下哪項說法不正確DA.支氣管舒張劑可松弛支氣管平滑肌、擴張支氣管、緩解氣流受限B.支氣管舒張劑是控制COPD病癥的主要治療措施C.長期規(guī)那么應用支氣管舒張劑可預防和減輕病癥，增加運動耐力D.與口服劑相比，支氣管舒張劑吸入劑吸收不規(guī)那么，因此多首選口服劑治療。2025/7/155.GOLD和我國修訂版COPD診治指南中均推薦以下哪種患者應在應用支氣管舒張劑的根底上全身應用糖皮質(zhì)激素。A

A.根底FEV1<50%預計值的院外治療COPD加重期患者B.根底FEV1<60%預計值的院外治療COPD加重期患者C.根底FEV1<40%預計值的院外治療COPD加重期患者D.根底FEV1<70%預計值的院外治療COPD加重期患者2025/7/152025/7/157.長期應用糖皮質(zhì)激素的不良反響不包括以下哪項：BA.腎上腺皮質(zhì)功能不全B.心臟毒性C.電解質(zhì)紊亂D.骨質(zhì)疏松2025/7/152025/7/159.對COPD患者應用支氣管舒張劑的指導錯誤的選項是CA.支氣管舒張劑是控制COPD病癥的最主要治療措施B.長期規(guī)律使用可預防和減輕病癥，減少急性加重頻率C.為減少不良反響，一般不規(guī)律使用，僅在急性發(fā)作時使用D.吸入用藥是COPD重要的治療方式2025/7/1510.以下哪項吸入給藥方法是正確的AA.上藥→用力呼氣→盡可能深吸氣→移開準納器→屏氣10～15s→緩慢吐氣→復位→漱口B.用力呼氣→盡可能深吸氣→上藥→移開準納器→屏氣10～15s→緩慢吐氣→復位→漱口C.上藥→盡可能深吸氣→移開準納器→屏氣10～15s→緩慢吐氣→復位→漱口D.上藥→用力呼氣→盡可能深吸氣→移開準納器→緩慢吐氣→復位→漱口2025/7/15多項選擇題1.COPD患者應用抗菌藥物種類可根據(jù)以下哪些因素進行選擇ABCEA.COPD加重期嚴重程度B.相應的病原菌分層C.結(jié)合當?shù)啬退幘餍星闆rD.有無意識障礙E．有無銅綠假單胞菌感染危險因素2025/7/152.為了提高患者依從性，提高藥物療效及減少藥品不良反響，對COPD患者的用藥指導應包括以下哪些內(nèi)容ABCDA.吸入用藥指導B.加強藥品不良反響預防措施C.用藥本卷須知D.留痰教育E.及早應用抗菌藥2025/7/153.根據(jù)指南，COPD急性加重期患者常見致病菌包括以下哪些ABCDE。A.肺炎鏈球菌B.銅綠假單胞菌C.流感嗜血桿菌D.腸桿菌科細菌E．耐甲氧西林金黃色葡萄球菌2025/7/154.應用氟康唑膠囊對治療以下哪些感染有效。BCDA.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌B.口咽部念珠菌感染C.食管念珠菌感染D.播散性念珠菌感染E．地衣芽孢桿菌2025/7/155.對COPD患者的藥學監(jiān)護應包括以下哪些內(nèi)容ABCDEA.藥物不良反響監(jiān)測B.電解質(zhì)監(jiān)測C.預防糖皮質(zhì)激素的不良反響D.神經(jīng)毒性E．二重感染2025/7/15判斷題1.預測AECOPD患者是否需要抗菌藥物治療，最簡便的方法是觀察痰的顏色?！?.抗炎治療糖皮質(zhì)激素在COPD加重期中的療效目前尚不確定?！?.COPD患者可采用高劑量激素治療或延長給藥時間來提高療效。×4.對于大劑量應用糖皮質(zhì)激素時，為預防胃黏膜損害，應預防性應用法莫替丁20mg，以減少消化道潰瘍、出血的風險。√5.哌拉西林他唑巴坦易出現(xiàn)過敏反響，用前應做皮膚過敏試驗，陽性者禁用。同時在用藥過程中，應密切觀察患者病癥變化，警惕遲發(fā)型過敏