老年人能力評(píng)估實(shí)施方案

一、評(píng)估前準(zhǔn)備

1.1委托評(píng)估協(xié)議

由民政部門委托評(píng)估的協(xié)議書

1.2職貢與權(quán)限

評(píng)估機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)參評(píng)單位老年人能力評(píng)估工作，確定老人自理程度。

1.3管理目標(biāo)

1.3.1評(píng)估完成率100%

1.3.2老年人資料規(guī)范、完整、準(zhǔn)確，保存完好率100機(jī)

L4成立評(píng)估小組

1.4.1評(píng)估員應(yīng)具有醫(yī)學(xué)或護(hù)埋學(xué)學(xué)歷背景，或獲得社會(huì)工作者，或獲得高

級(jí)養(yǎng)老護(hù)理員資格證書，接受過專項(xiàng)技術(shù)培訓(xùn)。

1.4.2每組兩人。依據(jù)機(jī)構(gòu)所申報(bào)入住人數(shù)派遣小組數(shù)量。

1.5提前通知參評(píng)機(jī)構(gòu)

評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)提前一天應(yīng)通知參評(píng)機(jī)構(gòu)，做好參評(píng)準(zhǔn)備。

二、評(píng)估服務(wù)

2.1評(píng)估服務(wù)內(nèi)容與要求

2.1.1老年人能力評(píng)估為動(dòng)態(tài)評(píng)估，，每6個(gè)月定期評(píng)估一次；出現(xiàn)特殊情況

導(dǎo)致能力發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)進(jìn)行即時(shí)評(píng)估。對(duì)新入住人員隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估。

2.1.2估環(huán)境應(yīng)保持安靜、整潔、光線明亮、空氣清新、溫度適宜。

2.1.3實(shí)施老年人能力評(píng)估時(shí)，應(yīng)有2名評(píng)估員同時(shí)在場(chǎng)進(jìn)行。

2.1.4評(píng)估員依據(jù)《老年人生活能力評(píng)估規(guī)范》設(shè)定的評(píng)估指標(biāo)，對(duì)評(píng)估對(duì)

象或主要照顧者進(jìn)行詢問，逐項(xiàng)評(píng)估后，得出評(píng)估對(duì)象在日常生活活動(dòng)、精神狀

態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與等四個(gè)方面的相應(yīng)分值，并確定評(píng)估對(duì)象的能力等

級(jí)。

2.1.5評(píng)估結(jié)果經(jīng)評(píng)估員進(jìn)行確認(rèn)，并簽名。同時(shí)，請(qǐng)信息提供者簽名確認(rèn)、

存檔。

2.1.6評(píng)估小組成員應(yīng)按照事先約定的時(shí)間參加評(píng)估，如有特殊情況，應(yīng)提

前一天報(bào)告評(píng)估機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人。

2.1.7評(píng)估當(dāng)日，評(píng)估小組成員應(yīng)提前10nlin到達(dá)參評(píng)單位

2.1.8評(píng)估開始后，評(píng)估員應(yīng)告知養(yǎng)老機(jī)構(gòu)此次老年人評(píng)估的目的和意義,

并告知保密條款，評(píng)估過程接受監(jiān)督；

2.1.9評(píng)估結(jié)束后，評(píng)估小組應(yīng)根據(jù)評(píng)估評(píng)分，按照規(guī)范出具評(píng)估結(jié)果。并將

該結(jié)果在3個(gè)工作日內(nèi)通知機(jī)構(gòu)：機(jī)構(gòu)對(duì)評(píng)估結(jié)果存在疑問時(shí)，評(píng)估小組應(yīng)解釋

原因。

三、評(píng)估實(shí)施

3.1評(píng)估辦法與注意事項(xiàng)

3.1.1由本人或監(jiān)護(hù)人與評(píng)估機(jī)構(gòu)簽署自愿接受評(píng)估服務(wù)協(xié)議書，配合完成

評(píng)估過程中的各種調(diào)查和測(cè)試，確保評(píng)估信息資料的提供與使用符合國(guó)家法律法

規(guī)。

3.1.2評(píng)估機(jī)構(gòu)派出至少兩名評(píng)估員實(shí)施評(píng)估工作。居家評(píng)估時(shí)家屬可以陪

同，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)評(píng)估時(shí)護(hù)理員可在場(chǎng)。

3.1.3兩名評(píng)估員按照評(píng)估內(nèi)容和評(píng)估流程實(shí)施評(píng)估，各項(xiàng)目得分取兩者平

均值并記錄。

3.L4依據(jù)能力判定標(biāo)準(zhǔn)（見附錄一）做出能力評(píng)定。

3.1.5昏迷狀態(tài)的老人應(yīng)提交相關(guān)機(jī)構(gòu)證明材料，終止評(píng)估。意識(shí)回復(fù)清醒

后應(yīng)重新評(píng)估，嗜睡或昏睡老人可嘗試擇機(jī)（分段）評(píng)估，分段評(píng)估總時(shí)程不宜

超過7天。

3.1.6以下情況但不限于以下情況暫不評(píng)估：急危重癥病人；外傷或手術(shù)后

需在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受急性救治和早、中期康復(fù)者；發(fā)生腦血栓、腦出血、心肌梗死

等不足三個(gè)月者；處于大發(fā)作的精神病患者。

3.2評(píng)估流程

參見表：評(píng)估服務(wù)流程。

四、評(píng)估人員組織和崗位要求

4.1評(píng)估人員要求

4.1.1應(yīng)遵章守法，具有良好的職業(yè)道德和自律奉獻(xiàn)的職業(yè)精神。

4.1.2應(yīng)具備醫(yī)學(xué)學(xué)歷教育背景，或獲得貨架高級(jí)養(yǎng)老護(hù)理院資格證書，接

受過專項(xiàng)技術(shù)培訓(xùn)。

4.1.3應(yīng)具備講普通話的能力，能靈活應(yīng)對(duì)老年人出現(xiàn)的問題。

4.2崗位說明書

評(píng)估小組組長(zhǎng)崗位說明

崗位名稱評(píng)估小組組長(zhǎng)所屬部門業(yè)務(wù)部崗位代碼

第一部分：崗位描述

崗位使命負(fù)責(zé)老年人能力評(píng)估

崗位位置直接上級(jí)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人直接下級(jí)評(píng)估員

工作時(shí)間：行政班、無夜班，偶爾需值班或加班

崗位工作特工作環(huán)境：辦公室、評(píng)估室，溫度適宜、無噪聲、無粉塵、無異味、

征無職業(yè)危害

工作資源：電腦、電話、評(píng)估器材、通用辦公文具等

工作頻率

序號(hào)崗位職責(zé)

日常周期隨機(jī)

01遵守標(biāo)注原則，按照評(píng)估要求，判斷方V

法、注意事項(xiàng)等內(nèi)容，堅(jiān)持客觀中立的

立場(chǎng)，公正地對(duì)評(píng)估員提交的評(píng)估結(jié)果

進(jìn)行審核，對(duì)評(píng)估結(jié)果負(fù)責(zé)

02負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)評(píng)估員，確保評(píng)估工作J

順利開展

工作頻率

序號(hào)工作要求

日常周期隨機(jī)

01綜合評(píng)估員在“特殊事項(xiàng)記錄單”中所V

填寫的內(nèi)容，若對(duì)評(píng)估日常、周期、隨

機(jī)結(jié)果有異議時(shí)，有且唯一有權(quán)力進(jìn)行

復(fù)核，重新確定被評(píng)估者的最終能力等

級(jí)

02若需要進(jìn)行復(fù)核時(shí)，須在“特殊事項(xiàng)記V

錄單”中如實(shí)、明確地填寫復(fù)核理由

03在職中或離職后，除規(guī)定可公開的范圍，V

不得對(duì)外泄露、利用一切與老年人能力

評(píng)估有關(guān)的相關(guān)信息數(shù)據(jù)，切實(shí)保護(hù)老

年人的個(gè)人隱私

第二部分任職資格

學(xué)歷：具有大學(xué)以上學(xué)歷

專業(yè)：具有醫(yī)學(xué)或護(hù)理學(xué)學(xué)歷背景，或獲得社會(huì)工件老，或獲得

學(xué)歷及專業(yè)高級(jí)養(yǎng)老護(hù)理員資格證書，經(jīng)過民政部門或相關(guān)專業(yè)社會(huì)組織的

專門培訓(xùn)并取得評(píng)估員資證認(rèn)證

工作經(jīng)驗(yàn)：3年以上相同或類似崗位工作經(jīng)瞼

經(jīng)驗(yàn)行業(yè)經(jīng)驗(yàn)：從事養(yǎng)老護(hù)理工作3年以上

職位經(jīng)驗(yàn)：有2年以上養(yǎng)老護(hù)理經(jīng)驗(yàn)

專業(yè)資質(zhì)證書

特殊要求身體健康，接受過老年評(píng)估專業(yè)教育培訓(xùn)

知識(shí)熟練掌握老年人評(píng)估、康復(fù)護(hù)理和健康安全知識(shí)

專業(yè)能力掌握本崗位理論知識(shí)及業(yè)務(wù)技能，有實(shí)際工作經(jīng)

驗(yàn)

了解養(yǎng)老康復(fù)技能發(fā)展動(dòng)杰，能有效處理矛盾和

綜合能力突發(fā)事件，具有較強(qiáng)的組織協(xié)調(diào)能力

能力具備良好的政治素質(zhì)、專業(yè)素質(zhì)、身體素質(zhì)，具

管理能力有豐富的工作協(xié)調(diào)能力、有效的溝通能力和親和

的語言表達(dá)能力

尊老敬老愛老，具有為老年人服務(wù)的愛心、耐心和熱情，以人為

職業(yè)品質(zhì)本，服務(wù)第一，愛崗敬業(yè)，吃苦耐勞，甘于奉獻(xiàn)，自律奉獻(xiàn)

職業(yè)禁忌無

評(píng)估員崗位說明

崗位名稱評(píng)估員所屬部門業(yè)務(wù)部崗位代碼

第一部分：崗位描述

崗位使命負(fù)責(zé)老年人能力評(píng)估

崗位位置直接上級(jí)評(píng)估小組組長(zhǎng)直接下級(jí)無

崗位工作特工作時(shí)間：行改班、無夜班，偶爾需值班或加班。

征工作環(huán)境：辦公室、評(píng)估室，溫度適宜，無噪聲，無粉塵，無異味，無

職業(yè)危詈

工作資源：電腦、電話。評(píng)估器材，通用辦公文具等

工作頻率

序號(hào)崗位職責(zé)

日常周期隨機(jī)

遵守標(biāo)準(zhǔn)原則，按照評(píng)估要求、判斷方法，V

01注意事項(xiàng)等內(nèi)容，公正，客觀地對(duì)老年人進(jìn)

行評(píng)估

02具體實(shí)施老年人能力評(píng)估工作V

工作頻率

序號(hào)工作要求

日常周期隨機(jī)

使用老年人能力評(píng)估系統(tǒng)，正確填寫被評(píng)估V

01者基本信息和評(píng)估項(xiàng)目的評(píng)價(jià)結(jié)果，確保最

終提交的評(píng)估內(nèi)容準(zhǔn)確無誤

若遇到特殊情況，在“特殊事項(xiàng)記錄單”中

02如實(shí)寫明被評(píng)估者的具體情況，為評(píng)估小組

組長(zhǎng)提供參考判斷的依據(jù)

若涉及評(píng)估表以外內(nèi)容時(shí)，評(píng)估員認(rèn)為有可J

03能影響到老年人身心健康的因素時(shí)，須在

“特殊尋項(xiàng)記錄單”中如實(shí)寫明被評(píng)估者的

具體情況V

在職中或離職后，除規(guī)定可公開的范圍，不V

04得對(duì)外泄露、利用一切與老年人能力評(píng)估有

關(guān)的相關(guān)信息數(shù)據(jù)，切實(shí)保護(hù)老年人的個(gè)人

隱私

第二部分任職資格

學(xué)歷及專業(yè)學(xué)歷：具有中專以上學(xué)歷

專業(yè)：有醫(yī)學(xué)或護(hù)理學(xué)學(xué)歷背景，或獲得社會(huì)工作者，或獲得高級(jí)養(yǎng)老

護(hù)理員資格證書，經(jīng)過民政部門或相關(guān)專業(yè)社會(huì)組織的專門培訓(xùn)方可上

崗

工作經(jīng)驗(yàn)：2年以上相同或類似崗位工作經(jīng)驗(yàn)

經(jīng)驗(yàn)行業(yè)經(jīng)驗(yàn)：從事養(yǎng)老護(hù)理工作2年以上

職位經(jīng)驗(yàn)：有1年以上養(yǎng)老護(hù)理經(jīng)驗(yàn)

專業(yè)資質(zhì)證

書

特殊要求身體健康，接受過老年評(píng)估專業(yè)教育培訓(xùn)

知識(shí)熟練掌握老年人評(píng)估、康復(fù)護(hù)理和健康安全知識(shí)

掌握本崗位理論知識(shí)及業(yè)務(wù)技能，有實(shí)際J1作經(jīng)

專業(yè)能力

驗(yàn)

了解養(yǎng)老康復(fù)技能發(fā)展動(dòng)態(tài)，能處理突發(fā)事件和

能力綜合能力

一般矛盾，具有一定的組織協(xié)調(diào)能力

具備良好的政治素質(zhì)、專業(yè)素質(zhì)、身體素質(zhì)，具

管理能力

有工作協(xié)調(diào)能力、溝通能力和語言表達(dá)能力

職業(yè)品質(zhì)尊老敬老，具有為老年人服務(wù)的愛心知熱情，以人為本，服務(wù)第一，

愛崗敬業(yè)，吃苦耐勞，甘于奉獻(xiàn)，自律奉獻(xiàn)

職業(yè)禁忌無

六、評(píng)估內(nèi)容

依據(jù)《石家莊市團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)〈老年人生活能力評(píng)估規(guī)范〉(T/SBX01-2017)》

實(shí)行評(píng)估。

6.1基本信息

6.1.1包括姓名、性別、職業(yè)、民族、宗教信仰、文化程度、婚姻狀況、

身份證號(hào)、殘疾證號(hào)、聯(lián)系電話、居住地址、監(jiān)護(hù)人情況、經(jīng)濟(jì)來源、醫(yī)療支

付、居住環(huán)境等內(nèi)容。

6.1.2評(píng)估內(nèi)容見附錄C.1基本信息。

6.2一般狀況

6.2.1包括生命體征、肢體與皮膚、肌力、身高、體重等。

6.2.2評(píng)估內(nèi)容見C.2一般狀況。

6.3病史采集

6.3.1包括傳染病、慢性病、其他影響生活能力疾病的確診時(shí)間、康復(fù)措

施、用藥、治療與康復(fù)記錄。

6.3.2提供既往患病資料、報(bào)告單復(fù)印件等。

6.3.3評(píng)估內(nèi)容見表C.3

6.4意識(shí)狀態(tài)

6.4.1分為清醒、嗜睡、昏睡、昏迷。

6.4.2評(píng)估內(nèi)容見附錄C.4意識(shí)狀態(tài)判定

6.5感知覺與溝通能力

6.5.1包括視力、聽力、溝通交流能力。

6.5.2評(píng)估工具見附錄C.1感知覺與溝通能刀評(píng)估量表。

6.6認(rèn)知與精神狀態(tài)

6.6.1包括認(rèn)知功能、情緒行為、時(shí)間空間定向、人物定向、計(jì)算力。

6.6.2評(píng)估工具見附錄C.2認(rèn)知與精神狀態(tài)評(píng)估量表

6.7日常生活能力

6.7.1包括穿衣、進(jìn)食、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、修飾盥洗、如廁、上下樓

梯、洗澡、大便控制、小便控制。

6.7.2評(píng)估工具見附錄D.3日常生活能力評(píng)估量表

6.8社會(huì)參與功能

6.8.1包括工作能力、料理家務(wù)、fig藥、理財(cái)與購(gòu)物、出行與交通、通訊。

6.8.2評(píng)估工具見附錄D.4社會(huì)參與功能評(píng)估量表。

6.9補(bǔ)充信息

6.9.1包括老年癡呆、精神疾病、跌倒、噎食、走失、自殺。

6.9.2評(píng)估內(nèi)容見附錄D.5補(bǔ)充信息。

6.10能力判定標(biāo)準(zhǔn)

七、評(píng)估記錄

評(píng)估服務(wù)的全部過程均應(yīng)做好各種記錄，主要包括老年人能力評(píng)估報(bào)告、老

年人健康綜合評(píng)估表、老年人生活檔案等，同時(shí)可根據(jù)機(jī)構(gòu)實(shí)際情況選擇工作記

錄表格，記錄應(yīng)按檔案管理規(guī)定進(jìn)行歸檔保材。

老年人生活能力評(píng)估報(bào)告

申請(qǐng)人姓名：______________________________

評(píng)估員簽名：電話

評(píng)估員簽名：電話

評(píng)估日期年月0

審核人簽名：______________________________

審核日期年月日

評(píng)估申請(qǐng)人（監(jiān)護(hù)人）意見：

知情同意書

1、本人自愿申請(qǐng)接受能力評(píng)估，并積極配合評(píng)估工作。

2、本人承諾所提供的信息資料真實(shí)、準(zhǔn)確。

3、本人同意對(duì)評(píng)估過程進(jìn)行影像采集記錄，納入評(píng)估管理檔案。

申請(qǐng)人/代理人_____________

年月日

C.1基本信息

姓名性別職業(yè)民族宗教

文化程度1.未受過學(xué)校教育2.小學(xué)3.初中4.高中/中專技5.大學(xué)?？埔陨?/p>

婚姻狀況L未婚2.喪偶3.已婚4.離異5.其他

身份證號(hào)

殘疾證號(hào)

固定電話移動(dòng)電話

居住地址

姓名關(guān)系電話

監(jiān)護(hù)人

地址

經(jīng)濟(jì)來源1.退休金_____2.子女補(bǔ)貼資助______3.低保殘補(bǔ)_____4.其他

醫(yī)療支付1.城鎮(zhèn)居民（新農(nóng)合）2.城鎮(zhèn)職工3.全公費(fèi)4.商保5.全自費(fèi)

居住環(huán)境1、地面障礙物2.浴室扶手3.夜燈照明4.臺(tái)階

其他1、疏于照護(hù)或虐待2.物理約束3.恐懼家人盒照護(hù)者

C.2一般狀況

生命體征體溫℃脈搏次/分呼吸次/分血壓mmHg疼痛有無

上臂圍cm前臂圍cm大腿圍cm小腿圍cm壓瘡

肢體與

皮膚左有

右無

左上肢右上肢左下肢右下肢

肌力lovett法

備注

身高cm體重kg

C.3病史采集

臨床診斷確診時(shí)間康復(fù)措施用藥備注

肺結(jié)核

病毒性肝炎

傳染病

高血壓

糖尿病

腦卒中

慢性病腫瘤

冠心病

骨折

帕金森氏痞

老年癡呆

肺心病

外傷

其他疾病

C.4意識(shí)狀態(tài)判定

表C.4

神志清醒，對(duì)周圍環(huán)境警覺繼續(xù)評(píng)估

嗜睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過度延長(zhǎng)。當(dāng)呼喚或推動(dòng)患者的肢體時(shí)擇機(jī)（分段）

可喚醒，并能進(jìn)行正確的交談或執(zhí)行指令，停止刺激后又繼續(xù)評(píng)估

入睡

昏睡，一般的外界剌激不能使其覺醒，給予較強(qiáng)烈的刺激（壓擇機(jī)（分段）

意識(shí)狀態(tài)

迫眶上神經(jīng)等）時(shí)可有短時(shí)的意識(shí)清醒，醒后可簡(jiǎn)短回答提問，評(píng)估

當(dāng)刺激減弱后又很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)

昏迷，處于淺昏迷時(shí)對(duì)疼痛刺激有回避和痛苦表情；處于深昏終止評(píng)估

迷時(shí)對(duì)刺激無反應(yīng)（若評(píng)定為昏迷，直接評(píng)定為重度失能，可

不進(jìn)行以下項(xiàng)目的評(píng)估）

D.1感知覺與溝通能力評(píng)估量表

距鹿遠(yuǎn)視力表5米能辨清第一行以下視標(biāo)0分

距鹿遠(yuǎn)視力表＜5米＞1米能辨清第一行視標(biāo)1分

裸眼視力/矯正視

力距鹿遠(yuǎn)視力表＜1米＞0.5米能辨清第一行視標(biāo)2分

較好眼為準(zhǔn)計(jì)分

視尢為辨別指數(shù)，距離＜50厘米，或僅有手動(dòng)、光感》3分

光感頭照不準(zhǔn)或無光感。提供傷殘鑒定機(jī)構(gòu)證書4分

可正常交談，能聽到電視、電話、門鈴的聲音。距離聲源6米

0分

處，平均聽閾在40-55分貝

在輕聲說話或說話耳語（40分貝聲源）距離超過2米時(shí)聽不清。

1分

距鹿聲源6米處，平均聽閾在56-7（）分貝

聽力/矯正聽力正常交流有些困難，需在安靜的環(huán)境或大聲說話才能聽到。距

2分

較好耳為準(zhǔn)計(jì)分離聲源6米處，平均聽閾在71-90分貝

講話者大聲說話或說話很慢，才能部分聽見。距離聲源6米處，

3分

平均聽閾大于90分貝

完全聽不見。提供傷殘鑒定機(jī)構(gòu)證書4分

溝通交流無困難，能與他人正常溝通和交流0分

包括非語言溝通能夠表達(dá)需求及理解別人的話語，做出正確回應(yīng)，但所需時(shí)間

1分

較長(zhǎng)

表達(dá)需求或理解他人話語有困難，需頻繁的重復(fù)解釋，回應(yīng)不

2分

完全正確

完全不能表達(dá)需求或理解他人的話語3分

0能力完好：視力和聽力評(píng)為0或1分，溝通評(píng)為。分

1輕度受損：視力或聽力中至少一項(xiàng)評(píng)為2分，或溝通評(píng)為1分；

分級(jí)

2中度受損：視力或聽力中至少一項(xiàng)評(píng)為3分，或溝通評(píng)為2分：

3重度受損：視力或聽力中至少一項(xiàng)評(píng)為4分，或溝通評(píng)為3分。

D.2認(rèn)知與精神狀態(tài)評(píng)估量

測(cè)試問題：我說三樣?xùn)|西請(qǐng)您記住，一會(huì)請(qǐng)您再告訴我：蘋果、手表、茶杯（語

言障礙者可用包含三個(gè)物品的圖片）

請(qǐng)繪制圓形表盤，并且標(biāo)出時(shí)間如：6：15（成角線段）；回憶并復(fù)述剛才我說

的三樣?xùn)|西（不必按順序）

認(rèn)知功能

畫鐘正確（一個(gè)閉鎖圓，指針位置準(zhǔn)確），在10分鐘內(nèi)完成，或能回

。分

憶出2-3個(gè)詞

畫鐘錯(cuò)誤（圓不閉鎖，或指專1位置不準(zhǔn)確），或回憶出0-1個(gè)詞1分

完全不能畫，回憶出0個(gè)詞，或已確診為認(rèn)知障礙2分

有身體或語言攻擊行為，行為舉止傷害到了他人或以傷害他認(rèn)為目的。

每月身體攻擊行為＜4次，或每周語言攻擊行為＜7次；情緒低落，少言0分

寡語，或情緒控制不良，偶有病理性哭笑

情緒行為

身體或語言攻擊行為較頻繁，每月身體攻擊行為24次，或每周語言攻

擊行為27次；有厭世與自殺傾向或行為，或情緒控制較差，頻發(fā)病理1分

性哭笑

時(shí)間觀念（年、月、日、時(shí)）清晰；對(duì)環(huán)境或變化后的方位能很快掌

2分

握

時(shí)間觀念較差，不清楚具體年、月、日，但知上下半年；能正確表述

時(shí)間/空0分

家或久居地的名稱，但不知道方位（區(qū)縣、街道）

間定向

時(shí)間觀念很差，不清楚具體年、月、日，但知上下午；不能正確表述

1分

家或久居地名稱和方位（區(qū)縣、街道）

無時(shí)間觀念2分

知道親友的輩分關(guān)系，如祖孫、叔伯、姑姨、子侄等稱謂的意義；可

3分

分辨陌生人的大致年齡，可用恰當(dāng)稱呼

人物定向只知密切近親和自己的關(guān)系；不會(huì)分辨陌生人的大致年齡，不能恰當(dāng)

0分

稱呼

對(duì)密切近親的人稱呼錯(cuò)誤，不知其關(guān)系，只能或無法照樣稱呼1分

從100減去7,然后從所得數(shù)算下去，將每減一個(gè)7后的答案說出來，

共計(jì)三題（3分）答對(duì)一道減一分，如前一項(xiàng)計(jì)算錯(cuò)誤，但在錯(cuò)誤得數(shù)

計(jì)算力2分

基礎(chǔ)上減7正確者仍給分。未接受過學(xué)校教育的可選擇20以內(nèi)的減法

測(cè)評(píng)

0能力完好：總分。分

分級(jí)1輕度受損：總分1-5分0-3分

2中度受損：總分6-9分；

3重度受損：總分10T2分

D.3日常生活能力評(píng)估量袤

指穿脫衣服、包括系可獨(dú)立完成。能穿脫衣服、鞋襪、及支具10分

扣、拉拉鏈。穿脫鞋需幫助（需他人幫助整理衣衫系扣/鞋帶、拉拉鏈）：

穿衣襪。（1）在別人誘導(dǎo)或監(jiān)護(hù)下自己能完成一半以上；（2）5分

能在20分鐘內(nèi)穿換完畢

完全依賴他人0分

指用餐具將加工適宜在合理的時(shí)間內(nèi)可獨(dú)立進(jìn)食；

的食物由容器送到口（1）把食物放到手能夠到的地方，即可完成進(jìn)食；10分

中、咽下的過程。（2）能穿脫用餐輔助器具等；（3）30分鐘內(nèi)完成

需部分幫助：

進(jìn)食（1）用餐和把持輔助器具均需幫助或只能用手抓著

（水吃；（2）一系列吃飯的活動(dòng)只能在誘導(dǎo)監(jiān)護(hù)下才能5分

）完成；（3）灑飯量在30%以上，不能收拾灑或漏出

的食物；（4）耗時(shí)超過30分鐘

需極大幫助：

完全不能自行進(jìn)食或完全依賴他人喂食，或有留置營(yíng)0分

養(yǎng)管

指從床上到輪椅然后可獨(dú)立完成。能翻身、坐起，從床到（輪）椅及（輪）

15分

回來的全過程。椅到床的移位（簡(jiǎn)稱移位）

床需少部分幫助。能翻身、坐起，移位需1人扶助或使

10分

椅用拐杖

轉(zhuǎn)需極大幫助。能翻身、坐起較慢或需輔助，移位需依

5分

移賴一個(gè)強(qiáng)壯的人或熟練的人攙扶或兩個(gè)人幫助

完全依賴他人。翻身、起坐、移位均需被動(dòng)完成，或

0分

坐不穩(wěn)

指在院內(nèi)、屋內(nèi)活動(dòng)，可獨(dú)立在平地上連續(xù)行走45m以上

可以借助輔助工具。（1）與是否使用支具或拐杖無關(guān)，不需要輔助或監(jiān)15分

護(hù)；（2）能自行穿脫助行支具

需部分幫助。因肢體殘疾、平衡能力差、過度衰弱、

平視力等問題，在他人一定程度的輔助、監(jiān)護(hù)或誘導(dǎo)幫10分

地助穿脫支具下完成行走45m；

行需極大幫助。因肢體殘疾、平衡能力差、過度衰弱、

走視力等問題,在較大程度上依賴他人或器械。不能步

5分

行，但能驅(qū)動(dòng)輪椅（包括電動(dòng)輪椅）連續(xù)行走45nl

以上；

完全依賴他人。（1）不能驅(qū)動(dòng)輪椅；（2）使用電動(dòng)

0分

輪椅無法保持平衡，需要時(shí)刻監(jiān)護(hù)

包括洗臉、梳頭、刷（1）能洗手、洗臉；（2）能梳頭；（3）能打開牙

修

牙及化妝。不管修飾膏蓋、涂上牙膏刷牙；［4）能刮胡子（與剃須刀種

飾

場(chǎng)所、不包括移動(dòng)。類無關(guān)）；（5）能化妝。5分

盥

剪指甲不作為評(píng)定對(duì)由看護(hù)者提供工具也給王分（如擠牙膏、準(zhǔn)備水、插

洗

象。電）

以上情況均需全輔助下完成0分

包括去廁所解開衣自行去廁所（1）能穿脫褲子；（2）能使用手紙；（3）10分

褲、擦凈、整理衣褲、能自行排便刺激（4）能自行便后處理（沖水）

沖水（倒掉）。與廁床旁使用便器，需部分幫助：（1）軀干的支持，穿

如廁

所種類無關(guān)脫褲子、便后處理均需輔助（擦拭、容器處理）；（2）5分

排便刺激需輔助

床上使用便器，人工助便。需要全輔助0分

可獨(dú)立上下樓梯（連續(xù)上下10-15個(gè)臺(tái)階）或獨(dú)立扶

10分

上下著樓梯、使用拐杖等輔助工具上下樓

樓梯需部分幫助（需1人攙扶，給予體力活語言指導(dǎo)）5分

需極大幫助（2人攙扶）或完全依賴他人（）分

與洗澡方式和浴池種準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成洗澡過程（能洗身、

5分

類無關(guān)。不包括更衣洗頭發(fā)及洗后處理）

洗澡

及移動(dòng)在洗澡過程中需他人幫助（1）需要部分或全輔助（2）

0分

有必要監(jiān)護(hù)或口頭指示（3）機(jī)械浴，擦浴

可控制大便；沒有失禁10分

大便偶爾失控（由于腹壓失禁，去廁所途中失禁），但每

5分

控制周次

完全失控。經(jīng)常便失禁且需全輔助0分

可控制小便。無論白天還是晚上均無尿失禁；插尿管

10分

的能獨(dú)立處理尿管

小便

偶爾失控。（由于腹壓失禁，去廁所途中失禁）尿失

控制5分

禁但每天＜1次，每周〉1次

完全失控，使用但不能自行維護(hù)尿管或須使用尿墊0分

0能力完好：總分100分

1輕度受損：總分65-95分

分級(jí)

2中度受損：總分45-60分；

3重度受損：總分W40分

D.4社會(huì)參與功能評(píng)估量表

原來熟練的腦力工作或體力工作可照常進(jìn)行0分

工作能

原來熟練的腦力工作或體力工作明顯不如以往，有困難1分

力

無法從事原來熟練的腦力工作或體力工作2分

能很好的承擔(dān)日常家務(wù)或勤雜工作（如做板、洗衣、擦地板、擦桌椅等）0分

料理家能做比較簡(jiǎn)單的家務(wù)（如洗碗、鋪床、疊被），但不能達(dá)到可被接受的整

1分

務(wù)潔程度

所有家務(wù)都需要?jiǎng)e人協(xié)助或委托他人處理2分

能自己負(fù)責(zé)在正確時(shí)間，正確用藥0分

服藥

如果事先準(zhǔn)備好服用的藥物分量，可自行服用1分

不能自己服藥2分

可獨(dú)立處理財(cái)務(wù)，獨(dú)立完成所有購(gòu)物需求0分

理財(cái)

與可以處理日常的購(gòu)物，但與銀行的往來或大