心肌梗死的心電圖定位診斷演講人：日期:目錄02心電圖基礎(chǔ)與心肌梗死特征01心肌梗死概述03心肌梗死定位診斷04特殊類型心肌梗死心電圖表現(xiàn)05鑒別診斷與注意事項(xiàng)06臨床案例分析與最新進(jìn)展01心肌梗死概述定義心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈血流突然中斷，導(dǎo)致心肌長時(shí)間缺血而引發(fā)的心肌細(xì)胞死亡。病理機(jī)制冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、出血，血栓形成，阻塞血管，心肌細(xì)胞缺血缺氧而死亡。定義與病理機(jī)制臨床表現(xiàn)劇烈胸痛、呼吸困難、惡心、嘔吐、出汗等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心律失常、休克或心力衰竭。診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)典型臨床表現(xiàn)、心電圖改變及心肌酶學(xué)檢測(cè)進(jìn)行診斷。心電圖出現(xiàn)ST段抬高、Q波形成等特征性改變，心肌酶譜異常升高。臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)心肌梗死在全球范圍內(nèi)發(fā)病率高，且死亡率高。中國近年來發(fā)病率明顯上升，已成為心血管疾病中的常見病。發(fā)病率與死亡率高血壓、糖尿病、吸煙、高血脂等是心肌梗死的主要危險(xiǎn)因素。危險(xiǎn)因素流行病學(xué)現(xiàn)狀02心電圖基礎(chǔ)與心肌梗死特征P波代表心房除極的電位變化，形態(tài)圓鈍，在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V?~V?導(dǎo)聯(lián)直立。QRS波群反映心室除極電位變化，正常由q波、R波、S波組成，時(shí)限<0.12秒。ST段代表心室除極完畢至復(fù)極開始之間的電位變化，正常情況下應(yīng)處于等電線水平。T波代表心室復(fù)極電位變化，形態(tài)兩峰對(duì)立，波峰圓潤，占時(shí)較長。正常心電圖波形解讀ST段抬高心肌梗死時(shí)，Q波振幅大于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4，且寬度超過0.04秒，稱為病理性Q波。病理性Q波T波倒置心肌梗死數(shù)周后，T波逐漸倒置，成為兩支對(duì)稱的尖深波形，波谷深而尖銳。心肌梗死時(shí)，ST段呈弓背向上型抬高，通常與T波融合形成近似于小紅旗狀的形態(tài)改變。心肌梗死特征性改變（ST段抬高、病理性Q波、T波倒置）心肌梗死發(fā)生后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)，心電圖可出現(xiàn)高聳的T波或ST段斜型抬高。心肌梗死數(shù)小時(shí)后，心電圖可出現(xiàn)ST段弓背向上抬高，T波倒置，病理性Q波等典型表現(xiàn)。心肌梗死數(shù)周至數(shù)月后，ST段逐漸下降至等電線水平，T波倒置逐漸加深，趨于穩(wěn)定。心肌梗死數(shù)月后，心電圖僅留下穩(wěn)定的病理性Q波，ST-T段恢復(fù)正?；蚪咏?。心電圖演變分期（超急性期、急性期、亞急性期、陳舊期）超急性期急性期亞急性期陳舊期03心肌梗死定位診斷主要位于左心室前壁，可能擴(kuò)展到前間隔和心尖部。心肌壞死部位易出現(xiàn)室性心律失常、心力衰竭和心源性休克。并發(fā)癥01020304V1-V4導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波和ST段抬高，呈QS型或QR型。心電圖表現(xiàn)前壁心肌梗死病情較重，預(yù)后較差。預(yù)后前壁心肌梗死（V1-V4導(dǎo)聯(lián)改變）下壁心肌梗死（II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)改變）心電圖表現(xiàn)II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波和ST段抬高，呈QS型或QR型。心肌壞死部位主要位于右心室壁和心室下壁，可能擴(kuò)展到后壁。并發(fā)癥易出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、室上性心動(dòng)過速和室性早搏。預(yù)后下壁心肌梗死病情較重，但預(yù)后較好于前壁心肌梗死。心電圖表現(xiàn)I、aVL、V5-V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波和ST段抬高，呈QS型或QR型。心肌壞死部位主要位于左心室側(cè)壁，可能擴(kuò)展到前壁和后壁。并發(fā)癥易出現(xiàn)心律失常和心力衰竭。預(yù)后側(cè)壁心肌梗死病情較重，但預(yù)后較好于前壁和下壁心肌梗死。側(cè)壁心肌梗死（I、aVL、V5-V6導(dǎo)聯(lián)改變）V7-V9導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波和ST段抬高，呈QS型或QR型。心電圖表現(xiàn)后壁心肌梗死（V7-V9導(dǎo)聯(lián)改變）主要位于左心室后壁，可能擴(kuò)展到下壁。心肌壞死部位易出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯和室性心律失常。并發(fā)癥后壁心肌梗死病情相對(duì)較輕，預(yù)后較好。預(yù)后04特殊類型心肌梗死心電圖表現(xiàn)右室心肌梗死（V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高+V4R導(dǎo)聯(lián)改變）右室梗死的心電圖特征V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV，同時(shí)對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)V2-V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波或QS波。右室梗死與正后壁梗死的區(qū)別右室梗死與急性肺栓塞的鑒別診斷右室梗死時(shí)V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.05mV，而正后壁梗死時(shí)V7-V9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。右室梗死時(shí)心電圖表現(xiàn)為V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高及Q波形成，而急性肺栓塞時(shí)心電圖常表現(xiàn)為電軸右偏、SIQIIITIII征。123非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）NSTEMI的心電圖特征ST段壓低或水平延長，T波倒置或低平，無ST段抬高。030201NSTEMI與不穩(wěn)定型心絞痛（UA）的鑒別兩者心電圖表現(xiàn)相似，但NSTEMI有心肌損傷標(biāo)志物升高，如肌鈣蛋白T或I。NSTEMI與透壁性心肌梗死的區(qū)別透壁性心肌梗死常表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高，與NSTEMI的ST段壓低形成鮮明對(duì)比。心電圖表現(xiàn)為QRS波群增寬≥0.12秒，V1-V2導(dǎo)聯(lián)呈rS波或呈寬而深的QS波。心肌梗死合并束支傳導(dǎo)阻滯前壁心肌梗死合并左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn)為QRS波群增寬≥0.12秒，V1導(dǎo)聯(lián)呈RSR'型，且R'波>R波，同時(shí)ST段壓低及T波倒置。下壁心肌梗死合并右束支傳導(dǎo)阻滯當(dāng)心肌梗死同時(shí)累及左、右束支時(shí)，心電圖表現(xiàn)為QRS波群明顯增寬，多呈完全性房室傳導(dǎo)阻滯圖形。心肌梗死合并雙束支傳導(dǎo)阻滯05鑒別診斷與注意事項(xiàng)心包炎心包炎患者心電圖常表現(xiàn)為ST段呈弓背向下抬高，aVR和V1導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波高，與心肌梗死的ST段抬高和T波改變不同。此外，心包炎患者常有發(fā)熱、心包摩擦音等臨床表現(xiàn)，超聲心動(dòng)圖可見心包積液。肺栓塞肺栓塞患者心電圖常表現(xiàn)為SIQIIITIII征，即I導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深S波，Q波顯著，III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置。此外，肺栓塞患者常有呼吸困難、胸痛、咯血等臨床表現(xiàn)，CT肺動(dòng)脈造影可明確診斷。與其他胸痛疾病的鑒別（心包炎、肺栓塞等）心電圖檢查時(shí)應(yīng)避免電極接觸不良、肌肉震顫、呼吸影響等干擾因素，這些因素可能導(dǎo)致心電圖波形失真或出現(xiàn)偽差。干擾因素偽差性ST段改變多表現(xiàn)為ST段水平型下移，形似心肌缺血，但多發(fā)生在心動(dòng)周期的不穩(wěn)定時(shí)期，如心室率明顯增快時(shí)，通過調(diào)整心電圖走速、呼吸等可鑒別。偽差性ST段改變偽差識(shí)別與排除捕捉一過性心肌缺血評(píng)估病情嚴(yán)重程度通過動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，可以評(píng)估患者心肌缺血的程度、范圍以及有無惡性心律失常等，為臨床治療提供重要依據(jù)。動(dòng)態(tài)心電圖可以連續(xù)記錄患者24小時(shí)的心電圖變化，有助于捕捉一過性心肌缺血發(fā)作，提高心肌梗死的診斷率。動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)的重要性06臨床案例分析與最新進(jìn)展典型病例心電圖解讀心電圖表現(xiàn)急性心肌梗死的心電圖通常表現(xiàn)為ST段抬高、Q波形成和T波倒置等特征性改變。這些改變有助于確定心肌梗死的部位、范圍和病情嚴(yán)重程度。定位診斷通過心電圖特征性改變，可以確定心肌梗死的部位，如前壁、下壁、后壁等。這對(duì)于臨床治療和預(yù)后評(píng)估具有重要意義。鑒別診斷心電圖還可以幫助鑒別其他心臟疾病，如心絞痛、心肌炎等，避免誤診和漏診。救治流程優(yōu)化在藥物治療方面，中國專家強(qiáng)調(diào)了抗血小板、抗凝、調(diào)脂等藥物治療的重要性，并推薦了合理的用藥方案和劑量，以降低患者的死亡率和再梗死率。藥物治療進(jìn)展介入治療和手術(shù)治療對(duì)于符合條件的患者，中國專家推薦盡早進(jìn)行介入治療或手術(shù)治療，以恢復(fù)心肌血液灌注，挽救瀕死的心肌細(xì)胞，改善患者的預(yù)后。中國專家在2022年提出了針對(duì)急性心肌梗死的救治優(yōu)化方案，包括快速識(shí)別、及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)、規(guī)范治療等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，提高了患者的救治成功率。2022年中國專家救治優(yōu)化方案人工智能在心電圖診斷中的應(yīng)用前景提高診斷準(zhǔn)確性人工智能可以通過深度學(xué)習(xí)等技術(shù)，對(duì)大量心電圖數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和學(xué)習(xí)，提高心電圖診斷的準(zhǔn)確性