內科四大穿刺診療規(guī)范演講人：日期:目錄CATALOGUE02胸腔穿刺術規(guī)范03腹腔穿刺術規(guī)范04腰椎穿刺術規(guī)范05骨髓穿刺術規(guī)范06并發(fā)癥處置方案01診療技術概述01診療技術概述PART臨床操作定義與意義01穿刺診療定義內科四大穿刺指的是胸穿、腹穿、骨穿和腰穿四種常用的內科診療技術，通過穿刺體腔或骨骼抽取液體或組織樣本進行檢驗、診斷和治療。02臨床意義內科四大穿刺是內科醫(yī)生必須掌握的基本技能之一，對于疾病的診斷、治療及病情監(jiān)測具有重要意義。適應證與禁忌證劃分適應證禁忌證胸穿主要用于胸腔積液、氣胸等胸部疾病的診斷與治療；腹穿主要用于腹水、腹腔內感染等腹部疾病的診斷與治療；骨穿主要用于骨髓疾病的診斷與治療；腰穿主要用于腦部疾病的診斷與治療。凝血功能障礙、局部感染、嚴重臟器功能衰竭等情況下不宜進行穿刺。術前準備標準流程術前需向患者說明穿刺目的、過程及可能的風險，并簽署知情同意書。確?；颊咔榫w穩(wěn)定，配合操作。患者準備器械準備術前檢查根據(jù)穿刺部位準備相應的穿刺針、導管、消毒液、麻醉劑等器械。檢查器械是否完好，確保手術順利進行。術前需進行常規(guī)心電圖、血常規(guī)、凝血功能等檢查，以評估患者身體狀況及手術風險。02胸腔穿刺術規(guī)范PART定位穿刺點周圍皮膚進行常規(guī)消毒，戴無菌手套，鋪無菌洞巾。消毒進針局麻后，用穿刺針沿肋骨上緣垂直進針，有落空感后，連接注射器，抽取胸水?；颊呷∽唬嫦蛞伪?，雙上肢置于椅背上，前額伏于前臂上；穿刺點選在肩胛下角線第7-8肋間，或腋前線第5肋間，或超聲波定位確定胸腔積液最深處作為穿刺點。定位方法與進針技巧抽液量控制原則首次抽液量不宜超過600ml，以后每次不宜超過1000ml。抽液量抽液速度要慢，避免出現(xiàn)復張性肺水腫或循環(huán)障礙。抽液速度如為血性胸水，應立即停止抽液，并觀察有無出血不止。抽液性質術后觀察指標6px6px6px術后需密切觀察患者的生命體征，包括呼吸、心率、血壓等。生命體征術后需聽診肺部呼吸音及啰音變化情況，以判斷抽液效果及肺部恢復情況。肺部聽診觀察穿刺部位有無滲血、滲液、紅腫等感染征象。穿刺部位010302如氣胸、血胸、復張性肺水腫等并發(fā)癥發(fā)生時，應及時處理。并發(fā)癥0403腹腔穿刺術規(guī)范PART體位選擇與穿刺點確定01體位選擇患者通常采用平臥位或側臥位，根據(jù)病情和腹水量選擇適宜的體位。02穿刺點確定常規(guī)穿刺點位于臍與髂前上棘連線中、外1/3交界處，或臍與腹股溝中點連線處，也可根據(jù)病情和腹水量選擇其他適宜的穿刺點。腹水檢驗項目分類常規(guī)檢驗生化檢驗細菌學檢驗細胞學檢查包括外觀、顏色、透明度、比重、凝固性等。包括蛋白質、葡萄糖、乳酸脫氫酶、腺苷脫氨酶等。包括細菌培養(yǎng)、藥敏試驗等，用于確定腹水中是否存在細菌感染。通過細胞學檢查尋找癌細胞，幫助診斷腹腔腫瘤等。術前準備術前需進行凝血功能、腹部B超等常規(guī)檢查，確定無手術禁忌癥。無菌操作穿刺前需對穿刺部位進行常規(guī)消毒，并戴無菌手套，避免感染。穿刺技巧穿刺時應保持穿刺針與腹壁垂直，緩慢進針，避免損傷腸管、血管等器官。術后護理穿刺后需密切觀察患者病情變化，注意有無出血、感染等并發(fā)癥，及時處理。并發(fā)癥預防措施04腰椎穿刺術規(guī)范PART腦脊液壓力測量標準病人靜臥，消毒后穿刺，使用專用腦脊液壓力測量裝置，讀取初壓值并記錄。初始壓力測量成人正常腦脊液壓力范圍為80-180mmH2O，兒童為50-100mmH2O。正常壓力范圍如壓力過高，應緩慢放液，并密切觀察患者癥狀；如壓力過低，應停止放液，及時補液。異常壓力處理標本采集處理規(guī)范采集時機穿刺成功后，立即進行標本采集，避免污染。01采集量每次采集量一般為2-4ml，如需進行特殊檢查，采集量可適當增加。02標本處理標本應立即送檢，如需存放，應放置在4℃冰箱內，保存時間不得超過2小時。03污染防治采集過程中需嚴格無菌操作，防止污染。04術后護理要點去枕平臥穿刺點護理觀察病情并發(fā)癥處理術后需去枕平臥6小時，以避免低顱壓頭痛。密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)及有無頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。穿刺點需保持干燥、清潔，避免感染。如出現(xiàn)并發(fā)癥，如頭痛、腰痛、腦疝等，應及時處理。05骨髓穿刺術規(guī)范PART髂前/髂后穿刺差異髂前上棘后上方1-2cm處為穿刺點，髂后上棘則是臀部上方突出的骨性結構。穿刺部位穿刺方向并發(fā)癥風險髂前穿刺時針與骨面呈30°-45°角，髂后穿刺時針與骨面呈60°-70°角。髂前穿刺易損傷腹壁神經(jīng)和血管，髂后穿刺易損傷髂骨內側的腹膜。抽取的骨髓液應迅速涂片，避免凝固，涂片應薄而均勻，厚薄適宜。標本制作常用瑞氏-吉姆薩染色法，染色時間需嚴格控制，過長或過短均會影響染色效果。染色方法正常骨髓象中，應有核細胞與成熟紅細胞之比為（1-5）:1，且各階段細胞形態(tài)正常。染色結果標本制片染色要求骨髓增生程度根據(jù)有核細胞與成熟紅細胞的比值，判斷骨髓增生程度，過高或過低均可能提示疾病。細胞形態(tài)變化注意觀察各階段細胞的形態(tài)，如出現(xiàn)異常細胞或細胞形態(tài)異常，應警惕惡性疾病的可能。血小板情況血小板數(shù)量減少或形態(tài)異常，可能提示血小板減少癥或血小板功能異常。特殊情況如遇到難以判讀的細胞或結果，應及時請教上級醫(yī)師或進行會診，以確保診斷的準確性。結果判讀注意事項06并發(fā)癥處置方案PART出血風險應對策略術前評估術后監(jiān)測術中止血緊急處理評估患者出血風險，了解凝血功能及血小板數(shù)量，必要時進行糾正。穿刺時準確選擇血管，盡量避免損傷周圍血管，采用壓迫止血法或止血帶控制出血。密切監(jiān)測患者生命體征及穿刺部位情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理出血。如發(fā)生大量出血，立即進行輸血、補液等抗休克治療，同時積極尋找出血原因并止血。感染防控處理流程無菌操作術中消毒術后護理抗感染治療穿刺前嚴格進行皮膚消毒，穿刺時遵循無菌原則，確保穿刺部位清潔。穿刺過程中應定期更換無菌手套、紗布等物品，防止交叉感染。穿刺后保持穿刺部位干燥、清潔，定期更換敷料，觀察有無紅腫、滲出等感染跡象。如有感染癥狀，應及時進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)結果選用敏感抗生素進行抗感染治療。神經(jīng)損傷應急預案術前識別熟悉神經(jīng)解剖結構，準確識別穿刺路徑中的神經(jīng)組織。術