醫(yī)保管理中心管理辦法總則目的為了加強醫(yī)保管理中心的規(guī)范化、科學(xué)化管理，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和效率，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策，結(jié)合本中心實際情況，制定本管理辦法。適用范圍本辦法適用于醫(yī)保管理中心（以下簡稱“中心”）的各項管理工作，包括醫(yī)保基金管理、參保人員服務(wù)、定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店管理、內(nèi)部行政管理等。管理原則1.依法依規(guī)：嚴格遵守國家和地方有關(guān)醫(yī)保的法律法規(guī)和政策規(guī)定，確保各項工作合法合規(guī)。2.公平公正：對待參保人員、定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店一視同仁，公平公正地處理各類醫(yī)保事務(wù)。3.優(yōu)質(zhì)高效：以參保人員為中心，優(yōu)化服務(wù)流程，提高工作效率，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)保服務(wù)。4.安全穩(wěn)健：加強醫(yī)?；鸸芾?，確?；鸢踩?，防范各類風(fēng)險。組織架構(gòu)與職責組織架構(gòu)中心設(shè)立主任、副主任等領(lǐng)導(dǎo)崗位，下設(shè)綜合管理部、基金管理部、參保服務(wù)部、定點機構(gòu)管理部、信息管理部等職能部門。各部門根據(jù)工作需要，合理設(shè)置崗位，明確崗位職責。領(lǐng)導(dǎo)職責1.主任：全面負責中心的管理工作，組織制定中心的發(fā)展規(guī)劃、年度工作計劃和各項管理制度；協(xié)調(diào)與上級主管部門、其他相關(guān)部門的關(guān)系；審批重大事項和資金使用。2.副主任：協(xié)助主任開展工作，分管具體業(yè)務(wù)部門，負責組織實施相關(guān)業(yè)務(wù)工作，監(jiān)督檢查分管部門的工作進展和質(zhì)量。部門職責1.綜合管理部負責中心的行政管理工作，包括文件收發(fā)、檔案管理、會議組織、后勤保障等。負責人事管理工作，包括人員招聘、培訓(xùn)、績效考核等。負責財務(wù)管理工作，編制中心的財務(wù)預(yù)算和決算，管理中心的經(jīng)費收支。負責對外宣傳和溝通協(xié)調(diào)工作，維護中心的良好形象。2.基金管理部負責醫(yī)?；鸬氖罩Ч芾恚贫ɑ鹗罩в媱?，確保基金收支平衡。審核醫(yī)保費用報銷申請，對定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店的醫(yī)保費用進行結(jié)算和監(jiān)管。開展醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險評估和預(yù)警，采取有效措施防范基金風(fēng)險。定期對醫(yī)保基金的收支情況進行統(tǒng)計分析，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)。3.參保服務(wù)部負責參保人員的登記、參保信息變更、繳費核定等工作。為參保人員提供醫(yī)保政策咨詢、業(yè)務(wù)辦理指導(dǎo)等服務(wù)。受理參保人員的醫(yī)保報銷申請，審核報銷材料，辦理報銷手續(xù)。處理參保人員的投訴和建議，維護參保人員的合法權(quán)益。4.定點機構(gòu)管理部負責定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店的資格審查和協(xié)議簽訂工作。對定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督檢查，建立考核評價機制。處理定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店的違規(guī)行為，按照協(xié)議規(guī)定進行處罰。協(xié)調(diào)與定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店的關(guān)系，促進醫(yī)保服務(wù)的規(guī)范開展。5.信息管理部負責中心的信息化建設(shè)和管理工作，建立和維護醫(yī)保信息系統(tǒng)。保障醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運行，做好數(shù)據(jù)備份和安全防護工作。為其他部門提供信息支持和技術(shù)服務(wù)，推動醫(yī)保業(yè)務(wù)的信息化辦理。開展醫(yī)保信息的統(tǒng)計分析和挖掘，為醫(yī)保政策制定和管理提供數(shù)據(jù)支持。醫(yī)保基金管理基金籌集1.醫(yī)?；鸬幕I集按照國家和地方有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，主要包括參保單位和個人繳納的醫(yī)保費用、財政補貼等。2.中心應(yīng)定期與稅務(wù)部門、財政部門等進行數(shù)據(jù)核對，確保醫(yī)?；鸬淖泐~征收。3.對于未按時足額繳納醫(yī)保費用的參保單位和個人，中心應(yīng)及時進行催繳，并按照規(guī)定加收滯納金?；鹬Ц?.醫(yī)?；鸬闹Ц斗秶蜆藴拾凑諊液偷胤接嘘P(guān)醫(yī)保政策執(zhí)行。2.參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用，由中心按照規(guī)定進行報銷支付。3.中心應(yīng)建立嚴格的醫(yī)保費用審核制度，對報銷申請進行認真審核，確保費用的真實性、合理性和合規(guī)性。4.對于不符合醫(yī)保規(guī)定的費用，中心有權(quán)不予支付，并向參保人員說明理由?；鸨O(jiān)管1.中心應(yīng)建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管機制，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店的醫(yī)保費用監(jiān)管。2.定期對定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店的醫(yī)保服務(wù)行為進行檢查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為及時進行處理。3.加強對醫(yī)?；鹗罩闆r的審計和監(jiān)督，確?；鸢踩?。4.建立醫(yī)保基金風(fēng)險預(yù)警機制，對基金收支情況進行實時監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理潛在的風(fēng)險。參保人員服務(wù)管理參保登記與信息管理1.中心應(yīng)為參保人員提供便捷的參保登記渠道，包括線上和線下兩種方式。2.參保人員在辦理參保登記時，應(yīng)如實提供個人信息。中心應(yīng)及時對參保人員的信息進行審核和錄入，確保信息的準確性和完整性。3.參保人員的信息發(fā)生變更時，應(yīng)及時向中心申請變更。中心應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成信息變更手續(xù)。醫(yī)保政策宣傳與咨詢1.中心應(yīng)通過多種渠道向參保人員宣傳醫(yī)保政策，包括網(wǎng)站、微信公眾號、宣傳手冊等。2.設(shè)立專門的咨詢服務(wù)窗口和熱線電話，為參保人員提供醫(yī)保政策咨詢服務(wù)。3.定期組織醫(yī)保政策培訓(xùn)和宣傳活動，提高參保人員對醫(yī)保政策的知曉率和理解度。醫(yī)保報銷服務(wù)1.中心應(yīng)優(yōu)化醫(yī)保報銷流程，提高報銷效率。參保人員可通過線上或線下方式提交報銷申請。2.對于符合報銷條件的申請，中心應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成審核和支付。對于不符合報銷條件的申請，應(yīng)及時向參保人員反饋，并說明理由。3.建立報銷進度查詢機制，參保人員可通過網(wǎng)站、微信公眾號等渠道查詢報銷進度。投訴與建議處理1.中心應(yīng)設(shè)立專門的投訴受理渠道，及時受理參保人員的投訴和建議。2.對于參保人員的投訴和建議，中心應(yīng)認真進行調(diào)查和處理，并在規(guī)定的時間內(nèi)給予回復(fù)。3.定期對投訴和建議進行分析和總結(jié)，不斷改進服務(wù)質(zhì)量。定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店管理資格審查與協(xié)議簽訂1.中心應(yīng)制定定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店的資格審查標準和程序，對申請成為定點的醫(yī)療機構(gòu)和藥店進行嚴格審查。2.對于符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店，中心應(yīng)與其簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。3.服務(wù)協(xié)議應(yīng)包括醫(yī)保服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量要求、費用結(jié)算方式、違約責任等內(nèi)容。服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督1.中心應(yīng)建立定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店的服務(wù)質(zhì)量考核評價機制，定期對其醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進行考核評價。2.考核評價內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保費用控制、藥品管理等方面。3.對于服務(wù)質(zhì)量優(yōu)秀的定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店，給予表彰和獎勵；對于服務(wù)質(zhì)量不達標的，責令其限期整改；對于嚴重違規(guī)的，取消其定點資格。費用結(jié)算與監(jiān)管1.中心應(yīng)按照服務(wù)協(xié)議的規(guī)定，與定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店進行醫(yī)保費用結(jié)算。2.加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店醫(yī)保費用的監(jiān)管，定期對費用進行審核和分析，發(fā)現(xiàn)異常情況及時進行調(diào)查處理。3.建立醫(yī)保費用預(yù)警機制，對費用過高或增長過快的定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店進行重點監(jiān)控。內(nèi)部行政管理人員管理1.中心應(yīng)建立健全人員招聘、培訓(xùn)、績效考核等管理制度，提高員工的業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作能力。2.加強員工的職業(yè)道德教育，培養(yǎng)員工的服務(wù)意識和責任感。3.建立公平公正的績效考核機制，根據(jù)員工的工作表現(xiàn)和業(yè)績進行考核評價，并與薪酬、晉升等掛鉤。財務(wù)管理1.中心應(yīng)嚴格執(zhí)行國家有關(guān)財務(wù)管理制度，建立健全財務(wù)內(nèi)部控制制度。2.編制年度財務(wù)預(yù)算和決算，報上級主管部門批準后執(zhí)行。3.加強對經(jīng)費收支的管理，嚴格控制費用支出，確保經(jīng)費使用的合理性和合規(guī)性。4.定期對財務(wù)狀況進行審計和檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時進行整改。檔案管理1.中心應(yīng)建立健全檔案管理制度，對各類文件、資料、數(shù)據(jù)等進行規(guī)范管理。2.檔案管理應(yīng)遵循安全、保密、完整、便捷的原則，確保檔案的安全和有效利用。3.定期對檔案進行清理和歸檔，對過期檔案按照規(guī)定進行銷毀。信息化建設(shè)與管理1.中心應(yīng)加大信息化建設(shè)投入，不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)。2.加強對信息系統(tǒng)的安全管理，建立數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)機制，確保信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運行。3.推動醫(yī)保業(yè)務(wù)的信息化辦理，提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量。監(jiān)督與考核內(nèi)部監(jiān)督1.中心應(yīng)建立內(nèi)部監(jiān)督機制，加強對各部門工作的監(jiān)督檢查。2.定期對各項業(yè)務(wù)工作進行審計和檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時進行整改。3.建立內(nèi)部舉報制度，鼓勵員工對違規(guī)行為進行舉報。外部監(jiān)督1.接受上級主管部門、財政部門、審計部門等的監(jiān)督檢查。