老年人健康評估管理實施方案（試行）

為貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《國務院

關于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點工作實施方案》，加快我市基本公共衛(wèi)生服務均等化進

程，不斷提升公共衛(wèi)生服務機構的能力和水平，促進基本公共衛(wèi)生服務標準化、規(guī)

范健康評估服務的行為，保障老年人健康權益，提高養(yǎng)醫(yī)疔務機構的服務管理水平，

依據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》和《黑龍江省基本公共衛(wèi)生服務項目管理辦法》，

結合我市實際，制定本方案（以下簡稱《方案》）。

一、范圍

本方案規(guī)定了醫(yī)療機構針對老年人健康評估服務的基本要求、健康分級標準、

評估規(guī)范、評估管理和服務質(zhì)量評定與改進的要求。此項工作擬設置兩個基層醫(yī)療

機構為試點，分別為尚義社區(qū)衛(wèi)生服務中心和五常鎮(zhèn)衛(wèi)生院。通過工作試行開展反

映方案的完整性和可行性，為正式開展此項服務工作提供可靠依據(jù)。

二、術語和定義

1、健康評估服務

指醫(yī)療機構為轄區(qū)老人提供的健康狀況的系統(tǒng)評價和健康等級的劃分。

2、健康狀況

指老人軀體健康、精神健康、社會健康等方面的狀況。

3、健康等級

指醫(yī)療機構根據(jù)健康評估的結果對轄區(qū)老人的健康狀況做出的等級劃分。

4、健康史

指老人既往重大疾病史、家族疾病史、外傷史以及正在接受治療的情況，也包括

影響老人健康狀況的重大生活事件和重要因素。

5、精神狀況

指老人在評估時的外表、行為、情緒狀態(tài)、認知功能等方面的外在表現(xiàn)。

6、功能評估

指對老人的感覺器官和運動系統(tǒng)完成功能活動情況以及老人完成日常生活活動能

力的評估。

7、自理能力

指老人完成基本生活活動和利用日常生活服務設施的能力。

8、社會功能

指老人與周圍人群和環(huán)境的聯(lián)系與交流狀況。

9、決定能力

指老人是否能自主選擇接受或者拒絕醫(yī)療及養(yǎng)老服務機構服務的能力。

10＞風險評估

指醫(yī)療機構對在轄區(qū)老人健康體檢及診療過程中可能浮現(xiàn)的、易造成老人意外傷

害的危（wei）險因素的評價和預測。

11、健康檔案

指醫(yī)療機構對轄區(qū)老人的健康評估結果和有關問題的格式化記錄，以及既往診療資

料和體檢記錄。

12、評估中心

指由醫(yī)療務機構行業(yè)管理部門設立、認可或者委托的，為轄區(qū)老人提供專業(yè)化健康

評估服務的機構。

13、評估室

指由醫(yī)療務機構設立的、用于提供健康評估服務的專門場所。

14、評估員

指經(jīng)醫(yī)療務行業(yè)管理部門培訓并獲得有關機構的資格認定，可從事健康評估服務工

作的專業(yè)服務人員。

三、健康評估要求

1、評估的目的

評估結果僅作為老人現(xiàn)有健康狀況的說明，而非疾病的診斷。提供老人健康管

理的主要內(nèi)容和要求，提供入院、轉介、出院以及制訂老人照應計劃的依據(jù)。提供

老人生活照料服務和醫(yī)療護理服務定性的、定量的要求。提供老人照應服務滿意外

風險的機率，采取規(guī)避風險措施的依據(jù)。

2、基本要求

醫(yī)療機構轄區(qū)的老人均應接受健康評估服務。評估服務應由具有認定資質(zhì)的從業(yè)

人員完成。健康評估應遵循規(guī)定的程序和規(guī)范，評估結果須由評估員簽字確認。應

使用醫(yī)學、護理學服務行業(yè)的專業(yè)術語。

3、評估內(nèi)容

(1)基本資料

應包括姓名、居民身份證號、性別、出生日期、文化程度和婚姻狀況等個人基本

信息，還應包括經(jīng)濟來源、居住情況、主要照應者等社會信息。

(2)健康史

應包括現(xiàn)病史和既往病史、家族疾病史、外傷史、藥物過敏史、目前接受的治

療護理方案等信息，還應包括飲食要求、營養(yǎng)和皮膚等需要特殊注明的健康問題的

信息。

(3)精神狀況

應包括認知、情感和意志行為各方面的信息，還應包括自殺、傷人等需要特殊

注意的心理和行為問題的信息，可以有選擇的使用精神衛(wèi)生評定量表。

(4)功能活動

應包括言語、視力、聽力等溝通能力的信息，還應包括完成進食、個人衛(wèi)生等

日常功能活動的信息，應注明眼鏡、助聽器、拐杖等輔助器具的使用情況。

(5)社會功能

應包括社會活動的參預程度、自身感受等信息，還應包括社會支持、社會評價

等信息，可以有選擇的使用精神衛(wèi)生評定量表。

(6)應對褥瘡、跌倒意外、自殺等需要特殊注意的健康問題進行專門評估。

4、評估分類

(1)入院評估

入院時應對老人進行入院評估，事先應向老人和家屬解釋評估的目的和要求，

并取得老人合作。評估可以分階段、分次進行，也可以由不同評估員完成。全面的

評估應在十四天內(nèi)完成，所有健康資料由完成評估的評估員確認，并建立健康檔案。

(2)例行評估

主要回顧和總結老人目前面臨的主要健康問題，評估結束后應在健康檔案中作

階段小結。例行評估每年應不少于一次。

(3)即時評估

當老人健康浮現(xiàn)重大變化或者危(wei)險狀況時進行的評估。評估時應首先

回顧老人既往健康情況、R前浮現(xiàn)的健康問題和嚴重程度并說明已采取的處理措

施和下一步照顧計劃，如請醫(yī)生會診應在健康檔案中同時記錄會診情況。

四、健康分級標準

包括健康總體等級劃分標準和各維度的健康等級劃分標準。

1、總體等級劃分標準

(1)健康完好

自理能力完好。經(jīng)過測試，工具性日?；顒幽芰Φ梅郑?2分，巴氏指數(shù)得分＞60

分。最近三個月內(nèi)無新發(fā)或者處于活動期的軀體疾病和功能殘疾，無需治療。無精神

健康問題，社會功能完好。

(2)健康受損

依賴他人匡助完成日常生活活動，存在發(fā)生意外的現(xiàn)實風險。存在必須使用藥

物維持治療效果的軀體疾病。最近三個月內(nèi)罹患了嚴重外傷、器質(zhì)性疾病，己經(jīng)患

有的疾病處于活動期或者浮現(xiàn)惡化的傾向。

存在病理性的精神問題。

(3)健康堪憂

自理能力嚴重受損。浮現(xiàn)危及生命的緊急情況。軀體疾病浮現(xiàn)明顯的惡化。

2、各維度健康等級劃分標準

(1)自理能力

1)徹底自理能力

指通過基本活動能力測試，巴氏指數(shù)得分＞60分，工具性日?；顒幽芰Φ梅郑?2分，

或者單項得分＞3分的項目少于三項。

2)部份自理能力

指通過日?；顒幽芰y試，基本活動能力基本完好，巴氏指數(shù)＞40分；工具性日?；?/p>

動能力得分＞12分，或者有三項以上項目受損。

3)無自理能力

指通過日?；顒幽芰y試，基本活動能力嚴重受損，巴氏指數(shù)＜40分。

(2)精神狀況

1)精神狀況良好

指老人接觸主動合作，認知功能良好，無持續(xù)的情緒問題和異常行為。

2)精神狀況受損

指老人在認知、情感和意志行為等一個或者幾個方面存在異常，但其嚴重程度較輕,

尚能維持正常的生活活動；其持續(xù)時間較短，通常在一個月之內(nèi)即浮現(xiàn)明顯緩解；

其原因往往是由于明確的外部因素作用的結果。

3)精神狀況堪憂

指老人在認知、情感和意志行為等一個或者幾個方面存在病理性障礙，或者存在沖

動毀物等異常行為，或者精神功能浮現(xiàn)嚴重而快速的衰退；這種精神障礙已經(jīng)嚴

重影響了正常生活；其持續(xù)時間較長或者表現(xiàn)為進行性惡化的趨勢；其原因往往

是自身內(nèi)在因素的作用或者是不可逆轉的器質(zhì)性病變造成的。

⑶決定能力

1)決定能力完好

指老人通過智能測驗和老人選擇衛(wèi)生服務能力問卷測驗，能獨立做出決定。

2)部份決定能力

指老人僅通過智能測驗或者老人選擇衛(wèi)生服務能力問卷測驗。

3)決定能力缺如

指老人不能完成測試，或者經(jīng)過測試發(fā)現(xiàn)存有癡呆，或者老人選擇衛(wèi)生服務能力問

卷測驗得分＜11分。

五、評估的管理

評估中心負責組織醫(yī)療務機構開展評估服務并負責評估員的管理和技術指導；具有

較強技術力量的醫(yī)療務機構可以設立專門的評估室并對本機構的評估員進行培訓。

1、評估中心管理

(1)設立條件

有兩名以上具有衛(wèi)生專業(yè)中級技術職稱的專職評估員。具有完備的評估設施，能承

擔評估員的培訓和資格認定。至少有兩名具有'100小時評估經(jīng)驗的評估員作為專職

培訓師。申請成立評估中心的醫(yī)療機構必須通過評定。

(2)職責

負責醫(yī)療評估員的培訓和業(yè)務指導。負責老人健康評估爭議和技術仲裁。負責建立

并維護老人健康信息數(shù)據(jù)庫和健康信息電子檔案。

(3)設立程序

申請設立評估中心的醫(yī)療機構應獲得所在衛(wèi)生局和計劃生育局批準。應于十四個工

作日內(nèi)賦予答復，并組織有關專家考察其技術力量、設施規(guī)模等條件。經(jīng)考察合格

的醫(yī)療服務機構可掛牌成立評估中心。

2、評估員管理

(1)申請條件

接受過醫(yī)學或者護理學全日制正規(guī)教育三年以上，具有注冊護士或者執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格;

應在擁有五十張床位以上的醫(yī)療服務機構臨床工作兩年以上；完成四十小時以上

老人健康評估專門培訓和實習，并通過資格考試。

(2)資格注冊

評估員通過專業(yè)機構組織的資格考試，由醫(yī)療服務行業(yè)管理部門認定成績并注冊，

其資格的有效期為五年。每年應參加醫(yī)療服務行業(yè)管理部門組織的培訓并及時注冊。

(3)資格注銷

一年積累評估工作時間不足四十小時。評估員因轉崗、脫崗，未從事健康評估工作

累計六個月以上。評估員有違法、違紀問題，或者在評估中浮現(xiàn)嚴重技術差錯或者

醫(yī)德醫(yī)風問題。

(4)資深評估員

評估時間累計超過四百小時。擔任健康評估員的培訓教師工作累計超過一百小時。

在省級以上專業(yè)刊物發(fā)表健康評估及有關領域的論文至少一篇。具有中級以上衛(wèi)生

專業(yè)技術職稱，在本專業(yè)領域具有豐富的經(jīng)驗。資深評估員不需每年參加培訓。3、

評估室管理

(1)基本要求

可以獨立設置也可以作為醫(yī)務室的附屬設施，但不能與醫(yī)務室的服務流程互相影響。

應設有談話和處置空間，采光通風良好，附近有洗手間。至少有一位專職評估員。

基本設備參照《醫(yī)療機構基本標準(試行)》的相關條款執(zhí)行。消毒與感染控制按照

DB1KT220的相關條款執(zhí)行。

（2）設備設施

1）體檢設施設備及器具

a）診斷桌椅；b）診查床；c）體溫計；①聽診器；e）血壓計；f）手電筒；g）一次性壓舌板；

h）體重計；i）有條件可選配心電圖機等其他體檢和醫(yī)療設備。2）日?；顒幽芰?/p>

檢查設施設備及器具

a）餐具，包括筷子、湯匙、碗盤等；b）圓、扁玻璃珠；c）單側扶手三層階梯臺；①摹

擬銀行單據(jù)；e）有條件可選配洗衣機等其他日常生活設備設施。3）心理測量

工具

a）簡易智能狀態(tài)篩查問卷；b）巴氏指數(shù)測量表；c）老人選擇衛(wèi)生服務的能力問卷；d）

有條件可選擇使用韋氏智力量表等其他心理測量工具。

（3）技術管理

1）評估員應掌握相關心理測量的原理和技術。

評估員應掌握無菌技術、血壓測量、壓瘡護理等基礎護理、相關醫(yī)療護理技術和醫(yī)

療儀器的使用。

2）評估員應掌握健康評估知識，熟悉相關物理診斷技術。

開展健康評估服務的機構應建立本機構各類健康評估的標準程序和流程，要求評估

員遵照執(zhí)行。評估內(nèi)容所涉及的技術標準應參照《臨床醫(yī)療內(nèi)科常規(guī)》、《臨床醫(yī)療

外科常規(guī)》和《臨床醫(yī)療護理常規(guī)》的相應規(guī)定執(zhí)行。

3）評估文件和記錄管理

老人入院評估、例行評估、即時評估資料應納入個人健康檔案管理。其他各種記錄

歸檔的時間和范圍應按照《醫(yī)藥衛(wèi)生檔案管理暫行辦法》第四章的有關條款執(zhí)行。

健康評估文件和記錄保存期不得少于十五年。

六、評估規(guī)范

1、評估員行為規(guī)范

a)遵守職業(yè)道德，保證評估資料的真實、有效和可靠；

b)規(guī)范著裝，佩戴有自己身份標識的證件；態(tài)度溫和，使用禮貌用語％2、評

估前應首先表明自己身份，向老人及其擔保人說明評估的目的、程序并征得老人允

許。

3、評估應使用老人可以理解的語言，并隨時解釋和澄清老人的疑問。4、評

估結束后應及時告知老人及其擔保人評估結果，并說明該結果將作為制訂照應計劃

的依據(jù)。5、評估結束后記錄結果并簽字負責。