重慶醫(yī)?；鸸芾磙k法一、引言（一）制定背景隨著重慶市醫(yī)療保障事業(yè)的快速發(fā)展，醫(yī)?；鹨?guī)模不斷擴大，其安全與有效使用關(guān)系到廣大參保人員的切身利益和醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展。為了加強醫(yī)保基金管理，規(guī)范醫(yī)?；鹗褂眯袨椋岣哚t(yī)?；鹗褂眯?，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策，結(jié)合重慶市實際情況，特制定本管理辦法。（二）適用范圍本辦法適用于重慶市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)?；鸬幕I集、使用、管理和監(jiān)督等活動。醫(yī)?；鸢ɑ踞t(yī)療保險基金（含職工基本醫(yī)療保險基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金）、生育保險基金以及其他補充醫(yī)療保險基金等。（三）管理目標確保醫(yī)?；鸬陌踩暾?，實現(xiàn)基金的收支平衡和可持續(xù)發(fā)展；提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，保障參保人員的基本醫(yī)療需求；規(guī)范醫(yī)?；鸸芾硇袨椋婪逗痛驌翎t(yī)?；鹌墼p騙保等違法違規(guī)行為。二、醫(yī)?；鸹I集管理（一）基金籌集原則醫(yī)保基金籌集遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合（職工醫(yī)保）或統(tǒng)籌共濟（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）的制度模式。（二）繳費主體及標準1.職工醫(yī)保用人單位和職工按照規(guī)定的繳費基數(shù)和比例共同繳納基本醫(yī)療保險費。用人單位繳費率一般不超過職工工資總額的[X]%，職工繳費率為本人工資收入的[X]%。具體繳費標準根據(jù)重慶市經(jīng)濟社會發(fā)展水平和醫(yī)?；鹗罩闆r適時調(diào)整。2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保城鄉(xiāng)居民以家庭為單位參保，個人按規(guī)定繳納參保費用，政府給予適當補貼。個人繳費標準和政府補貼標準根據(jù)國家和重慶市有關(guān)政策確定。（三）繳費方式及流程1.用人單位用人單位應(yīng)按月向稅務(wù)部門申報繳納醫(yī)保費用。在申報時，需如實提供職工工資總額、參保人員名單等相關(guān)信息。稅務(wù)部門按照規(guī)定征收醫(yī)保費用，并及時將征繳信息傳遞給醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。2.城鄉(xiāng)居民城鄉(xiāng)居民可通過線上（如電子稅務(wù)局、手機APP等）或線下（如銀行網(wǎng)點、社區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)等）方式繳納參保費用。參保登記和繳費時間一般為每年的[具體時間段]，逾期未繳費的，可能影響其醫(yī)保待遇享受。（四）基金征繳監(jiān)督醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和稅務(wù)部門應(yīng)建立健全醫(yī)?；鹫骼U監(jiān)督機制，加強對用人單位和參保人員繳費情況的核查。對未按時足額繳納醫(yī)保費用的，應(yīng)依法責令其限期補繳，并按規(guī)定加收滯納金。三、醫(yī)?；鹗褂霉芾恚ㄒ唬┦褂梅秶t(yī)?；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T符合規(guī)定的醫(yī)療費用，包括住院醫(yī)療費用、門診醫(yī)療費用、門診特殊疾病醫(yī)療費用等。具體支付范圍按照重慶市醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準執(zhí)行。（二）支付方式1.住院費用支付參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費用，在起付標準以上、最高支付限額以下的部分，由醫(yī)保基金按規(guī)定比例支付。起付標準和支付比例根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)級別、參保人員類型等因素確定。2.門診費用支付普通門診費用可通過個人賬戶支付，個人賬戶不足支付的，由個人自付。門診特殊疾病費用按照規(guī)定的報銷政策由醫(yī)?；鹬Ц丁＃ㄈ┒c醫(yī)藥機構(gòu)管理1.定點準入醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照公開、公平、公正的原則，與符合條件的醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，確定為醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)。定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)具備相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)能力和管理水平，遵守醫(yī)保政策和服務(wù)協(xié)議約定。2.服務(wù)管理定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策和服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供合理、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。加強內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)的日常監(jiān)督檢查，對違規(guī)行為及時進行處理。（四）醫(yī)保費用結(jié)算1.結(jié)算方式醫(yī)保費用結(jié)算采用總額控制下的多種結(jié)算方式，如按病種付費、按人頭付費、按服務(wù)單元付費等。具體結(jié)算方式根據(jù)不同的醫(yī)療服務(wù)類型和特點確定。2.結(jié)算流程定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)定期向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報送醫(yī)保費用結(jié)算申請，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核后，按照規(guī)定的結(jié)算方式和時間進行費用結(jié)算。對審核發(fā)現(xiàn)的不合理費用，不予支付。四、醫(yī)保基金財務(wù)管理（一）基金賬戶管理醫(yī)?；饘嵭惺罩蓷l線管理，分別設(shè)立收入戶、支出戶和財政專戶。收入戶用于暫存醫(yī)?；鹗杖?，支出戶用于支付醫(yī)保待遇，財政專戶用于存儲醫(yī)保基金，確?；鸬陌踩屯暾?。（二）會計核算與統(tǒng)計報表醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照國家統(tǒng)一的會計制度和醫(yī)保基金會計核算辦法，對醫(yī)?；疬M行會計核算，及時、準確地反映基金收支情況。定期編制醫(yī)?；鹭攧?wù)報表和統(tǒng)計報表，向上級主管部門和相關(guān)部門報送。（三）基金預(yù)算與決算1.預(yù)算編制醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)上年度醫(yī)保基金收支情況和本年度醫(yī)保政策調(diào)整、參保人員增減等因素，編制醫(yī)保基金收支預(yù)算草案。預(yù)算草案經(jīng)同級財政部門審核后，報同級政府批準執(zhí)行。2.決算編制年度終了，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)編制醫(yī)?；鹉甓葲Q算草案，經(jīng)同級財政部門審核后，報同級政府批準。決算草案應(yīng)真實、準確地反映醫(yī)?；鹉甓仁罩闆r和結(jié)余情況。（四）基金保值增值在確保醫(yī)保基金安全的前提下，按照國家有關(guān)規(guī)定，可對醫(yī)?；疬M行適當?shù)谋Ｖ翟鲋挡僮鳌１Ｖ翟鲋捣绞街饕ㄣy行存款、購買國債等。五、醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理（一）監(jiān)督主體及職責1.醫(yī)保行政部門負責制定醫(yī)?；鸸芾碚吆捅O(jiān)督管理制度，對醫(yī)保基金的籌集、使用和管理情況進行監(jiān)督檢查，依法查處醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為。2.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責醫(yī)?；鸬娜粘９芾砗蜆I(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，建立健全內(nèi)部監(jiān)督管理制度，對定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)保費用使用情況進行審核和監(jiān)督。3.財政部門負責醫(yī)?；鹭斦舻墓芾?，對醫(yī)?；鸬氖罩?、預(yù)算、決算等情況進行監(jiān)督檢查，確?；鸬陌踩秃侠硎褂?。4.審計部門依法對醫(yī)?；鸬氖罩?、管理情況進行審計監(jiān)督，對發(fā)現(xiàn)的問題提出審計意見和建議。（二）監(jiān)督方式1.日常監(jiān)督醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過智能審核系統(tǒng)、現(xiàn)場檢查等方式，對定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)保費用使用情況進行日常監(jiān)督。定期對醫(yī)保基金收支情況進行分析和評估，及時發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險。2.專項檢查醫(yī)保行政部門、財政部門、審計部門等根據(jù)工作需要，組織開展醫(yī)?；饘ｍ棛z查。專項檢查可以針對特定問題、特定領(lǐng)域或特定時間段進行，確保醫(yī)?；鸢踩?。3.社會監(jiān)督建立健全醫(yī)保基金社會監(jiān)督機制，鼓勵社會各界對醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為進行舉報。對舉報屬實的，按照規(guī)定給予舉報人獎勵。（三）違法違規(guī)行為處理對定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員等存在的醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為，依法依規(guī)進行處理。包括責令整改、暫停或解除服務(wù)協(xié)議、追回違規(guī)費用、處以罰款等；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。六、風(fēng)險管理與應(yīng)急處置（一）風(fēng)險評估與預(yù)警醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)?；痫L(fēng)險評估指標體系，定期對醫(yī)?；鸬氖罩?、運行等情況進行風(fēng)險評估。根據(jù)評估結(jié)果，及時發(fā)出風(fēng)險預(yù)警信號，采取相應(yīng)的防范措施。（二）應(yīng)急預(yù)案制定制定醫(yī)?；痫L(fēng)險應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急處置的組織機構(gòu)、職責分工、處置程序和保障措施等。應(yīng)急預(yù)案應(yīng)具有可操作性和針對性，確保在醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)重大風(fēng)險時能夠及時、有效地進行處置。（三）應(yīng)急處置措施當醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)收支不平衡、基金缺口等風(fēng)險情況時，應(yīng)根據(jù)應(yīng)急預(yù)案采取相應(yīng)的應(yīng)急處置措施。如調(diào)整醫(yī)保政策、加強基金征繳、控制醫(yī)療費用支出等。七、信息管理與服務(wù)（一）信息系統(tǒng)建設(shè)建立健全醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦、基金管理、費用結(jié)算、監(jiān)督檢查等工作的信息化、智能化。加強醫(yī)保信息系統(tǒng)與稅務(wù)、財政、醫(yī)療機構(gòu)等相關(guān)部門信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，提高信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同水平。（二）信息安全管理加強醫(yī)保信息安全管理，建立健全信息安全保障制度和技術(shù)防護體系。采取數(shù)據(jù)加密、訪問控制、備份恢復(fù)等措施，確保醫(yī)保信息的安全、完整和保密。（三）參保人員服務(wù)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強參保人員服務(wù)工作，通過多