醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范試題一、選擇題1.醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)時(shí)，日期的格式應(yīng)采用（）[單選題]*A.年/月/日B.月/日/年C.日/月/年D.以上均可，只要統(tǒng)一即可答案：A。原因：在醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范中，通常采用年/月/日的日期格式，這樣有助于保持記錄的清晰性和統(tǒng)一性，方便醫(yī)療人員準(zhǔn)確查看時(shí)間順序，也符合行業(yè)內(nèi)的普遍標(biāo)準(zhǔn)。2.病歷中患者姓名應(yīng)書(shū)寫(xiě)（）[單選題]*A.患者常用名B.患者身份證上的姓名C.患者自命名D.患者家屬指定的名字答案：B。原因：病歷中的患者姓名應(yīng)書(shū)寫(xiě)患者身份證上的姓名，這是為了確保患者身份的準(zhǔn)確識(shí)別，避免因名字混淆而導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)，同時(shí)也有利于醫(yī)療信息的準(zhǔn)確查詢(xún)和管理。3.以下關(guān)于醫(yī)療文書(shū)中數(shù)字書(shū)寫(xiě)規(guī)范的說(shuō)法，正確的是（）[單選題]*A.所有數(shù)字都必須用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)B(tài).數(shù)字一律大寫(xiě)C.可根據(jù)習(xí)慣隨意書(shū)寫(xiě)D.整數(shù)一至十，如果不是出現(xiàn)在具有統(tǒng)計(jì)意義的一組數(shù)字中，可以用漢字書(shū)寫(xiě)答案：D。原因：按照醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，整數(shù)一至十，如果不是出現(xiàn)在具有統(tǒng)計(jì)意義的一組數(shù)字中，可以用漢字書(shū)寫(xiě)，這樣既符合書(shū)寫(xiě)習(xí)慣，也能保證文書(shū)的規(guī)范性和可讀性。4.醫(yī)療文書(shū)中的診斷內(nèi)容書(shū)寫(xiě)要求準(zhǔn)確、完整，以下哪項(xiàng)是正確的（）[單選題]*A.只寫(xiě)主要診斷即可B.可以用癥狀代替診斷C.應(yīng)包括疾病名稱(chēng)、病因、病理、功能狀態(tài)等必要信息D.按照患者的自我感覺(jué)書(shū)寫(xiě)答案：C。原因：醫(yī)療文書(shū)中的診斷內(nèi)容應(yīng)盡可能全面，包括疾病名稱(chēng)、病因、病理、功能狀態(tài)等必要信息，這樣有助于后續(xù)的治療、研究以及醫(yī)療信息的準(zhǔn)確傳達(dá)。5.在書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)時(shí)，對(duì)于藥物過(guò)敏史的記錄應(yīng)（）[單選題]*A.只記錄最嚴(yán)重的一次過(guò)敏反應(yīng)B.簡(jiǎn)單提及有過(guò)敏史即可C.詳細(xì)記錄過(guò)敏藥物名稱(chēng)、過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)等信息D.若患者不確定是否過(guò)敏則無(wú)需記錄答案：C。原因：詳細(xì)記錄過(guò)敏藥物名稱(chēng)、過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)等信息的藥物過(guò)敏史，能夠?yàn)楹罄m(xù)的醫(yī)療決策提供重要依據(jù)，避免使用可能導(dǎo)致過(guò)敏的藥物，保障患者的安全。6.醫(yī)療文書(shū)中的體溫記錄，以下哪種做法是正確的（）[單選題]*A.每天記錄一次即可B.根據(jù)患者病情決定記錄次數(shù)，病情穩(wěn)定可不記C.按照規(guī)定的時(shí)間間隔進(jìn)行記錄，如每4-6小時(shí)一次D.只在患者發(fā)熱時(shí)記錄答案：C。原因：體溫是反映患者身體狀態(tài)的重要指標(biāo)之一，按照規(guī)定的時(shí)間間隔如每4-6小時(shí)一次進(jìn)行記錄，有助于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)掌握患者的病情變化，為治療提供依據(jù)。7.以下關(guān)于醫(yī)療文書(shū)簽名的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是（）[單選題]*A.必須由書(shū)寫(xiě)者本人簽名B.可以使用電子簽名，只要符合相關(guān)規(guī)定C.簽名應(yīng)清晰可辨D.可由他人代簽，注明代簽人姓名即可答案：D。原因：醫(yī)療文書(shū)的簽名必須由書(shū)寫(xiě)者本人簽名，以明確責(zé)任，不允許他人代簽（即使注明代簽人姓名也不行），電子簽名在符合規(guī)定的情況下是可以使用的，且簽名應(yīng)清晰可辨。8.手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后（）內(nèi)完成（）[單選題]*A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C。原因：手術(shù)記錄需要在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，這樣能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄手術(shù)過(guò)程中的相關(guān)信息，包括手術(shù)所見(jiàn)、手術(shù)步驟、術(shù)中出現(xiàn)的情況等，對(duì)患者的術(shù)后治療和康復(fù)以及醫(yī)療糾紛的防范都有著重要意義。9.醫(yī)療文書(shū)中對(duì)于患者的家族病史記錄，應(yīng)包括（）[多選題]*A.父母的健康狀況B.兄弟姐妹的疾病史C.家族中遺傳性疾病情況D.遠(yuǎn)親的所有疾病情況E.家族中類(lèi)似患者本次患病的情況答案：ABCE。原因：在記錄患者家族病史時(shí)，父母的健康狀況、兄弟姐妹的疾病史、家族中遺傳性疾病情況以及家族中類(lèi)似患者本次患病的情況都是重要的內(nèi)容，這些信息有助于判斷患者疾病是否與遺傳等家族因素有關(guān)。而遠(yuǎn)親的所有疾病情況過(guò)于繁雜且對(duì)判斷患者病情的關(guān)聯(lián)性相對(duì)較弱，不需要全部記錄。10.護(hù)理文書(shū)中護(hù)理措施的記錄應(yīng)（）[單選題]*A.按照護(hù)理常規(guī)籠統(tǒng)記錄B.詳細(xì)記錄實(shí)施的具體護(hù)理操作、時(shí)間、效果等C.只記錄特殊護(hù)理操作D.患者出院時(shí)統(tǒng)一記錄答案：B