老年急性腎衰竭診療規(guī)范

輔助檢查

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)、血肌酎和尿素氮、eGFR及電解質(zhì)等檢查。

尿中許多小管上皮細(xì)胞、血尿、紅細(xì)胞管型和顆粒管型提示腎內(nèi)病

變。尿與血漿的尿素氮比例＞20:1,或尿:血漿肌酎比例＞40:1,均提不

腎前性腎衰竭。測(cè)定濾過(guò)鈉量排泄分率（FENa）對(duì)診斷有幫助：

FENa二尿/血/尿/血*100%。同時(shí)采血和尿標(biāo)本測(cè)鈉和肌酊濃度，在腎

前性病因中腎小球?yàn)V過(guò)率減低而小管重吸收鈉增加，所以FENa減低

其值＜1提示腎前性腎衰，值＞3提示腎小管壞死。

2?其他早期診斷ARF的生物學(xué)指標(biāo):血清胱抑素C（cystatinC）,一

種內(nèi)源性的半胱氨酸蛋白酶抑制因子，能從腎小球自由濾過(guò),被腎小

管重吸收后立即分解，故血清中的CysC濃度只由腎小球?yàn)V過(guò)率決定

可作為腎臟功能損害的標(biāo)志物。Q1微球蛋白和B2一微球蛋白兩種

蛋白在腎臟（腎小球或腎小管）疾病的早期就會(huì)升高，是腎臟功能損傷

敏感的指標(biāo)。

3.B超：可見(jiàn)雙腎體積正?；蛟龃?，腎臟結(jié)構(gòu)較清晰，或有雙腎積水、

尿路梗阻征象。腎活檢可以明確病因。

診斷及鑒別診斷診斷

1.診斷：日前公認(rèn)ARF的診斷標(biāo)準(zhǔn)是:數(shù)日或數(shù)周內(nèi)腎小球?yàn)V過(guò)功能

呈進(jìn)行性急劇下降,血肌酎每日升高44?88口mol/L,就可確ARF。應(yīng)注

意老年ARF表現(xiàn)常不典型,應(yīng)結(jié)合病史同時(shí)檢測(cè)幾種指標(biāo)來(lái)綜合判斷。

并且老年ARF患者病情較重，少尿期長(zhǎng)，腎功能不易恢復(fù)或恢復(fù)緩慢，

易并發(fā)多器官功能衰竭。

2.鑒別診斷：臨床上應(yīng)與腎前性功能性少尿和腎后梗阻性少尿鑒別。

（1）腎前性功能性少尿功能性少尿是腎缺血所致容量恢復(fù)及血壓回升

到正常后,尿量往往增加，如果尿不增,可采用以下方法鑒別：

①補(bǔ)液試驗(yàn)：用5%葡萄糖溶液或生理鹽水500m（根據(jù)脫水性質(zhì)選擇），

于30~40min內(nèi)靜朧滴注,觀察2h,若尿量增加達(dá)40ml/h,則認(rèn)為是功

能性少尿。若尿量不增加再進(jìn)行下一步試驗(yàn)。

②利尿試驗(yàn):20%的廿露醇200ml，在20min內(nèi)靜脈輸入,3h內(nèi)尿量增加

達(dá)40ml/h以上，則認(rèn)為功能性少尿若尿量不增加，再注入吠塞米

100mg,如尿量超過(guò)40ml/h仍可能為腎前性少尿,如尿量不增加，則可

診斷為急性腎竭

③實(shí)驗(yàn)室檢查（表3-6-2）

表3-6—2蹩前性功能性少康與急性

之，Ml的勢(shì)別

檢杳項(xiàng)|

日’對(duì)IW作功怎性，同

能性少爾-St

尿比重

>>.020<1.OlO~1.015

灰溶壓/(mOsm/

(kg-H2O])>500<400

尿沉渣陰性管型、’號(hào)小管上

皮細(xì)胞

(mmol/L)>40<20

尿BUN/血BUN>10/1<10/1

>30/1<20/1

尿Cr/血Cr

>1

腎衰竭指數(shù)<1

>50_____________

血B?-MG/(mg/L)<1

（2）腎后梗阻性少尿其特點(diǎn)為：沒(méi)有腎缺血、腎中毒和腎臟病的病

史;24h尿量常少于50ml;有功能的一側(cè)腎區(qū)脹痛甚至劇痛;原有不全

上尿路梗阻者，往往可以觸到增大的腎臟;B超、放射性核素腎圖、CT、

靜脈腎盂造影，必要時(shí)做逆行腎盂輸尿管造影，可以確定梗阻的存在

和引起梗阻的原因；尿常規(guī)檢查正?；騼H有少量紅細(xì)胞和白細(xì)胞;解

除梗阻后,尿量增多,氮質(zhì)血癥緩解。

防治

對(duì)老年人急性腎衰竭應(yīng)重在預(yù)防其發(fā)生。老年人腎功能急劇惡化

可有多種誘因，應(yīng)積極尋找并糾正可逆因素如水電解質(zhì)紊亂或用藥不

當(dāng)?shù)?對(duì)原發(fā)病的控制、營(yíng)養(yǎng)支持治療是延緩老年ARF進(jìn)展的有效措

施。術(shù)前對(duì)易發(fā)生RICN的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估,術(shù)中盡量減少造影劑劑

量、選用腎毒性小的低滲或等滲非離子型造影劑、造影前水化等加以

預(yù)防。對(duì)于老年多器官功能衰竭尤其是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者可行

連續(xù)性腎臟替代治療，治療時(shí)機(jī)要早，有助于更好地解決老年高分解

代謝型ARFo

預(yù)后

老年人ARF的治愈率明顯低于非老年組,常難以恢復(fù)至原有的腎

功能水平。最近一項(xiàng)綜合17個(gè)疾病中心進(jìn)行的薈萃分析表明,