演講人：xxx20xx-12-28護理上常見的一些記錄本目錄CONTENTS患者護理記錄本病房護理記錄本藥品管理與使用記錄本醫(yī)療器械操作與維護保養(yǎng)記錄本護理人員培訓(xùn)與考核檔案護理質(zhì)量與安全監(jiān)控分析報告01患者護理記錄本生命體征、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史等。病情評估入院后的醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果記錄。醫(yī)囑執(zhí)行情況01020304姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式等?；颊呋拘畔⑷朐汉蟮幕A(chǔ)護理措施及效果評估。護理措施入院評估記錄日常護理記錄生命體征監(jiān)測每日定時測量并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等。病情觀察觀察患者病情變化，記錄主訴、癥狀、體征等。醫(yī)囑執(zhí)行情況記錄每日醫(yī)囑執(zhí)行情況，如給藥、治療、檢查等。護理措施記錄每日護理措施，如皮膚護理、口腔護理、會陰護理等。記錄患者接受特殊治療的時間、劑量、反應(yīng)及效果。特殊治療特殊治療與護理記錄記錄?？谱o理操作、護理措施及效果評估。?？谱o理記錄護理會診時間、會診意見及執(zhí)行情況。護理會診記錄患者搶救時間、搶救措施及效果。搶救記錄出院指導(dǎo)記錄患者出院時的病情、治療、護理及康復(fù)指導(dǎo)。隨訪計劃制定患者出院后隨訪計劃，包括隨訪時間、內(nèi)容及方式。隨訪記錄記錄患者隨訪情況，包括病情變化、康復(fù)進展、遵醫(yī)行為等。滿意度調(diào)查記錄患者對醫(yī)院護理服務(wù)的滿意度及建議。出院指導(dǎo)與隨訪記錄02病房護理記錄本每日檢查醫(yī)療設(shè)備，如氧氣設(shè)備、吸引裝置、心電監(jiān)測設(shè)備等，確保其正常運行。檢查病房內(nèi)的緊急呼叫系統(tǒng)、防火設(shè)備、床檔等安全設(shè)施，確保其完好可用。記錄病房的清潔程度，包括地面、墻面、床鋪等，確保病人住院環(huán)境整潔。記錄接觸病人的設(shè)備是否按照規(guī)定進行消毒，以防止交叉感染。病房環(huán)境及設(shè)備檢查記錄設(shè)備運行狀況環(huán)境安全設(shè)施病房清潔度設(shè)備消毒情況病人床位安排與調(diào)整記錄床位安排記錄病人的床位號、姓名、性別、病情等信息，以便隨時了解病人情況。床位調(diào)整根據(jù)病人的病情和需要，記錄床位調(diào)整的情況，如從普通病房調(diào)整到重癥監(jiān)護室等。病人轉(zhuǎn)移記錄病人轉(zhuǎn)移的過程，包括時間、目的地、轉(zhuǎn)移原因等，確保病人得到連續(xù)的醫(yī)療護理。床位使用率統(tǒng)計床位的使用情況，包括空床、占用床和污染床等，以便合理調(diào)配醫(yī)療資源。病房消毒與清潔工作記錄空氣消毒記錄病房空氣消毒的時間、方法、消毒劑種類和濃度等信息，確保病房空氣質(zhì)量。物體表面消毒記錄對病房內(nèi)物體表面（如床、桌、椅、門把手等）的消毒情況，確保表面衛(wèi)生。病人用品消毒記錄病人使用的物品（如餐具、茶具、毛巾等）的消毒情況，防止交叉感染。清潔工作記錄病房的清潔情況，包括日常清潔和終末清潔，確保病房環(huán)境整潔衛(wèi)生。護理人員交接班記錄病人情況交接記錄交接班時病人的病情、治療、護理重點等，確保接班人員全面了解病人情況。02040301物品交接記錄交接班時物品的數(shù)量、狀態(tài)等，如醫(yī)療設(shè)備、藥品、護理記錄等，確保物品齊全、完好。醫(yī)囑執(zhí)行情況記錄交接班時醫(yī)囑的執(zhí)行情況，包括已執(zhí)行的醫(yī)囑和未執(zhí)行的醫(yī)囑，確保醫(yī)療護理的連續(xù)性。特殊情況記錄記錄交接班時發(fā)生的特殊情況或需要注意的事項，以便接班人員及時采取措施。03藥品管理與使用記錄本根據(jù)藥品庫存和臨床需求，制定合理的采購計劃。采購計劃對供應(yīng)商的合法性、資質(zhì)和信譽進行審核，確保采購的藥品質(zhì)量可靠。供應(yīng)商資質(zhì)審核對采購的藥品進行數(shù)量、規(guī)格、包裝、外觀等方面的驗收，確保藥品質(zhì)量符合規(guī)定。藥品驗收藥品采購與驗收登記010203檢查藥品儲存環(huán)境的溫度、濕度、光照等條件，確保藥品儲存符合規(guī)定。儲存環(huán)境按照藥品的性質(zhì)、用途、儲存要求等分類存放，避免藥品混淆、交叉污染等問題。藥品分類存放定期檢查藥品有效期，及時下架過期藥品，防止使用過期藥品。藥品有效期管理藥品儲存與保管情況檢查根據(jù)醫(yī)囑和處方，準確、及時地發(fā)放藥品，確?；颊哂盟幇踩?。藥品發(fā)放藥品使用退換處理記錄藥品的使用情況，包括用藥時間、劑量、效果等信息，以便進行用藥評估。對退換藥品進行審核，確保退換藥品的質(zhì)量和合法性，并按規(guī)定進行處理。藥品發(fā)放、使用及退換處理不良反應(yīng)監(jiān)測建立藥物不良反應(yīng)報告系統(tǒng)，確保不良反應(yīng)信息的及時傳遞和處理，為臨床用藥提供參考。報告系統(tǒng)預(yù)防措施根據(jù)不良反應(yīng)監(jiān)測結(jié)果，采取有效的預(yù)防措施，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。對藥品使用過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)進行監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)、處理并上報。藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告04醫(yī)療器械操作與維護保養(yǎng)記錄本醫(yī)療器械操作指南詳細記錄每種醫(yī)療器械的操作步驟、注意事項和風(fēng)險防范措施。培訓(xùn)考核記錄記錄操作人員的培訓(xùn)時間、內(nèi)容、考核結(jié)果以及后續(xù)跟蹤情況。醫(yī)療器械操作指南及培訓(xùn)考核日常運行狀態(tài)監(jiān)測記錄設(shè)備每次運行的參數(shù)、狀態(tài)、異常情況等信息。預(yù)防性維護計劃制定并實施預(yù)防性維護計劃，確保設(shè)備正常運行和延長使用壽命。設(shè)備日常運行狀態(tài)監(jiān)測和記錄詳細記錄設(shè)備故障現(xiàn)象、排查過程、解決方案和維修費用。故障排查記錄記錄設(shè)備每次維修保養(yǎng)的時間、內(nèi)容、更換的零部件和維修人員。維修保養(yǎng)過程記載故障排查、維修保養(yǎng)過程記載醫(yī)療器械更新申請根據(jù)設(shè)備性能和實際需求，提出更新申請，并附上詳細的評估報告。報廢申請審批醫(yī)療器械更新、報廢申請審批對無法修復(fù)或性能嚴重下降的醫(yī)療器械進行報廢處理，并記錄報廢原因、處理方式和審批結(jié)果。010205護理人員培訓(xùn)與考核檔案記錄護理人員的性別。性別記錄護理人員的職稱，如護士、護師、主管護師等。職稱01020304記錄護理人員的全名。姓名記錄護理人員的學(xué)歷，如中專、大專、本科等。學(xué)歷護理人員基本信息登記表記錄護理人員參加的培訓(xùn)課程名稱。培訓(xùn)課程參加培訓(xùn)課程及學(xué)時統(tǒng)計表記錄護理人員參加培訓(xùn)的時間，具體到小時數(shù)。培訓(xùn)時間記錄培訓(xùn)課程的舉辦地點。培訓(xùn)地點記錄培訓(xùn)課程的舉辦機構(gòu)或單位。培訓(xùn)機構(gòu)技能操作考核成績單匯總考核項目記錄技能操作考核的項目名稱?？己藭r間記錄技能操作考核的時間。考核成績記錄護理人員在技能操作考核中取得的成績。考核人員記錄技能操作考核的監(jiān)考人員或評判人員。獎勵情況獎懲時間懲罰情況獎懲原因記錄護理人員在工作過程中獲得的獎勵和榮譽，如優(yōu)秀護士、先進個人等。記錄獎懲發(fā)生的時間。記錄護理人員在工作過程中受到的懲罰和處分，如警告、罰款等。記錄獎懲發(fā)生的具體原因和情況。個人獎懲情況記錄表06護理質(zhì)量與安全監(jiān)控分析報告包括基礎(chǔ)護理質(zhì)量、?？谱o理質(zhì)量、護理技術(shù)操作合格率、護士素質(zhì)等。護理質(zhì)量評估指標感染控制指標、差錯事故發(fā)生率、患者滿意度等。護理質(zhì)量監(jiān)測指標護理文件書寫質(zhì)量、護理差錯發(fā)生率、護理糾紛發(fā)生率等。護理質(zhì)量評價指標護理質(zhì)量評估指標體系建立010203各科室自行zu織護理質(zhì)控小組，定期對本科室護理工作進行檢查。自查護理部zu織各科室間互相檢查，以便發(fā)現(xiàn)其他科室存在的問題?；ゲ橥ㄟ^質(zhì)控會議、簡報等形式，將檢查結(jié)果反饋給相關(guān)科室，并提出改進意見。結(jié)果反饋定期自查、互查結(jié)果反饋整改措施落實情況跟蹤檢查整改措施針對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，制定具體的整改措施。護理部或質(zhì)控小組對整改措施的落實情況進行跟蹤