COPD急性加重抗菌藥物治療第一頁，共22頁。COPD的定義慢性阻塞性肺病（COPD）是一種可預防和可治療的疾病，有一些明顯的肺外作用（即全身效應(yīng)），這些肺外作用可能導致患者病情加重。COPD肺部表現(xiàn)的特征是氣流受限，這種氣流受限不完全可逆。氣流受限通常呈進行性加重，與肺臟對有害顆?；驓怏w產(chǎn)生異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。第二頁，共22頁。COPD的管理目標

預防和治療急性加重預防疾病進展緩解癥狀改善健康狀況減少死亡率改善運動負荷預防和治療并發(fā)癥第三頁，共22頁。AECOPD的界定與嚴重度分級

第四頁，共22頁。AECOPD的定義具有下列一項以上主要癥狀：呼吸困難，痰量增加和咳膿性痰。并伴有以下至少一項次要癥狀：在過去5天內(nèi)有上呼吸道感染、胸悶、流涕、無原因的發(fā)熱、喘息加重、呼吸次數(shù)和心率比平時增加20％以上。第五頁，共22頁。AECOPD的分級1型(重度)呼吸困難；痰量增加，膿性痰2型(中度)3個參數(shù)中至少出現(xiàn)2個3型(輕度)3個參數(shù)中至少出現(xiàn)1個第六頁，共22頁。嚴重度分級（參考）Ⅰ級（輕/中度），可在家治療Ⅱ級（中/重度），需住院治療Ⅲ級（重度），出現(xiàn)急性呼吸衰竭第七頁，共22頁。嚴重度分級AECOPD嚴重度評估基于病人以往病史、癥狀、體檢、肺功能、血氣和其他實驗室檢查肺功能測定：

PEF<100L/分或FEV1<1.0L提示嚴重加重血氣：

PaO2<50mmHg，PaCO2>70mmHg和PH<7.30提示致命性發(fā)作，需要密切監(jiān)護和緊急治療。第八頁，共22頁。AECOPD患者住院指征癥狀明顯加重，如突然發(fā)生靜息時呼吸困難COPD基礎(chǔ)病情嚴重出現(xiàn)新的體征（如紫紺、外周性水腫）加重時初始藥物治療無效出現(xiàn)明顯的合并癥急性加重頻繁新發(fā)生心律失常診斷不明高齡患者缺乏必要的家庭照料第九頁，共22頁。AECOPD患者入住ICU的指征呼吸困難嚴重，且對初始急診治療效果不佳意識障礙（精神錯亂、嗜睡、昏迷）盡管輔以氧療和無創(chuàng)機械通氣治療，仍出現(xiàn)持續(xù)或進行性加重的低氧血癥（PaO2<5.3kPa,40mmHg）和/或嚴重/進行性加重的高碳酸血癥（PaCO2>8.0kPa,60mmHg）和/或嚴重/進行性加重的呼吸性酸中毒（pH<7.25）。需要有創(chuàng)機械通氣治療血液動力學不穩(wěn)定－需用升壓藥第十頁，共22頁。AECOPD的抗菌藥物治療

第十一頁，共22頁。AECOPD與感染細菌：2/3的AECOPD患者呼吸道有細菌定植痰細菌培養(yǎng)陽性率40-60%最常見：流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌，占30%-50%其他：銅綠假單孢菌、腸桿菌、其他革蘭陰性菌、金黃色葡萄球菌、其他革蘭陽性菌，占10%-15%第十二頁，共22頁。AECOPD與感染非典型病原體：肺炎衣原體和肺炎支原體，占5%-15%。病毒：流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒，占30%。第十三頁，共22頁。AECOPD病原學Sethietal.Chest2000;117:380s-385s80%感染20%非感染細菌病原體40-50%病毒感染30-40%非典型致病菌5-10%環(huán)境因素服藥的依從性差第十四頁，共22頁。細菌感染引起反復COPD急性加重的機理COPD急性加重細菌菌種中新的菌株與急性加重相關(guān)：81例門診急性加重病人，每月收集痰標本，分離細菌（流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌等）共56個月81例1975次門診最后根據(jù)分離的病原菌及細菌的分子類型確定，分離出新的菌株與急性加重的頻率有明顯關(guān)系第十五頁，共22頁。AECOPD的細菌負荷閾值理論和升降假說急性發(fā)作出現(xiàn)臨床癥狀的前提是呼吸道內(nèi)的細菌負荷必須達到某個最低值，在這個閾值上發(fā)生的炎癥反應(yīng)才能引起臨床癥狀。第十六頁，共22頁。影響臨床閾值水平的因素調(diào)節(jié)閾值的因素包括內(nèi)源性和外源性兩類內(nèi)在因素肺功能水平吸煙數(shù)量防御機制受損合并疾病氣道高反應(yīng)性年齡第十七頁，共22頁。升降假說的治療學意義應(yīng)用強效的抗生素與延長無癥狀間隔之間具有相關(guān)性，強有力的抗生素治療不僅能使急性發(fā)作的癥狀迅速緩解，而且對下一次的發(fā)作也有預防作用。推薦聯(lián)合應(yīng)用抗生素和皮質(zhì)類固醇，兩者聯(lián)合應(yīng)用比單一藥物更能夠加快恢復，降低復發(fā)率，延長無癥狀的時間。第十八頁，共22頁。成人下呼吸道感染治療指南（ERS，2005)發(fā)病地點LRTI類型嚴重程度/亞型治療建議用藥替代用藥*社區(qū)LRTI所有阿莫西林或四環(huán)素阿莫西林/克拉維酸，大環(huán)內(nèi)酯類，左氧氟沙星，莫西沙星醫(yī)院內(nèi)COPD輕度阿莫西林或四環(huán)素阿莫西林/克拉維酸，大環(huán)內(nèi)酯類，左氧氟沙星，莫西沙星醫(yī)院內(nèi)COPD中/重度阿莫西林/克拉維酸左氧氟沙星，莫西沙星醫(yī)院內(nèi)COPD合并綠膿桿菌感染高危因素環(huán)丙沙星第十九頁，共22頁。組別口服治療口服替代治療胃腸外治療A組如患者僅存在一項主要癥狀（呼吸困難、痰量增加和咳膿性痰）無需使用抗生素若有抗生素適應(yīng)癥則選用：β內(nèi)酰胺類（青霉素、氨芐西林/羥氨芐西林）四環(huán)素磺胺甲基異惡唑/甲氧卞胺嘧啶

β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺抑制劑（復方羥氨芐西林）大環(huán)內(nèi)酯類：阿奇霉素，克拉霉素，羅紅霉素頭孢菌素（2代或3代)

酮內(nèi)酯類（泰利霉素）B組β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑（復方羥氨芐西林）氟喹諾酮類：吉米沙星，左氧氟沙星，莫西沙星β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑（復方羥氨卞西林，氨芐西林/舒巴坦）頭孢菌素（2代或3代)）氟喹諾酮類：左氧氟沙星，莫西沙星C組有綠膿桿菌感染危險：氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星，高劑量左氧氟沙星（750mg）氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星，高劑量左氧氟沙星（750mg）或具有綠膿桿菌抗菌活性的β內(nèi)酰胺類抗生素AECOPD的抗菌藥物治療2006GOLD第二十頁，共22頁。組別病原微生物抗菌藥物Ⅰ級,Ⅱ級

流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌等青霉素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺抑制劑（阿莫西林克拉維酸）、大環(huán)內(nèi)酯類：阿奇霉素，克拉霉素，羅紅霉素.第一代或第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢克洛）、多西環(huán)素、左氧氟沙星等，一般可口服Ⅲ級,Ⅳ級無銅綠假單胞菌感染危險因素流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌大腸桿菌、腸桿菌屬等

β內(nèi)酰胺/酶抑制劑、第二代頭孢菌素（頭孢呋辛）、氟喹諾酮類（左氧氟沙星，莫西沙星、加替沙星）、第三代頭孢菌素（頭孢曲松、頭孢噻肟）等

有銅綠假單胞菌感染危險因素以