一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025肛腸外科肛瘺手術(shù)醫(yī)學(xué)查房課件01前言前言站在2025年的臨床視角回望，肛瘺仍是肛腸外科最常見的難治性疾病之一。我記得去年科里做年度病例統(tǒng)計時，肛瘺手術(shù)占全年手術(shù)量的28.6%，其中高位復(fù)雜性肛瘺占比超40%——這類患者往往經(jīng)歷過多次手術(shù)，肛門功能受損、生活質(zhì)量低下，對我們的技術(shù)和護理都提出了更高要求。肛瘺的本質(zhì)是肛門周圍的慢性感染性管道，內(nèi)口多位于齒狀線附近的肛竇，外口在肛周皮膚反復(fù)破潰流膿。傳統(tǒng)掛線術(shù)雖經(jīng)典，但術(shù)后疼痛劇烈、愈合時間長，高位肛瘺還可能損傷括約肌導(dǎo)致失禁；而近年來LIFT術(shù)（括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)）、生物補片填塞、VSD負壓引流等新技術(shù)的應(yīng)用，雖降低了括約肌損傷風(fēng)險，卻對圍手術(shù)期護理提出了更精細的要求。前言今天要討論的病例，是一位38歲的高位肛瘺患者，病程5年，外院兩次手術(shù)后復(fù)發(fā)。他入院時的第一句話是：“大夫，我實在怕了疼，能不能讓我少遭點罪？”這句話像根針，扎在每個醫(yī)護心里——我們不僅要治病，更要治“心”。接下來，我將結(jié)合這個病例，從護理全流程展開分享。02病例介紹病例介紹先說說我們的患者張某某，男，38歲，貨車司機，主因“肛周反復(fù)腫痛、流膿5年，再發(fā)加重1周”入院。患者5年前無誘因出現(xiàn)肛周腫痛，外院診斷“肛瘺”，行“肛瘺切開掛線術(shù)”，術(shù)后3月復(fù)發(fā)；1年前再次手術(shù)（具體術(shù)式不詳），術(shù)后6月外口再次破潰流膿，伴排便時肛門墜脹、偶有便失禁（每日漏糞1-2次）。1周前因連續(xù)熬夜跑長途，肛周腫痛加劇，局部皮膚紅腫發(fā)熱，自行口服“頭孢”無效，遂來我院。入院查體：體溫36.8℃，心率78次/分，肛周視診：截石位3點、7點見2個外口，距肛緣分別約3cm、4cm，外口周圍皮膚色素沉著，3點外口可見少量膿性分泌物；指診：肛內(nèi)可及齒狀線3點、7點各1個凹陷性內(nèi)口，肛管后方可及條索狀瘺管跨越外括約肌深部，經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲（ERUS）+MRI提示：高位復(fù)雜性肛瘺（Parks分類：括約肌上瘺），瘺管走行跨越外括約肌深部至肛提肌下方，合并局部膿腫形成。病例介紹術(shù)前評估：患者BMI24.5，血糖、凝血功能正常；肛門功能評估（Wexner失禁評分）6分（輕度失禁）；焦慮自評量表（SAS）52分（輕度焦慮）。結(jié)合患者病史、影像學(xué)及功能評估，我們于入院第3天在腰麻下行“LIFT術(shù)+瘺管搔刮+生物補片填塞+膿腫切開引流”，術(shù)中保留完整括約肌，術(shù)后予頭孢西丁抗感染、酮咯酸氨丁三醇鎮(zhèn)痛、VSD負壓引流（瘺管區(qū)域）。03護理評估護理評估拿到這個病例，我的第一反應(yīng)是“護理要分階段做”——術(shù)前得解決焦慮和感染控制，術(shù)后得管疼痛、傷口、排便，還要防失禁加重。具體評估分三部分：術(shù)前評估1.生理狀態(tài)：患者雖無基礎(chǔ)疾病，但長期感染導(dǎo)致營養(yǎng)消耗（血紅蛋白120g/L，接近正常低限）；肛瘺外口反復(fù)流膿刺激肛周皮膚，3點外口周圍皮膚可見濕疹樣改變（紅斑、脫屑）；指診時患者因疼痛拒按，VAS疼痛評分4分（靜息時），排便時可達6分。2.心理狀態(tài)：兩次手術(shù)失敗史讓患者對治療信心不足，他反復(fù)問：“這次能徹底好嗎？會不會又漏糞？”SAS評分52分提示輕度焦慮，主要顧慮是疼痛、手術(shù)效果及肛門功能。3.生活習(xí)慣：患者因職業(yè)原因長期久坐、飲食不規(guī)律（常吃泡面、咸菜），飲水少（每日約800ml），排便習(xí)慣差（2-3天/次，排便時間15-20分鐘）——這些都是肛瘺復(fù)發(fā)的誘因。術(shù)后評估（術(shù)后24小時內(nèi)）1.生命體征：血壓120/75mmHg，心率72次/分，體溫37.1℃（正常吸收熱）。2.傷口情況：VSD負壓引流管在位，敷料干燥，未見活動性出血；肛周觸痛（VAS評分3分），咳嗽或變換體位時加重至4分；指診可及肛門括約肌張力正常（與術(shù)前對比無明顯減弱）。3.排便與失禁：術(shù)后未排便，訴肛門墜脹感（評分2分）；因麻醉影響，暫時未出現(xiàn)漏糞，但患者擔(dān)心“麻藥過了會不會更嚴重”。4.引流液觀察：VSD負壓瓶內(nèi)可見淡血性滲液約50ml，無膿性分泌物，符合術(shù)后早期表現(xiàn)。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出5個核心護理診斷：1.急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、瘺管炎癥及VSD負壓刺激有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后VAS評分3-4分，患者主訴“肛門墜脹灼痛”）。2.有感染的風(fēng)險：與肛瘺慢性感染灶、手術(shù)創(chuàng)面開放及VSD引流相關(guān)（依據(jù)：術(shù)前存在膿腫，術(shù)后創(chuàng)面暴露于糞便污染環(huán)境）。3.皮膚完整性受損：與肛周反復(fù)流膿刺激、濕疹及手術(shù)切口有關(guān)（依據(jù)：外口周圍皮膚紅斑、脫屑，VSD貼敷處皮膚輕微壓痕）。4.焦慮：與手術(shù)失敗史、擔(dān)心肛門功能及預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：SAS評分52分，反復(fù)詢問手術(shù)效果）。護理診斷5.潛在并發(fā)癥：肛門失禁加重/出血/肛瘺復(fù)發(fā)：與高位肛瘺累及括約肌、手術(shù)操作及術(shù)后護理質(zhì)量相關(guān)（依據(jù)：術(shù)前Wexner評分6分，術(shù)中涉及括約肌間分離）。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施我們的目標(biāo)很明確：讓患者術(shù)后72小時內(nèi)VAS≤3分，7天內(nèi)創(chuàng)面無感染跡象，2周內(nèi)肛周皮膚完整，焦慮緩解（SAS≤50分），住院期間不發(fā)生嚴重并發(fā)癥。具體措施分階段落實：術(shù)前護理（入院-手術(shù)日）1.疼痛管理預(yù)宣教：用模型演示手術(shù)路徑，告訴患者“這次用了生物補片和LIFT術(shù)，不切斷括約肌，術(shù)后疼痛會比傳統(tǒng)掛線輕很多”；教他用數(shù)字評分法（NRS）表達疼痛，避免“能忍就忍”。2.感染控制：指導(dǎo)每日2次1:5000高錳酸鉀坐?。ㄋ疁?8-40℃，每次10分鐘），坐浴后用無菌棉簽清理外口分泌物；術(shù)前3天予少渣飲食（粥、蒸蛋、豆腐），減少糞便對瘺管的污染。3.心理干預(yù)：安排同病房術(shù)后恢復(fù)期的患者分享經(jīng)驗（比如“我上周剛做了同樣的手術(shù)，現(xiàn)在排便基本不疼了”）；用MRI影像直觀講解瘺管走行，說明“這次手術(shù)精準(zhǔn)避開了主要括約肌”，降低患者對失禁的恐懼。術(shù)后護理（術(shù)后24小時-出院）1.疼痛階梯管理：術(shù)后6小時內(nèi)用自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA，酮咯酸），6小時后評估NRS≤3分則停用，改為口服對乙酰氨基酚（每6小時1次）；指導(dǎo)患者取側(cè)臥位（減輕肛門受壓），咳嗽時用手按壓傷口；觀察疼痛是否伴發(fā)熱、引流液增多（警惕感染）。2.傷口精細化護理：VSD負壓維持-125mmHg，每2小時檢查負壓狀態(tài)（聽有無漏氣聲，看泡沫是否塌陷）；術(shù)后3天拆除VSD，改為藻酸鹽敷料覆蓋（吸收滲液、促進肉芽生長）；每次排便后用溫鹽水沖洗肛門（便攜式?jīng)_洗器），避免用紙擦拭刺激傷口。3.皮膚保護：肛周濕疹處涂氧化鋅軟膏（隔離糞便刺激），VSD貼敷邊緣用透明敷料“減張”（防止膠布牽拉皮膚）；每日用生理鹽水棉簽清潔外口周圍，保持干燥。術(shù)后護理（術(shù)后24小時-出院）4.排便與失禁干預(yù)：術(shù)后24小時予阿片類止瀉藥（洛哌丁胺）延緩排便（避免糞便污染創(chuàng)面），24小時后口服乳果糖（15mlbid）軟化大便；指導(dǎo)“提肛訓(xùn)練”（收縮肛門5秒，放松5秒，每日3組，每組10次），促進括約肌功能恢復(fù)；觀察漏糞次數(shù)（術(shù)后3天內(nèi)Wexner評分未超過術(shù)前6分）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理高位肛瘺術(shù)后最讓我們緊張的就是三大并發(fā)癥——出血、感染、失禁加重，必須“眼尖手快”：出血術(shù)后24小時是出血高峰（多因結(jié)扎線脫落或創(chuàng)面滲血）。我們每小時觀察敷料滲血情況，若30分鐘內(nèi)滲血超過50ml或出現(xiàn)頭暈、心慌（血壓下降），立即報告醫(yī)生；指導(dǎo)患者避免用力排便（必要時用開塞露輔助），咳嗽時按壓腹部減少腹壓。感染感染的跡象包括體溫＞38.5℃、傷口紅腫熱痛加劇、引流液變渾濁有臭味。術(shù)后每日查血常規(guī)（白細胞、中性粒細胞比例），分泌物送細菌培養(yǎng)；一旦懷疑感染，加強坐?。ǜ臑橹兴幙鄥?，必要時調(diào)整抗生素（比如加用甲硝唑抗厭氧菌）。肛門失禁加重如果術(shù)后Wexner評分＞8分（比如漏糞次數(shù)增加、不能控制排氣），要考慮括約肌損傷或補片排斥。我們會指導(dǎo)患者做生物反饋治療（用儀器訓(xùn)練括約肌收縮），同時調(diào)整飲食（低纖維飲食減少糞便量），嚴重時請康復(fù)科會診。07健康教育健康教育出院前一天，患者拉著我的手說：“護士，我回家該注意啥？可別再復(fù)發(fā)了。”這句話提醒我，健康教育得“接地氣”，不能只說術(shù)語。飲食指導(dǎo)“三多一少”：多吃膳食纖維（燕麥、火龍果、西藍花，每日25-30g），多喝水（每日1500-2000ml，晨起空腹一杯溫水），多吃益生菌（酸奶、納豆）調(diào)節(jié)腸道；少吃辛辣（辣椒、白酒）、少久坐（每1小時起身活動5分鐘）。排便管理“定時定量”：每天固定時間排便（建議晨起或餐后30分鐘），排便時間控制在5-10分鐘內(nèi)；如果大便干硬，先喝杯蜂蜜水，別硬掙（避免傷口撕裂）。傷口護理“清潔+觀察”：每日早晚坐?。厮纯?，無需長期用高錳酸鉀），坐浴后用吹風(fēng)機冷風(fēng)吹干肛門；如果發(fā)現(xiàn)傷口紅腫、流膿、出血，或者肛門漏糞加重，立即來院。復(fù)查計劃術(shù)后2周、1月、3月復(fù)查（肛門指診+ERUS），確認瘺管閉合、補片在位；3個月內(nèi)避免重體力勞動（比如搬貨、長時間開車），防止腹壓增高影響愈合。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時，我看著患者帶著手冊出院的背影，想起他入院時緊皺的眉頭——這正是我們護理工作的意義：不僅要處理傷口，更要修復(fù)患者對康復(fù)的希望。從這個