麻醉手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)重點(diǎn)

循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)可通過心電圖獲得心臟節(jié)律的信息，通

過循環(huán)狀態(tài)的判斷來間接了解心排量及回心血量監(jiān)測(cè)，也可

能直接血管內(nèi)測(cè)壓，測(cè)定心排量。間接了解心排量及循環(huán)血

量的指標(biāo)有：①外周脈搏；②動(dòng)脈血氧飽合度；③外周

灌注；④尿量；⑤動(dòng)脈血壓。

-、血壓的監(jiān)測(cè)

(-)無創(chuàng)測(cè)壓

1.袖帶法

注意事項(xiàng)：(1)袖套寬度要適當(dāng)，太窄或包裹太松，壓力

讀數(shù)偏高；袖套太寬，讀數(shù)相對(duì)較低，一般袖套寬度應(yīng)為上

臂周徑的1/2,約12?14cm,小兒袖套寬度需覆蓋上臂長(zhǎng)度

2/3；(2)綁袖帶的肢體部位及體位可影響測(cè)定值；(3)袖帶放

氣速度應(yīng)適當(dāng)(2ml/s)。不同年齡段應(yīng)選袖帶寬度見表28-3

表28?2年齡和袖帶寬度

1歲以1?44?8成人

下歲歲

袖帶寬度

46812

(cm)

2.無創(chuàng)測(cè)壓儀測(cè)壓(non-invasivebloodpressure,NIBP)：

優(yōu)點(diǎn)：(1)操作簡(jiǎn)便；(2)重復(fù)性好，為無創(chuàng)性；(3)可定

時(shí)測(cè)量；(4)與袖套法、直接測(cè)壓法相關(guān)性好。

(二)動(dòng)脈穿刺插管測(cè)壓法(invasivebloodpressure,IBP)

i.適應(yīng)證：①各類重癥休克；②體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)；

③嚴(yán)重心肌梗塞；④低溫和控制性降壓；⑤呼吸心跳停止復(fù)

蘇后；⑥嗜銘細(xì)胞瘤手術(shù)；⑦各種復(fù)雜的大手術(shù)。

2.測(cè)壓途徑：首選樓動(dòng)脈，其次為股動(dòng)脈，也可選足背動(dòng)

脈、潁淺動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、尺動(dòng)脈。

3.梯動(dòng)脈穿刺操作方法

(1)Allen試驗(yàn)判斷尺動(dòng)脈通暢和掌淺弓循環(huán)。具體方法是

將病人手臂抬高、術(shù)者的雙手拇指分別摸到槎動(dòng)脈和尺動(dòng)脈

搏動(dòng)后，令患者作三次握拳和放松動(dòng)作，昏迷和全麻病人可

被動(dòng)擠壓，接著壓迫阻斷槎動(dòng)脈和尺動(dòng)脈的血流，手部發(fā)白，

待手臂放手后，解除對(duì)尺動(dòng)脈的壓迫，手部膚色轉(zhuǎn)紅，平常

轉(zhuǎn)紅時(shí)間3秒，應(yīng)＜5?7秒為Allen試驗(yàn)陰性，說明尺動(dòng)

脈通暢和掌淺弓完好。Allen試驗(yàn)陽性即轉(zhuǎn)紅時(shí)間＞7秒，

則不宜選用機(jī)動(dòng)脈穿刺插管；

(2)通常先用左手，將患者手臂固定在木板上，腕下墊紗

布卷，背屈抬高60o；

(3)左手中指摸到槎動(dòng)脈，在椀骨莖突近端定位，食指在

遠(yuǎn)端輕輕牽拉,穿刺點(diǎn)在兩指間骨莖突處遠(yuǎn)端約0.5cm左右;

(4)常規(guī)消毒鋪巾，局麻后穿刺；

(5)20G套管針與皮膚呈15o對(duì)準(zhǔn)中指摸到撓動(dòng)脈方向，

將導(dǎo)管和針芯接近棱動(dòng)脈后刺入動(dòng)脈，直到針尾出現(xiàn)血液

止；

(6)拔出針芯，若套管已進(jìn)入動(dòng)脈，則有血向外噴出，即

將套管向前推進(jìn)，血流通暢，示穿刺成功。若無血噴出，應(yīng)

將導(dǎo)管慢慢退出，直到有血噴出為止，再將套管向前推進(jìn)，

血流通暢后接上測(cè)壓導(dǎo)管系統(tǒng)，并用肝素沖洗套管以防凝

血；

(7)妥善固定，用絲線在皮下縫一針，固定動(dòng)脈套管和連

接管，同時(shí)用膠布貼牢，固定手臂即可測(cè)壓。

4.并發(fā)癥血栓形成，栓塞、感染、局部皮膚壞死、出血

及動(dòng)脈瘤等。

5.抗凝藥物配制及零點(diǎn)的校準(zhǔn)的方法

(1)肝素生理鹽水的常用配制方法為:500ml生理鹽水中加

入肝素1250—2500TU,即10?20mg。

(2)在測(cè)壓前務(wù)必正確進(jìn)行零點(diǎn)校準(zhǔn)：將測(cè)壓導(dǎo)管與換能

器接頭處的三通旋塞擰到開放位置，換能器的高度放在與心

臟呈水平位，調(diào)出有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的零點(diǎn)校準(zhǔn)選項(xiàng)進(jìn)行零點(diǎn)校

對(duì)，等儀器提示零點(diǎn)校準(zhǔn)成功后再將三通旋塞打到動(dòng)脈測(cè)壓

導(dǎo)管開通的位置即可。

二、中心靜脈壓測(cè)定(CVP)

中心靜脈壓反映右心系統(tǒng)的靜脈壓。正常值5~

12cm比0。

（-）適應(yīng)證

I.各類重癥休克；

2.脫水、失血和容量不足；

3.心力衰竭；

4.大量輸血；

5.心血管及其他大型復(fù)雜手術(shù)；

（二）測(cè)壓途徑

以頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈為多，其它靜脈如頸外靜脈，

股靜脈、大隱靜脈、肘部靜脈都可用。

（三）頸內(nèi)靜脈穿刺技術(shù)（有三種不同的穿刺點(diǎn)）

1.前側(cè)入路：在甲狀軟骨水平，頸動(dòng)脈博動(dòng)外側(cè)緣，胸鎖

乳突肌前緣（即內(nèi)側(cè)緣）中點(diǎn)，作為穿刺點(diǎn)。針身與皮面成

300?45o,針尖對(duì)向鎖肌中線中1/3與內(nèi)1/3交界外，穿刺

時(shí)，左手食中兩指指尖將該處頸動(dòng)脈向內(nèi)摳移，以免誤穿頸

總動(dòng)脈。一般而言，能感知?jiǎng)用}搏動(dòng)點(diǎn)，頸內(nèi)靜脈即在其外

側(cè)，穿刺易于成功。

2.中間入路：由胸鎖乳肌的胸骨頭和鎖骨頭及鎖骨所圍成

的三角形，三角形內(nèi)可觸及頸動(dòng)脈博動(dòng)，于其中點(diǎn)作穿刺點(diǎn),

即為中位進(jìn)針法,針身與皮膚成30o,針尖對(duì)向尾骨，如穿

刺失敗，針尖可向外傾斜5?10o,再穿。另一種更多應(yīng)用的

方法，以上述三角形的頂點(diǎn)作穿刺點(diǎn)，針身與皮膚成30o,

而針尖則對(duì)向同側(cè)乳頭。一般進(jìn)針2cm即可見回血，如達(dá)4

cm仍未進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，則應(yīng)緩慢退針，邊退邊回抽。此法

簡(jiǎn)便可靠。

3.后側(cè)入路：針從胸鎖乳突肌外側(cè)緣（后側(cè)緣）中1/3與下

1/3交界處進(jìn)入，或自外側(cè)緣與頸外靜脈交點(diǎn)之后方進(jìn)針，

對(duì)準(zhǔn)胸骨上切跡與矢狀面和水平面呈45o角，一般進(jìn)針5~

7cm應(yīng)進(jìn)入靜脈c此法亦較可靠，且易插入導(dǎo)管。

頸內(nèi)靜脈不允許粗針多次試穿，為安全起見，先用22

號(hào)長(zhǎng)32mm穿刺針，接注射器，內(nèi)盛生理鹽水2?3mL按

上述進(jìn)針方法作穿針（穿刺點(diǎn)先用粗大針將皮膚先穿一孔），

邊進(jìn)邊回吸，出現(xiàn)靜脈血，即卸下注射器插入針芯：隨即取

16號(hào)穿刺針或外套針，平行于試穿針刺入，見到回血，即拔

去試穿針，再將導(dǎo)管插入或?qū)⑻揍樕钊攵樞就顺?，至到達(dá)

要求深度而止。一般穿刺針進(jìn)入皮膚至見回血，成人約4cm

以內(nèi)，極少需深入至5?7cm,以免發(fā)生氣胸等意外。從穿

刺針點(diǎn)至上腔靜脈接近右房的距離，約15?20cm。頸內(nèi)靜

脈亦可采用J形導(dǎo)絲穿刺。

（四）并發(fā)癥防治

1.出血和血腫：防止方法是盡量避免穿破頸動(dòng)脈，一旦穿

破應(yīng)加壓止血；

2.氣胸和血胸：如有懷疑，應(yīng)聽兩側(cè)呼吸音，嚴(yán)密觀察病

人，以便早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理；

3.神經(jīng)和淋巴管損傷；

4.氣栓：預(yù)防方法是穿刺和更換輸液器時(shí)應(yīng)取頭低位，患

者應(yīng)避免深呼吸及咳嗽，在導(dǎo)管接頭脫開時(shí)可用手指暫時(shí)堵

?。?/p>

5.血栓形成和栓塞：注意液體持續(xù)滴注和定期用肝素鹽水

沖洗；

6.血管和心臟穿孔：預(yù)防辦法有：①置管不宜過深，一

般認(rèn)為導(dǎo)管頂端的位置應(yīng)在上腔靜脈與右心房入口處最合

適；②導(dǎo)管妥善固定，盡量不使導(dǎo)管移位；③導(dǎo)管質(zhì)地不

可太硬，用硅氏聚乙烯導(dǎo)管。

三、肺小動(dòng)脈楔壓(PAWP)

(-)適應(yīng)證

1.估價(jià)左右心室功能：PAWP較LAP高1?2mmHg,而

LAP較LVEDP高2?6mmHg。PAWPgLAP絲LVEDP。所以

可反映左心室前負(fù)荷和右心室后負(fù)荷。當(dāng)肺和一尖瓣無病變

時(shí)較準(zhǔn)確。

2.區(qū)別心源和非心源性肺水腫：平臥位血漿膠體滲透壓

(COP)與PAWP之差為10?18mmHg(>8mmHg),發(fā)生心源

性肺水腫的可能性??；4?8mmHg,則可能性明顯增加；V

3mmHg不可避免發(fā)生心源性肺水腫。左心衰竭時(shí)COP與

PAWP的階差可呈負(fù)值。

3.休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、心力衰竭和呼吸衰竭；

4.心臟大血管手術(shù)；

5.控制性降壓術(shù)；

6.指導(dǎo)心血管治療。

（二）插管途徑

可經(jīng)頸內(nèi)靜脈、肘前靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈穿刺，

其中右頸內(nèi)靜脈為最佳途徑，導(dǎo)管須右頸內(nèi)靜脈直達(dá)右心

房，從穿刺點(diǎn)至右心房的距離最短，操作方法易掌握，并發(fā)

癥少。

（三）操作技術(shù)

1.常規(guī)消毒鋪巾，測(cè)試氣囊有否漏氣，所有導(dǎo)管用肝素生

理鹽水沖洗；

2.頸內(nèi)靜脈穿刺如前所述。導(dǎo)引鋼絲插入后，將85號(hào)導(dǎo)

管鞘套在靜脈擴(kuò)張器外，在皮膚進(jìn)針處用尖刀挑開，皮下用

蚊式鉗輕輕擴(kuò)張，然后通過導(dǎo)引鋼絲插入靜脈擴(kuò)張器和導(dǎo)管

鞘。待入靜脈后，拔出導(dǎo)引鋼絲，從靜脈擴(kuò)張器尾端可抽到

回血。接著將導(dǎo)管鞘沿靜脈擴(kuò)張器插入靜脈，拔除靜脈擴(kuò)張

器，裝上旁路輸液管，同時(shí)可以從此通路回抽靜脈血。

3.F7漂浮導(dǎo)管裝上保護(hù)外套，助手以手持漂浮導(dǎo)管遠(yuǎn)端，

將漂浮導(dǎo)管插入頸內(nèi)靜脈。導(dǎo)管插入右心房。導(dǎo)管一端通過

壓力換能器與監(jiān)測(cè)儀相接，在示波儀上可顯示PAP波形和

壓力數(shù)值。此時(shí)可將氣囊部分充氣，以利導(dǎo)管向前推進(jìn)。

4.導(dǎo)管通過三尖瓣進(jìn)入右心室后，壓力突然升高，下降支

又迅速回到零點(diǎn)，出現(xiàn)平方根形RVP波形。將氣囊完全充

氣，F(xiàn)7導(dǎo)管充氣1.2F6充氣0.6?0.7ml,導(dǎo)管

充氣后即可減少導(dǎo)管尖端對(duì)右心室壁刺激而發(fā)生室性期前

收縮，又使導(dǎo)管容易向肺動(dòng)脈推進(jìn)。若導(dǎo)管進(jìn)入右心室15cm

而未見RVP波形和壓力下降支，舒張壓明顯上升，應(yīng)將氣囊

放氣，導(dǎo)管退出10~T5cm,直至顯示，典型RVP波形后，

再充氣向前插入c

5.當(dāng)導(dǎo)管通過肺動(dòng)脈瓣進(jìn)入肺動(dòng)脈即出現(xiàn)PVP波形，將

導(dǎo)管向前插入，壓力波的上升支與下降支無明顯差別，此時(shí)

將氣囊排氣，示波儀上顯示PAWP波形，若再次氣帶充氣而

又呈上升支和下降支無明顯差別的波形即PAWP波形。導(dǎo)管

最佳嵌入部位應(yīng)在左心房肺動(dòng)脈第一分支。見圖28-2。

28-2a

28-2b

圖28?2漂浮導(dǎo)管徑路相應(yīng)壓力波形演變

6.經(jīng)貴要靜脈切開插入漂浮導(dǎo)管者，當(dāng)導(dǎo)管通過腋下處

時(shí)，若遇到阻力，可使上臂外展減少成角，必要時(shí)可在腋窩

摸著進(jìn)入腋靜脈的導(dǎo)管，幫助導(dǎo)管進(jìn)鎖骨下靜脈，則極易進(jìn)

入右心房。

（四）并發(fā)癥防治

?.心律失常：導(dǎo)管插入心房后宜將氣囊充氣覆蓋導(dǎo)管尖

端，同時(shí)插管中遇到阻力時(shí)切勿用力。插管時(shí)，加強(qiáng)心電圖

監(jiān)測(cè)，并備好治療心律失常用藥；

2.氣囊破裂：應(yīng)注意檢查和保護(hù)氣囊，導(dǎo)管儲(chǔ)藏室溫不應(yīng)

>25℃o插管前應(yīng)先作充氣試驗(yàn)；充氣容量應(yīng)V15mL并注

意緩慢充氣。若疑氣囊破裂，即應(yīng)將注入氣囊的氣體抽出，

同時(shí)拔除導(dǎo)管，有分流的病人宜用C02充氣；

3.血栓形成和栓塞：有栓塞史和休克高凝狀態(tài)病人需使用

抗凝治療；

4.肺栓塞：多見于導(dǎo)管插入較深，位于肺小動(dòng)脈分支內(nèi)，

氣囊過度膨脹和長(zhǎng)期嵌楔，血管收縮時(shí)氣囊受壓及導(dǎo)管周圍

血栓形成。應(yīng)持續(xù)觀察肺動(dòng)脈壓力及其波形，充氣不可〉

1.5mlo必要時(shí)作X線攝片；

5.肺出血和肺動(dòng)脈破裂：多見于肺動(dòng)脈高壓病人。這種病

人常見較大的V波，預(yù)防的方法是不要過度充氣，測(cè)量

PAWP的時(shí)間應(yīng)盡量縮短；

6.導(dǎo)管扭曲：打結(jié)或損傷心內(nèi)結(jié)構(gòu)和導(dǎo)管折斷，導(dǎo)管扭曲

時(shí)退出或調(diào)換，退管困難時(shí)可注入冷生理鹽水lOmlo打結(jié)的

可于X線透視下，放松氣囊后退出，有時(shí)可在導(dǎo)管內(nèi)插入細(xì)

鋼絲，解除打結(jié)后再退出。若不能解除，可將打結(jié)拉緊后，

輕輕拉出。在氣囊充氣狀態(tài)下，易損傷心內(nèi)結(jié)構(gòu)，氣囊必須

放氣后才退管。導(dǎo)管折斷較罕見。插管前應(yīng)檢查導(dǎo)管的質(zhì)量。

7.感染：嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理，全身抗生素

治療。

四、心肌氧平衡指標(biāo)

(一)測(cè)量方法

1.心率與收縮壓的乘積(RPP)：RPP=SBPXHR,正常值

<12000,血壓升高和心率加快，MVO2增加，RPP與心電

圖H導(dǎo)聯(lián)缺血性改變有一定關(guān)系，RPP>12000提示心肌缺

血，15000可能發(fā)生心絞痛；

2,三聯(lián)指數(shù)(TI)：TI=RPPXPAWP正常值15000；

3.張力時(shí)間指數(shù)(TTI)：為心率和主動(dòng)脈收縮壓曲線以下

部分面積的乘積，與MVCh有密切關(guān)系；

4.心內(nèi)膜活力比值(EVR)：EVR=DPTI/TTI

二(DBP-PAWP)XTd/SBPXTS

式中Td為鋁張時(shí)間，Ts為收縮時(shí)間，正常值>1.0,若

EVP<0.1提示心內(nèi)膜下心肌缺血；

5,冠狀動(dòng)脈灌注壓(CPP)：CPP=DBP?LVEDP冠狀動(dòng)脈血

流與冠狀動(dòng)脈通暢程度，與DBP和LVEDP有關(guān)。

(二)臨床意義

L心肌氧平衡的維持：維持心肌供氧和需氧的平衡才能有

正常的心肌收縮功能，供氧取決于冠狀動(dòng)脈血流、氧輸送、

血氧飽和度和紅細(xì)胞壓積；需氧與心率、動(dòng)脈壓、心室容量

和心肌收縮性有關(guān)。

2.影響心肌需氧和供氧的因素見表28-3。

表28-3圍術(shù)期心肌缺血的常見原因

心肌氧供下降心肌氧需增加

冠脈血流下降心率增快：麻醉過淺、

發(fā)熱、疼痛

冠脈狹窄：CAD、冠脈痙攣等室壁張力增加

主動(dòng)脈DBP降低：低BP、主動(dòng)前負(fù)荷增加：容量過多

脈瓣關(guān)閉不全等等

心率增快：麻醉過淺、血容量后負(fù)荷增加：高血壓等

不足等

血液攜氧能力降低收縮性增強(qiáng)：正性肌力

藥

血紅蛋白含量減少：失血，貧交感-腎上腺系興奮

血氧飽和度卜降：肺換氣或和

通氣功能下降

氧合血紅蛋白離解曲線異常:

堿中毒

-3.臨床監(jiān)測(cè)中，若發(fā)現(xiàn)RPP升高等MVO?增加的征象，

可及時(shí)采用藥物治療，如用硝酸甘油擴(kuò)張冠狀血管和心得安

減慢心率等，以減少心肌缺血的發(fā)生率，維持心肌氧平衡。

五、心排血量(CO)測(cè)定

co是反映血流動(dòng)力學(xué)最直接最客觀的指標(biāo)。測(cè)定co

的方法很多，早先用氧消耗法及指示劑稀釋法等，近年來又

有很多無創(chuàng)的測(cè)定CO的方法。本節(jié)主要介紹Swan-Ganz導(dǎo)

管方法。

（-）Swan-Ganz導(dǎo)管

測(cè)定CO時(shí)最少應(yīng)是二腔導(dǎo)管，即：兩個(gè)主腔其中一個(gè)

開口于管端，另一個(gè)開口距管端30cm處（當(dāng)管端在肺小動(dòng)脈

時(shí)該處相當(dāng)于右心房）的側(cè)壁。還有一小腔距管端開口約1?

2mm處的乳膠套囊內(nèi)，供套囊充氣用。在距管端3.5?4cm

處安置有熱敏電阻探頭，導(dǎo)管長(zhǎng)度110cm,導(dǎo)管尾部有四根

管，一根測(cè)肺動(dòng)脈壓，一根與右房相通注射冷鹽水，也可通

過此腔測(cè)右房壓力，一根供充氣囊用，一根為熱敏電阻探頭

的電極，與監(jiān)測(cè)儀連接，它可將溫度變化情況傳導(dǎo)至監(jiān)測(cè)儀

計(jì)算出COo

（二）放置Swan-Ganz導(dǎo)管技術(shù)

1.放置導(dǎo)管前事先檢查套囊是否完好，各個(gè)腔是否通暢，

并將肺動(dòng)脈測(cè)壓管與測(cè)壓換能器連好，調(diào)整零點(diǎn)。用肝素鹽

水將肺動(dòng)脈導(dǎo)管及右房管腔內(nèi)空氣排盡。

2.右頸內(nèi)靜脈穿刺成功之后，將,引導(dǎo)鋼絲放入頸內(nèi)靜脈，

用尖刀片將皮膚穿刺針孔擴(kuò)大，用蚊式鉗將皮下組織擴(kuò)松，

沿鋼絲將8號(hào)套有導(dǎo)管鞘的擴(kuò)張器送入皮下并輕輕捻轉(zhuǎn)擴(kuò)張

器向前推進(jìn)，待導(dǎo)管鞘已進(jìn)入靜脈，撤出擴(kuò)張器和鋼絲，

Swan-Ganz導(dǎo)管由導(dǎo)管鞘腔內(nèi)送入靜脈，當(dāng)導(dǎo)管送入15~

20cm時(shí)，將氣囊充氣，并將導(dǎo)管彎度指向左側(cè)緩慢向前推

進(jìn)，當(dāng)出現(xiàn)右室壓力波時(shí)繼續(xù)前進(jìn)直到出現(xiàn)舒張壓明顯抬

高，說明進(jìn)入肺動(dòng)脈，再推進(jìn)3?5cm出現(xiàn)肺毛細(xì)血管楔嵌

壓的波形，這時(shí)停止前進(jìn)并將氣囊放氣，出現(xiàn)肺動(dòng)脈壓波形,

說明位置合適并記錄深度加以固定。將換能器位置放在與心

臟同一水平測(cè)量°

3.測(cè)量CO時(shí)先將病人身高及體重輸入儀器。將所用導(dǎo)管

的型號(hào)和注入冷鹽水的容量輸入儀器，將監(jiān)測(cè)儀的另一個(gè)溫

度電極插入冰盆內(nèi)，準(zhǔn)備好后，開始測(cè)量COo此方法測(cè)定

co的原理就是將溫度這一物理因素作為指示劑，通過右房

管將一定量的冷鹽水（也可用室溫下的鹽水15℃?25℃）快速

注入