基于國際功能、殘疾和健康分類的結(jié)構(gòu)化康復(fù)病例書寫指南第6部分：心力衰竭本文件規(guī)定了基于ICF理念的心力衰竭結(jié)構(gòu)化病歷的基本內(nèi)容、數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)、填寫要求和樣本示例。本文件適用于全國各級衛(wèi)生健康行政部門、各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，用于指導(dǎo)心力衰竭心臟康復(fù)患者的入院病史結(jié)構(gòu)化記錄，提高心力衰竭心臟康復(fù)患者診療質(zhì)量及效率。2規(guī)范性引用下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T7408-2005數(shù)據(jù)元和交換格式信息交換日期和時間表示法T/CIATCM067—2020中醫(yī)皮膚科結(jié)構(gòu)化電子病歷模板規(guī)范T/SRMA2.1-2020基于國際功能、殘疾和健康分類評價量表應(yīng)用技術(shù)指第1部分：ICF活動和參與評價量表3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1結(jié)構(gòu)化電子病歷structuredelectronicmedicalrecords指從醫(yī)學(xué)信息學(xué)的角度將以自然語言方式錄入的醫(yī)療文書按照醫(yī)學(xué)術(shù)語的要求進行結(jié)構(gòu)化分析，并將這些語義結(jié)構(gòu)最終以關(guān)系型(面向?qū)ο?結(jié)構(gòu)的方式保存到數(shù)據(jù)庫中。[T/CIATCM067—2020，定義3.1]4基于ICF理念的心力衰竭結(jié)構(gòu)化病歷基本內(nèi)容根據(jù)原衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于《病歷書寫基本規(guī)范試行）》相關(guān)要求，心臟康復(fù)結(jié)構(gòu)化入院病歷基本內(nèi)容由：患者基本信息，主訴，現(xiàn)病史，既往史，個人史，婚育史，女性月經(jīng)史，家族史，體格檢查，?？茩z查，輔助檢查，初步診斷（包括疾病診斷及功能診斷）及記錄醫(yī)生簽名。結(jié)構(gòu)化康復(fù)病歷整體結(jié)構(gòu)參見本系列第1部分，T/SRMA40.1-2025。4.1患者基本信息，包括：—住院病案號：[住院病案號]；—姓名：[患者姓名]；—年齡：[具體年齡]；歲—職業(yè)：[職業(yè)名稱]；—婚姻狀況：[已婚/未婚/離異/喪偶]；—文化程度：[最高學(xué)歷]；—現(xiàn)居地：[詳細地址]；—入院時間：[具體時間]；—記錄時間：[具體時間]；—入院方式：[步行/輪椅/平車]；—病史陳述者：[病史陳述者]；—病史可靠程度：[病史可靠程度]。4.2主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。—建議格式：[主要癥狀]，[主癥發(fā)作頻率]，[主癥持續(xù)時間]，[伴隨癥狀]，[伴隨癥狀持續(xù)時間]。4.3現(xiàn)病史指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄?！ㄗh格式：患者于[發(fā)病時間]因[發(fā)病誘因]出現(xiàn)[發(fā)病時癥狀]，[發(fā)病程度]，[伴隨癥狀]，[發(fā)病頻率]，[加重因素]，[緩解因素]，[治療情況]，[既往檢查檢驗]，[診斷名稱]。此次[患病時間]，[入院原因]，[入院癥狀]，[伴隨癥狀]，[發(fā)病頻率]，[加重因素]，[緩解因素]，[發(fā)熱標志]，[咳嗽標志]，[咳痰標志]，[胸悶胸痛標志]，[呼吸困難標志],[水腫標志]，[惡心嘔吐標志]，[腹痛腹瀉標志]，[黑蒙暈厥標志]，[意識障礙標志]，[活動耐力情況]。發(fā)病以來，[精神狀態(tài)描述]，[飲食情況描述]，[睡眠情況描述]，[小便情況描述]，[大便情況描述]，[小便情況描述]，[近期體重變化情況描述]。3層樓梯即感呼吸困難]，[伴夜間陣發(fā)性呼吸[活動或情緒激動后加重]，[休息及坐位可稍緩解]，[自行服用呋塞米片后癥狀減輕]，[既往心臟彩超提示左室射血分數(shù)（LVEF）40%，NT-proBNP2000pg/mL]，[診斷為慢性心力衰竭]。此次[2天前]，[因受涼后]，[氣促明顯加重，無法平臥]，[伴咳白色泡沫痰，雙下肢凹陷性水腫]，[持續(xù)存在]，[上述癥狀無明顯緩解因素]，[無發(fā)熱]，[咳嗽較前頻繁]，[咳白色黏痰，量約50ml/日]，[胸悶持續(xù)，無胸痛]，[端坐呼吸，呼吸頻率30次/分]，[雙下肢中度凹陷性水腫，以腳踝及脛前明顯]，[無惡心嘔吐]，[無腹痛腹瀉]，[無黑蒙暈厥]，[無意識障礙]，[活動耐力極差，靜息狀態(tài)下亦感氣促]。發(fā)病以來，[精神萎靡]，[食欲減退，進食量減少約50%]，[因呼吸困難無法平臥入睡]，[小便量減少，約600ml/日]，[大便干結(jié)，3日未解]，[近期體重3天內(nèi)增加3kg]。4.4既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。4.4.1心血管系統(tǒng)疾病史建議包括高血壓病、冠心病和心律失常等疾病病史，建議格式如下：—是否有高血壓病史：[是/否]，若有，確診時間：[具體時間]，最高血壓值：[具體數(shù)值]，目前血壓控制情況：[良好/一般/較差]，服用降壓藥物：[具體藥物名稱及劑量]。—是否有冠心病病史：[是/否]，若有，確診時間：[具體時間]，是否發(fā)生過心肌梗死：[是/否]，若有，發(fā)生時間：[具體時間]，治療方式：[如藥物治療、介入治療、外科手術(shù)等]，目前心絞痛發(fā)作情況：[無發(fā)作/偶有發(fā)作/頻繁發(fā)作]，服用抗缺血藥物：[具體藥物名稱及劑量]?！欠裼行穆墒С２∈罚篬是/否]，若有，具體類型：[如房顫、室早、室速等]，確診時間：[具體時間]，治療方式：[如藥物治療、射頻消融術(shù)等]，目前心律情況：[正常心律/心律失常]，服用抗心律失常藥物：[具體藥物名稱及劑量]。4.4.2其他系統(tǒng)疾病建議包括糖尿病、慢性腎臟病、慢性肺部疾病和其他系統(tǒng)疾病病史，建議格式如下：是否有糖尿病病—史：[是/否]，若有，確診時間：[具體時間]，血糖控制情況：[良好/一般/較差]，服用降糖藥物或使用胰島素：[具體藥物名稱及劑量]?！欠裼新阅I臟病病史：[是/否]，若有，腎功能分期：[CKD1期/2期/3期/4期/5期]，目前腎功能指標：[如血肌酐、尿素氮等具體數(shù)值]，治療情況：[如藥物治療、透析等]?！欠裼新苑尾考膊〔∈罚篬是/否]，若有，具體疾病名稱：[如慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等]，確診時間：[具體時間]，目前癥狀：[如咳嗽、咳痰、喘息等]，服用藥物：[具體藥物名稱及劑量]。—是否有其他系統(tǒng)疾?。篬是/否]，若有，具體疾病名稱：[如腦血管疾病、腫瘤等]，確診時間：[具體時間]，治療情況：[如手術(shù)、放化療等]。4.4.3傳染病史—建議格式：[病毒性肝炎標志]、[肺結(jié)核標志]等[傳染病史]。4.4.4外傷、手術(shù)及輸血史—建議格式：[外傷史情況]，[手術(shù)史情況]，[輸血史情況]。4.4.5過敏史—建議格式：[藥物過敏史情況]，[食物過敏史情況]，[預(yù)防接種史情況]，[接觸物過敏史情況]。4.5個人史，包括：—出生地：[具體地點]；—現(xiàn)居住地：[詳細地址]；—居住環(huán)境：[城市/農(nóng)村]，[平房/樓房]，[有電梯/無電梯]；—居住關(guān)系：[單身/夫妻]，其他重要成員：[孩子/父母/其他]；—汽車駕駛：[是/否]；—移動能力：[獨立/監(jiān)督下/輔助/步行/輪椅]；—日常生活能力：[獨立/監(jiān)督下/輔助/依賴]；—利手：[左/右]；—文化程度：[最高學(xué)歷]；—興趣愛好：[具體愛好]；—性格：[外向/內(nèi)向]；—吸煙、酗酒史：[有/無，具體情況]；—毒品、毒物接觸史：[有/無，具體情況]；—主要照顧者：[姓名]，與患者關(guān)系：[關(guān)系]，性別：[性別]，年齡：[年齡]；—家庭經(jīng)濟情況：[良好/一般/困難]，主要承擔(dān)者：[姓名]，與患者關(guān)系：[關(guān)系]；—家庭人員老人人數(shù)：[人數(shù)]，經(jīng)濟獨立者：[人數(shù)]，子女人數(shù)：[人數(shù)]，經(jīng)濟獨—職業(yè)史：傷前職業(yè)名稱：[職業(yè)名稱]，性質(zhì)：[腦力/體力]，狀態(tài)：[全職/兼職等]，報酬占家庭收入比例：[比例]；—心理史：重大心理創(chuàng)傷[有/無]，發(fā)病后情緒性格重大變化[有/無]?！w力活動水平：日?；顒邮芟轠有/無]。—長期外地居住史：[有/無]；—疫水接觸史：[有/無]；—疫區(qū)經(jīng)留史：[有/無]；—冶游史：[有/無]。4.6婚育史—建議格式：[已婚/未婚]，[性生活史]，[生育史]，配偶健康狀況：[健康/有疾病]4.7女性月經(jīng)史—建議格式：[既往月經(jīng)周期]，[末次月經(jīng)日期]4.8家族史—建議格式：父母健康情況：[健康/有疾病]，兄弟姐妹健康情況：[健康/有疾病]，家族心血管疾病史：[有/無]，家族其他重大疾病史：[有/無]。4.9體格檢查應(yīng)當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。建議格式如下：—一般情況：體溫（T[具體數(shù)值]℃,脈搏（P[具體數(shù)值]次/分，呼吸（R[具體數(shù)值]次/分，血壓（BP[具體數(shù)值]/[具體數(shù)值]m體重：[具體數(shù)值]kg，BMI：[具體數(shù)值]Kg/m2,—發(fā)育營養(yǎng)：[良好/中等/不良/惡病質(zhì)]，—體態(tài)：[虛弱/中等/強壯/肥胖/病態(tài)肥胖]，—體位：[主動/被動/助動]。全身皮膚：粘膜—[有/無]黃染，水腫[有/無]，彈性[有/無]；皮疹[有/無]，溫度[正常/異常]；血管痣[有/無]，皮下結(jié)節(jié)[有/無]，瘢痕[有/無]，全身瘀點瘀斑[有/無]，全身淺表淋巴結(jié)[無腫大/腫大，位置、個數(shù)、大小、活動、壓痛]。—頭部：外觀形狀[正常/異常]，顱骨缺損[有/無]?！骞伲貉矍騕正常/凸出/凹陷/震顫/斜視]；眼結(jié)膜[正常/蒼白/出血/充血/水腫/濾泡]，雙角膜[正常/渾濁/瘢痕]；瞳孔大小形態(tài)[正常/異常]，對光反射[靈敏/遲鈍]；耳廓[正常/異常]，乳突[有/無壓痛]，鼻[正常/異常]，舌[正常/異常]，扁桃體[正常/異常]，咽[正常/異常]，牙齒[正常/異常]，口腔[正常/異常]?！i部：氣管[居中/偏左/偏右]，甲狀腺[正常/腫大度]，頸強直[有/無]。頸靜脈[有/無怒張]，頸動脈搏動[雙側(cè)對稱/左減弱/右減弱]，血管雜音[無/有]，肝頸靜脈回流征[（-）/+]。—肺臟：胸廓[正常/扁平/桶狀]，呼吸節(jié)律[整齊/不齊/潮式呼吸]。肺部聽診[清晰，未聞及干濕羅音，未及哮鳴音/異常]，觸診[正常/異常]，叩診[正常/異常]，肺功能損傷程度分級[I、II、III、IV]。—心臟：心界[正常/異常]，心率[具體數(shù)值]次/分，節(jié)律[正常/不齊]，心音[正常/強弱不等]，雜音[有/無]，心功能紐約分級[I、II、III、IV]?！埽核闹曉\[無發(fā)紺、水腫及不對稱/異常]，四肢觸診[無包塊、滲出及過軟/異常]，四肢聽診[無異常血管雜音/異常]?！共浚焊筟平坦/膨隆/凹陷]；腹壁[軟/緊張/揉面感/靜脈怒張]，肝脾腫大[無/有]，腹內(nèi)包塊[無/有]，壓痛[無/有]，腹水[無/有]。腸鳴音[4個象限正常/減弱/增強/消失]?！亻T、外生殖器：直腸指檢[無痔瘡、肛裂、肛瘺、包塊/有]。—排泄：排便控制[正常/失禁/儲留]，排便頻率[具體次數(shù)/天]；排尿控制[正常/失禁/儲留/留置尿管/間歇導(dǎo)尿]，膀胱容積[大/小/正常]，排尿頻率[具體次數(shù)/天]。4.10康復(fù)?？茩z查根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。建議專科檢查項目及記錄格式如下：4.10.1身體結(jié)構(gòu)4.10.1.1[生命體征]：[呼吸頻率、呼吸模式、心率、血壓、指末氧]；4.10.1.2[營養(yǎng)與體型]：[體重、BMI、腰圍、皮下脂肪厚度]、[發(fā)紺、杵狀指有無]；4.10.1.3[心臟結(jié)構(gòu)檢查]：{頸靜脈[有/無怒張]，肝頸靜脈回流征[（-）/+]。胸廓[正常/扁平/桶狀]，呼吸節(jié)律[整齊/不齊/潮式呼吸]。肺部聽診[清晰，未聞及干濕羅音，未及哮鳴音/異常]，心界[正常/異常]，心率[具體數(shù)值]次/分，節(jié)律[正常/不齊]，心音[正常/強弱不等]，雜音[有/無]，心功能紐約分級[I、II、III、IV]。肝脾腫大[無/有]，腹水[無/有]，雙下肢水腫[無/有]}。4.10.2身體功能4.10.2.1心血管系統(tǒng)功能評估：—[肺通氣功能檢查：肺肺活量（VC/用力肺活量（FVC）/一秒率（FEV1/FVC/峰值呼氣流速]—[呼吸肌肌力評定：最大吸氣壓MIP/最大呼氣壓MEP]?！猍呼吸困難評估：改良MRC評分]。—[心臟超聲檢查：心臟結(jié)構(gòu)（心房心室大小、心肌厚度、心臟瓣膜心臟功能（心臟收縮功能（LVEF%）、舒張功能），其他：]?！猍胸部X線或CT檢查：心影大小、肺淤血征象]。—[紐約心臟病學(xué)會NYHA心功能分級]。—[Killip心功能分級：急性心肌梗死所致心力衰竭按Killip分級]。4.10.2.2運動功能—[運動障礙：無法查/無/有]；—[骨骼肌功能：關(guān)節(jié)活動度/雙上肢肌力/股四頭肌肌力/四肢肌張力];—[運動耐量評估：心肺運動試驗CPET/6分鐘步行試驗6MWT];—[平衡功能評定：SPBB量表、Berg平衡、徒手平衡功能評定]。4.10.2.3認知功能:[簡易智力狀態(tài)檢查MMSE/蒙特利爾認知評估MoCA];4.10.2.4精神心理狀態(tài):[焦慮自評量表SAS/抑郁自評量表SDS/廣泛性焦慮障礙量表GAD-7/抑郁篩查量表PHQ-9/軀體癥狀量表PHQ-15];4.10.2.5衰弱評估：[FRAIL衰弱評估量表]4.10.3活動（活動限定）及參與4.10.3.1日常生活能力：[巴氏指數(shù)BI]。4.10.3.2生活質(zhì)量:[基于ICF的心血管系統(tǒng)疾病康復(fù)評價量表/健康狀況調(diào)查問卷SF-36/明尼蘇達心力衰竭生命質(zhì)量量表MLHFQ]。4.10.4個人因素4.10.4.1健康行為：[尼古丁依賴檢測量表FTND]；4.10.4.2睡眠質(zhì)量:[匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)PSQI];4.10.4.3營養(yǎng)因素:[營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分簡表NRS2002/微型營養(yǎng)評分簡表MNA-SF/心臟健康餐盤評估]；4.10.5環(huán)境因素：[居家跌倒風(fēng)險篩查量表HOME-FAST]；4.11輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱?！ㄗh格式：[檢查時間][檢查機構(gòu)][檢查項目]：[檢查結(jié)果]?！獙嶒炇覚z查：[血常規(guī)、肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、動脈血氣分析、紅細胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、痰培養(yǎng)等感染性指標檢查，25-羥基維生素D、血清白蛋白等營養(yǎng)指標等監(jiān)測，B型利鈉肽（B-typenatriureticpeptide，BNP)或N-末端B型利鈉肽前體(N-terminalpro-B-typenatriureticpeptide，NT-proBNP)、D-二聚體、心肌肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶、肌紅蛋白]；—[心電圖檢查/心臟超聲檢查/冠脈造影或冠脈CTA/胸部X線片或胸部CT檢查等]。4.12初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。診斷應(yīng)包括疾病診斷和功能診斷，建議格式如下：4.12.1疾病診斷—[診斷代碼/具體疾病診斷名稱，如“I25.103冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”]4.12.2功能診斷—[診斷代碼/具體功能障礙名稱，如下：身體結(jié)構(gòu)方面：E46.×00×003營養(yǎng)不良/I25.301心室壁瘤/I51.708心肌肥厚/I51.700x006心室擴大；身體功能方面：如I50.105慢性左心功能不全，NYHA1/2/3/4級]/G24.902運動障礙/F06.800認知障礙/R13.×00吞咽困難/F41.101焦慮狀態(tài)/F41.900焦慮障礙/F32.901抑郁狀態(tài)/R06.000呼吸困難（mMRC0/1/2/3/4級）；活動與參與：Z73.6日常生活活動受限。個人因素：F17.200如使用煙草引起的依賴綜合征/G47.900睡眠障礙環(huán)境因素：R29.600如跌倒傾向]。4.12.3入院記錄的醫(yī)師簽名及記錄時間4.1348小時主治醫(yī)師確認診斷包括疾病診斷、功能診斷、確認診斷日期及主治醫(yī)師簽名（附錄A）。4.14腦卒中結(jié)構(gòu)化康復(fù)病歷填寫模板從參見附錄A。5結(jié)構(gòu)化病歷電子數(shù)據(jù)填寫原則參見本系列第1部分，T/SRMA40.1-2025中第6章。住院病案號姓名性別年齡住院病案號姓名性別年齡職業(yè)婚姻狀況文化程度主訴[具體年齡]歲[職業(yè)名稱][已婚/未婚/離異/喪偶][最高學(xué)歷]籍貫現(xiàn)居地入院時間記錄時間入院方式病史陳述者病史可靠程度[詳細地址][具體時間][具體時間][步行/輪椅/平車][病史陳述者][病史可靠程度][主要癥狀]，[主癥發(fā)作頻率]，[主癥持續(xù)時間]，[伴隨癥狀]，[伴隨癥狀持續(xù)時現(xiàn)病史患者于[發(fā)病時間]因[發(fā)病誘因]出現(xiàn)[發(fā)病時癥狀]，[發(fā)病程度]，[伴隨癥狀]，[發(fā)病頻率]，[加重因素]，[緩解因素]，[治療情況]，[既往檢查檢驗]，[診斷名稱]。此次[患病時間]，[入院原因]，[入院癥狀]，[伴隨癥狀]，[發(fā)病頻率]，[加重因素]，[緩解因素]，[發(fā)熱標志]，[咳嗽標志]，[咳痰標志]，[胸悶胸痛標志]，[呼吸困難標志],[水腫標志]，[惡心嘔吐標志]，[腹痛腹瀉標志]，[黑蒙暈厥標志]，[意識障礙標志]，[活動耐力情況]。發(fā)病以來，[精神狀態(tài)描述]，[飲食情況描述]，[睡眠情況描述]，[小便情況描述]，[大便情況描述]，[小便情況描述]，[近期體重變化情況描述]?，F(xiàn)病史既往疾病治療情況既往疾病治療情況既往史心血管系統(tǒng)疾?。菏欠裼懈哐獕翰∈罚篬是/否]，若有，確診時間：[具體時間]，最高血壓值：[具體數(shù)值]，目前血壓控制情況：[良好/一般/較差]，服用降壓藥物：[具體藥物名稱及劑量]。是否有冠心病病史：[是/否]，若有，確診時間：[具體時間]，是否發(fā)生過心肌梗死：[是/否]，若有，發(fā)生時間：[具體時間]，治療方式：[如藥物治療、介入治療、外科手術(shù)等]，目前心絞痛發(fā)作情況：[無發(fā)作/偶有發(fā)作/頻繁發(fā)作]，服用抗缺血藥物：[具體藥物名稱及劑量]。是否有心力衰竭病史：[是/否]，若有，確診時間：[具體時間]，心功能分級：[NYHAI級/II級/III級/IV級]，目前癥狀：[如呼吸困難、乏力、水腫等]，服用治療心力衰竭藥物：[具體藥物名稱及劑量]。是否有心律失常病史：[是/否]，若有，具體類型：[如房顫、室早、室速等]，確診時間：[具體時間]，治療方式：[如藥物治療、射頻消融術(shù)等]，目前心律情況：[正常心律/心律失常]，服用抗心律失常藥物：[具體藥物名稱及劑量]。其他系統(tǒng)疾?。菏欠裼刑悄虿〔∈罚篬是/否]，若有，確診時間：[具體時間]，血糖控制情況：[良好/一般/較差]，服用降糖藥物或使用胰島素：[具體藥物名稱及劑量]。是否有慢性腎臟病病史：[是/否]，若有，腎功能分期：[CKD1期/2期/3期/4期/5期]，目前腎功能指標：[如血肌酐、尿素氮等具體數(shù)值]，治療情況：[如藥物治療、透析等]。是否有慢性肺部疾病病史：[是/既往史過敏史個人史婚育史月經(jīng)史家族史否]，若有，具體疾病名稱：[如慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等]，確診時間：[具體時間]，目前癥狀：[如咳嗽、咳痰、喘息等]，服用藥物：[具體藥物名稱及劑量]。是否有其他系統(tǒng)疾?。篬是/否]，若有，具體疾病名稱：[如腦血管疾病、腫瘤等]，確診時間：[具體時間]，治療情況：[如手術(shù)、放化療等]。[病毒性肝炎標志]、[肺結(jié)核標志]等[傳染病史]，[外傷史情況]，[手術(shù)史情況]，[輸血史情況]。重大心理創(chuàng)傷[有/無]，發(fā)病后情緒性格重大變化[有/無]。[藥物過敏史情況]，[食物過敏史情況]，[預(yù)防接種史情況]，[接觸物過敏史情況]出生地：[具體地點]，現(xiàn)居住地：[具體地址]，居住環(huán)境：[城市/農(nóng)村，平房/樓房，有電梯/無電梯]，居住關(guān)系：[單身/夫妻，其他重要成員：孩子/父母/其他]，汽車駕駛：[是/否]，移動：[獨立/監(jiān)督下/輔助/步行/輪椅]，日常生活：[獨立/監(jiān)督下/輔助/依賴]，利手：[左/右]，文化程度：[最高學(xué)歷]，興趣愛好：[具體愛好]，性格：[外向/內(nèi)向]，吸煙、酗酒史：[有/無，具體情況]，毒品、毒物接觸史：[有/無，具體情況]，體力活動水平：日?；顒邮芟轠有/無]。主要照顧者：[姓名，與患者關(guān)系，性別，年齡]，家庭經(jīng)濟情況：[良好/一般/困難，主要承擔(dān)者姓名，與患者關(guān)系]，家庭人員：[老人人數(shù)，經(jīng)濟獨立者人數(shù)，子女人數(shù)，經(jīng)濟獨立者人數(shù)]，職業(yè)史：[傷前職業(yè)名稱，性質(zhì)（腦力/體力），狀態(tài)（全職/兼職/家務(wù)/失業(yè)/退休等），報酬占家庭收入比例]，長期外地居住史：[有/無]，疫水接觸史：[有/無]，疫區(qū)經(jīng)留史：[有/無]，冶游史：[有/無]。[已婚/未婚]，[性生活史]，[生育史]，[配偶健康狀況][既往月經(jīng)周期]，[末次月經(jīng)日期][父母健康情況]，[兄弟姐妹數(shù)]人，[兄弟姐妹健康情況]，家族遺傳病：是否有心血管疾病家族史：[是/否]，若有，具體疾病名稱：[如高血壓、冠心病、心肌病等]，發(fā)病年齡：[具體年齡]，家族中發(fā)病人數(shù)：[具體人數(shù)]。是否有其他遺傳性疾病家族史：[是/否]，若有，具體疾病名稱：[如糖尿病、腫瘤等]，發(fā)病年齡：[具體年齡]，家族中發(fā)病人數(shù)：[具體人數(shù)]。體溫（T）：[具體數(shù)值]℃,脈搏（P）：[具體數(shù)值]次/分，呼吸（R）：[具體數(shù)值]次/分鐘，血壓（BP）：[具體數(shù)值]/[具體數(shù)值]mmHg。身高：[具體數(shù)值]cm，體重：[具體數(shù)值]kg，BMI：[具體數(shù)值]Kg/m2。發(fā)育營養(yǎng)：[良好/中等/不良/惡病質(zhì)]，體態(tài)：[虛弱/中等/強壯/肥胖/病態(tài)肥胖]，體位：[主動/被動/助動]，全身皮膚：粘膜：[有/無黃染]，水腫：[有/無]，彈性：[有/無]，皮疹：[有/無]，溫度：[正常/異常]，血管痣：[有/無]，皮下結(jié)節(jié)：[有/無]，瘢痕：[有/無]，全身瘀點瘀斑：[有/無]，淺表淋巴結(jié)：[無腫大/腫大，位置、個數(shù)、大小、活動、壓痛]，頭部：外觀形狀：[正常/異常]，顱骨缺損：[有/無]，五官：眼球：[正體格檢查常/凸出/凹陷/震顫/斜視]，眼結(jié)膜：[正常/蒼白/出血/充血/水腫/濾泡]，雙角膜：[正常/渾濁/瘢痕]，瞳孔大小形態(tài)：[正常/異常]，對光反射：[靈敏/遲鈍]，耳廓：[正常/異常]，乳突：[有/無壓痛]，鼻：[正常/異常]，舌：[正常/異常]，扁桃體：[正常/異常]，咽：[正常/異常]，牙齒：[正常/異常]，口腔：[正常/異常]，頸部：氣管：[居中/偏左/偏右]，甲狀腺：[正常/腫大度]，頸強直：[有/無]，頸靜脈：[有/無怒張]，頸動脈搏動：[雙側(cè)對稱/左減弱/右減弱]，血管雜音：[無/有]，肝頸靜脈回流征：[（-）/+]，肺臟：胸廓：[正常/扁平/桶狀]，呼吸節(jié)律：[整齊/不齊/潮式呼吸]，肺部聽診：[清晰，未聞及干濕羅音，未及哮鳴音/異常]，觸診：[正常/異常]，叩診：[正常/異常]，肺功能損傷程度分級：[I、II、III、IV]，心臟：心界：[正常/異常]，心率：[具體數(shù)值]次/分，節(jié)律：康復(fù)?？茩z輔助檢查初步診斷48小時主治醫(yī)師確認診[正常/不齊]，心音：[正常/強弱不等]，雜音：[有/無]，心功能分級：[I、II、III、IV]，心臟功能容量：[正常/異常]，血管：四肢視診：[無發(fā)紺、水腫及不對稱/異常]，四肢觸診：[無包塊、滲出及過軟/異常]，四肢聽診：[無異常血管雜音/異常]，腹部：腹部：[平