1例子宮切除術(shù)后腹腔大出血介入栓塞手術(shù)的護(hù)理案例分享：——基于4R

危機(jī)管理模型的應(yīng)用02

理論模型框架03

護(hù)理要點(diǎn)04總結(jié)與反思目錄CONTENTS01

病例介紹病例介紹意識(shí)T:HR:R:Bp:既往史：胸腹部CT:腹部彩超：模糊35.7℃120次/分24次/分80/56mmHg1年前流產(chǎn)手術(shù)史。腹盆腔積液、盆腔積血腹腔積液患者信息患者劉某，女，39歲，主因“子宮切除術(shù)后1天，腹腔活動(dòng)性出血21小時(shí)，意識(shí)障礙7小時(shí)”經(jīng)急診

入

院

。診斷失血性休克；難治性產(chǎn)后出血；

DIC;

盆腔積血；剖宮產(chǎn)術(shù)后；子宮切除術(shù)后；糖尿?。划a(chǎn)褥期。病例介紹子宮切除術(shù)剖宮產(chǎn)術(shù)中大量失血(3500ml)、失血性休

克，予以輸血、止血、補(bǔ)液治療效果欠佳，后

行子宮切除術(shù)。二次剖腹探查患者嗜睡，血壓下降至64/39mmHg

,

急診行二次剖腹探查術(shù)，見創(chuàng)面各殘端明顯滲血，再次縫扎止血，建議轉(zhuǎn)院治療。術(shù)后再次大出血術(shù)后血壓低，伴無(wú)尿，

積極予補(bǔ)液、輸血、補(bǔ)

充凝血因子等治療，10h

尿量約200ml。轉(zhuǎn)我院主因“子宮切除術(shù)后

1天，腹腔活動(dòng)性出血21h,意識(shí)障礙7h”

經(jīng)急診入院

病例介紹

診療過程介入栓塞手術(shù)局麻下行右卵巢動(dòng)脈、

雙側(cè)臀下陰部干動(dòng)脈栓塞術(shù)介入科會(huì)診建議急診行髂內(nèi)動(dòng)

脈造影術(shù)，必要時(shí)行骼內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)?；颊呷焉?6周+2天，2024年12月11日9時(shí)左右因“重度子癇前期”于晉中嬰泰醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)12.1210:1512.1118:0012.128:0012.121:0012.129:1012.119:00采用Seldinger

技術(shù)穿刺股動(dòng)脈完成動(dòng)脈置管，行腹主動(dòng)脈造影，

右側(cè)卵巢動(dòng)脈顯影清楚，延遲顯影可見造影劑外溢，栓入

適量明膠海綿顆粒，復(fù)查造影，僅剩主干顯影。翻山后選入左側(cè)骼內(nèi)動(dòng)脈，造影可見子宮動(dòng)脈殘端起自臀下陰部干，將導(dǎo)管越過臀上動(dòng)脈，沿導(dǎo)管注入適量明膠海綿顆粒，手推造影左側(cè)臀下陰部干不顯影。成襻后選入右側(cè)骼內(nèi)動(dòng)脈，造影可見子宮動(dòng)脈殘端起自臀下

陰

部

干，將導(dǎo)管越過臀上動(dòng)脈，沿導(dǎo)管注入適量明膠海綿顆

粒，手推造影右側(cè)臀下陰部干不顯影。病例介紹——手術(shù)過程危險(xiǎn)性卵巢動(dòng)脈破裂出血十分罕見，常發(fā)生于妊娠晚期和產(chǎn)后早期，表現(xiàn)為腹痛、腰痛等非特異癥狀，容易出現(xiàn)誤診，需警惕。一旦發(fā)生，則十分兇險(xiǎn)，可導(dǎo)致腹膜后出血，發(fā)現(xiàn)時(shí)患者往往已處于休克狀

態(tài)

，隨著腹膜后血腫進(jìn)行性增大，病情持續(xù)惡化，甚至出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血、凝血功能障礙等，

嚴(yán)重時(shí)危及生命。治療關(guān)鍵卵巢動(dòng)脈破裂的治療關(guān)鍵是明確出血部位和止血治療。此患者子宮切除術(shù)后腹腔再次出血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院沒有行介入手術(shù)的條件，二次剖腹探查縫扎創(chuàng)面各殘端，但腹腔仍有活動(dòng)性出血，患者轉(zhuǎn)診至我院行DSA+TAE成功止血。護(hù)理高要求患者失血過多，病情危急，介入栓塞手術(shù)需快速明確出血部位，對(duì)介入護(hù)理配合提出了更高的要求。

病例介紹

病例特點(diǎn)理論模型框架——4R

危機(jī)管理理論4R

危機(jī)管理理論(4R

Crisis

Management

Theory)由美國(guó)危機(jī)學(xué)者羅伯特希斯(RobertHeath)在《危機(jī)管理》一書中率先提出，該理論認(rèn)為危機(jī)管理過程由縮減力

(Reduction)

、

預(yù)備力

(Readiness)、反應(yīng)力

(Response)、縮減力Reduction通過風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施，降低危機(jī)發(fā)生

的可能性和影響。反應(yīng)力Response在危機(jī)發(fā)生時(shí)，迅

速

、有效地進(jìn)行應(yīng)對(duì)，減

輕危機(jī)造成的損失。預(yù)備力Readiness制定應(yīng)急預(yù)案，提高應(yīng)對(duì)危機(jī)的能力和速度?；謴?fù)力

(Recovery)四個(gè)階段組成。旨在通過系統(tǒng)的策略來(lái)減少危機(jī)情境的攻擊力和影響力，做好處理危機(jī)的準(zhǔn)備，盡力應(yīng)對(duì)已發(fā)生的危機(jī)，并從中恢復(fù)。4R

理論為組織提供了一個(gè)系統(tǒng)的危機(jī)管理框架，以有效管理和應(yīng)對(duì)危機(jī)情況?；謴?fù)力Recovery在危機(jī)過后進(jìn)行總結(jié)和反思，提升未來(lái)的

危機(jī)應(yīng)對(duì)能力。4R

危機(jī)管理理論階段

護(hù)理目標(biāo)

關(guān)鍵措施

時(shí)間框架縮減力(Reduction)預(yù)備力(Readiness)

反應(yīng)力(Response)

恢復(fù)力(Recovery)降低危機(jī)發(fā)生概率及潛在損害

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防措施建立應(yīng)急能力與預(yù)案資源準(zhǔn)備、模擬訓(xùn)練控制危機(jī)擴(kuò)散并減少損害快速處置、團(tuán)隊(duì)協(xié)作恢復(fù)基本功能并優(yōu)化后續(xù)方案監(jiān)測(cè)、康復(fù)、評(píng)價(jià)改進(jìn)術(shù)前預(yù)防期術(shù)前準(zhǔn)備期術(shù)中處置期

術(shù)后恢復(fù)期◆該模型強(qiáng)調(diào)前瞻性管理和全周期覆蓋，通過結(jié)構(gòu)化流程降低不確定性，提升團(tuán)隊(duì)協(xié)作效率?！粼诩痹\介入手術(shù)中應(yīng)用該模型，可使護(hù)理措施更具條理性、預(yù)見性和科學(xué)性。

4R

危機(jī)管理理論危機(jī)管理4R模型的核心要素與應(yīng)用階段護(hù)理要點(diǎn)導(dǎo)管室立即啟動(dòng)護(hù)理應(yīng)急梯隊(duì)積極搶救※值班人員接到急診手術(shù)通知，立即匯報(bào)護(hù)士長(zhǎng)；※護(hù)士長(zhǎng)立即啟動(dòng)科室護(hù)理應(yīng)急梯隊(duì)，醫(yī)護(hù)緊密配合積極開展搶救工作。※每臺(tái)急危重癥介入手術(shù)至少2名護(hù)士配合；※護(hù)士掌握各種急救知識(shí)和技能，能熟練配合常見的介入止血手術(shù)。護(hù)士長(zhǎng)※負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)指揮，同時(shí)積極參與外聯(lián)對(duì)接工作。巡回護(hù)士

(N3)、

器械護(hù)士

(N2)※負(fù)責(zé)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、監(jiān)測(cè)生命體征、記錄和匯報(bào)病情變化等。一

、縮減階段1導(dǎo)管室快速響應(yīng)2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3前期干預(yù)二

、預(yù)備階段三、反應(yīng)階段四、恢復(fù)階段急診科介入治療科導(dǎo)管室輸血科麻醉科ICU

護(hù)理要點(diǎn)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)★

意識(shí)：意識(shí)模糊★

氣道：通暢，無(wú)窒息，

SpO?

為98%★

生命體征：T:35.7℃

HR:120

次/分

R:24

次/分

BP:80/56mmHg疼痛：下腹部脹痛★

皮膚：面色蒼白，皮膚濕冷★

尿量：20

ml/h

,→無(wú)

尿一、縮減階段1導(dǎo)管室快速響應(yīng)2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3前期干預(yù)二

、預(yù)備階段三、反應(yīng)階段四、恢復(fù)階段①

一般情況②

周圍循環(huán)接急診通知后，護(hù)理組長(zhǎng)立即調(diào)閱患者資料，對(duì)患者進(jìn)行緊急護(hù)理評(píng)估護(hù)理要點(diǎn)■患者腹腔出血時(shí)間較長(zhǎng)，無(wú)法直觀、準(zhǔn)確評(píng)估當(dāng)時(shí)的出血情況，根據(jù)血紅蛋白、休克指數(shù)和全身癥狀評(píng)估出血量。■血紅蛋白：血紅蛋白每下降10g/L,

出血量約為400ml此患者：72g/L

→失血量約1600ml■休克指數(shù)：等于脈率/收縮壓，正常為0.58。休克指數(shù)為1時(shí)，失血量

為800～1200ml;>1

時(shí)，失血量為1200～2000ml;>2

時(shí)，預(yù)計(jì)

失血量大于2000ml此患者：120/80=1.5

→

失血量1200-2000ml■全身癥狀：表情淡漠、面色蒼白、四肢發(fā)涼、脈搏增快、收縮壓下降護(hù)理要點(diǎn)接急診通知后，護(hù)理組長(zhǎng)立即調(diào)閱患者資料，對(duì)患者進(jìn)行緊急護(hù)理評(píng)估一、縮減階段1導(dǎo)管室快速響應(yīng)2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3前期干預(yù)二

、預(yù)備階段三、反應(yīng)階段四、恢復(fù)階段③出血情況參數(shù)得分呼吸頻率2SpO?0SpO?時(shí)是否氧療2心率2收縮壓3體溫1意識(shí)3總分13英國(guó)國(guó)家早期預(yù)警評(píng)分(national

early

warning

score,NEWS)是一種早期標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估患者病情的

工具，對(duì)急診住院患者評(píng)估有較強(qiáng)效能。

NEWS

總分20分，評(píng)分越高病情越嚴(yán)重。按分值可依次分為

低風(fēng)險(xiǎn)、中度風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)?？筛鶕?jù)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，確定臨床應(yīng)對(duì)程序。SEW5分頒危說分頒監(jiān)頻辜應(yīng)財(cái)醇1

真贈(zèng)14分

醫(yī)購(gòu)5-6分或任一項(xiàng)評(píng)身為3分中風(fēng)I武121次

4

-

h

次

)建續(xù)對(duì)德都法行距WS通部責(zé)冊(cè)護(hù)士對(duì)患流行的情評(píng)估并來(lái)定是酷醒高臨測(cè)據(jù)車特滑導(dǎo)護(hù)士垃緊急通加醫(yī)師時(shí)患者連行縮醬評(píng)結(jié)，可推據(jù)詳估編院決定是否增加護(hù)設(shè)條章

高陋

迎時(shí)息者流行栽監(jiān)護(hù)士度立即通知高資醫(yī)師選行緊之評(píng)，詳借目可考慮花升護(hù)版照界人

C

U一、縮減階段1導(dǎo)管室快速響應(yīng)2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3前期干預(yù)二

、預(yù)備階段三

、反應(yīng)階段四、恢復(fù)階段注：1mmHg=0.133kPa;A:意識(shí)清醒；V:對(duì)聲音有反應(yīng)；P:對(duì)疼痛有

反應(yīng)；U:

無(wú)反應(yīng)NEWS分值對(duì)應(yīng)監(jiān)測(cè)頻率和臨床應(yīng)對(duì)程序應(yīng)

用NEWS

評(píng)分進(jìn)行危險(xiǎn)分級(jí)護(hù)理要點(diǎn)9-0

-10

n-290

231

1-0

1-01

mAPU8可

吸

鮮

事

/

武50S150,向婚者摩6

年

4

次

m

m

)29一

-189世暢舌51-第NEWS評(píng)分15共3254I如瓶體濕粉經(jīng)

林啟動(dòng)大出血紅色預(yù)警識(shí)別出三重高危因素：腹腔出血量>1500ml

、Hb

下降(72g/L)

、

凝血功能異

常(APTT59.3秒)。立即啟動(dòng)大出血紅色預(yù)警，通知介入醫(yī)師及血庫(kù)，提前備

好去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞6U,

病毒滅活冰凍血漿600ml。預(yù)防低體溫性凝血功能障礙3

使用38℃恒溫毯預(yù)防低體溫性凝血功能障礙。建立生命線2

20號(hào)和22號(hào)靜脈留置針開放雙上肢靜脈通路，連接加溫輸液器快速輸注晶體液。一、縮減階段1導(dǎo)管室快速響應(yīng)2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3前期干預(yù)二

、預(yù)備階段三、反應(yīng)階段四、恢復(fù)階段護(hù)理要點(diǎn)1導(dǎo)管室準(zhǔn)備搶救儀器、藥品搶救儀器：除顫儀、呼吸機(jī)、簡(jiǎn)易

呼吸器、氣管插管設(shè)備、吸引器等。

藥品：鹽酸利多卡因、肝素、碘克

沙醇、0.9%氯化鈉沖洗鹽水、鹽酸

腎上腺素、地塞米松、阿托品、魚

精蛋白等。介入耗材準(zhǔn)備介入手術(shù)基本耗材與止血常用

耗材，包括一次性無(wú)菌手術(shù)包、無(wú)

菌手套、5F動(dòng)脈鞘、超滑導(dǎo)絲、5F

Cobra

導(dǎo)管、5F

Pig導(dǎo)管、微導(dǎo)絲、

微導(dǎo)管、高壓注射器、高壓延長(zhǎng)管、

明膠海綿栓塞劑等。一

、縮減階段二、預(yù)備階段1高效術(shù)前準(zhǔn)備2應(yīng)急預(yù)案三、反應(yīng)階段四、恢復(fù)階段設(shè)備技師完成DSA

設(shè)備調(diào)試，

能正常運(yùn)行。

護(hù)理要點(diǎn)醫(yī)生與家屬簽輸血同意書醫(yī)生下達(dá)配血醫(yī)囑，打印輸血申請(qǐng)單(一式兩份)醫(yī)生與輸血科聯(lián)系急配血69476/8368395介入護(hù)士聯(lián)系病房送配血條碼和試管(條碼*3+紫管*2)介入護(hù)士采血(2個(gè)紫管),在2份輸血申請(qǐng)單上簽字病房護(hù)士送血標(biāo)本和申請(qǐng)單至輸血科病房護(hù)士收到取血通知，帶取血單和密閉取血箱

取血送至介入室(取回血制品和輸血記錄單)醫(yī)生下達(dá)輸血醫(yī)囑，介入護(hù)士按照輸血查對(duì)制度輸血圖介入術(shù)中輸血應(yīng)急預(yù)案流程一

、縮減階段二、預(yù)備階段1高效術(shù)前準(zhǔn)備2應(yīng)急預(yù)案三

、反應(yīng)階段四、恢復(fù)階段啟動(dòng)介入術(shù)中輸血應(yīng)急預(yù)案流程護(hù)理要點(diǎn)3、建立中心靜脈通路：患者現(xiàn)有2條外周靜脈通路，分別為20號(hào)和22號(hào)靜脈留

置針，考慮患者需輸注升壓

藥并且有輸血要求，迅速為

患者建立了中心靜脈通路。2、

心

電

監(jiān)

護(hù)：立即心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，給予鼻導(dǎo)管吸氧5L/min,嚴(yán)密觀察意識(shí)、尿量及出血量等。1、

安

置

體

位：核對(duì)患者身份，將患者抬上

手術(shù)床，擋好床檔，固定好

尿管和引流管，暴露手術(shù)穿

刺部位，同時(shí)注意保暖。一

、縮減階段二、預(yù)備階段三、反應(yīng)階段1生命體征動(dòng)態(tài)維持2介入操作專業(yè)配合四、恢復(fù)階段護(hù)理要點(diǎn)5、

輸

血：在未控制出血前，理想的復(fù)蘇液體為血漿及紅細(xì)胞懸液。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血紅蛋白72g/L,凝血酶原時(shí)間14.4秒，活化部分凝血活酶時(shí)間43.7秒。臨床表現(xiàn)：皮膚粘膜蒼白，腹腔可見較多血性引流液。處理措施：預(yù)約輸注去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞6U,

病毒滅活冰凍血漿600ml,

冷沉淀凝血因子10U。護(hù)士協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行配血、取血、輸血等操作。4、

補(bǔ)

液

升

壓：活動(dòng)性出血未控制前，采取限制性液體復(fù)蘇策略：患者進(jìn)入導(dǎo)管室后，立即經(jīng)中心靜脈通路快速輸入0.9%氯化鈉注射液500ml+

羥乙基淀粉500ml

,

當(dāng)患者收縮壓維持在80～90

mmHg

時(shí)，減緩輸液速度至80滴/min。升壓藥使用：遵醫(yī)囑去甲腎上腺素18mg+

生理鹽水41ml,5ml/h

泵入提升血壓，改善重要臟器血液灌注。一

、縮減階段二

、預(yù)備階段三、反應(yīng)階段1生命體征動(dòng)態(tài)維持2介入操作專業(yè)配合四、恢復(fù)階段護(hù)理要點(diǎn)2、結(jié)合手術(shù)進(jìn)程準(zhǔn)確傳遞耗

材精通各種介入耗材的性能

。當(dāng)醫(yī)生超選至出血的卵

巢動(dòng)脈分支時(shí)，能迅速、準(zhǔn)確地傳遞所需的微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲和栓塞材料。3、栓塞配合考慮到保留患者卵巢功能，提前準(zhǔn)備好明膠海綿，切碎后與對(duì)比劑混合，分次注入。同時(shí)結(jié)合患者癥狀和

體征及時(shí)發(fā)現(xiàn)誤栓并發(fā)癥。1、準(zhǔn)確設(shè)置高壓槍參數(shù)密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，根據(jù)醫(yī)囑精準(zhǔn)設(shè)置造影劑的流

速、總量及壓力，并確保連

接緊密無(wú)滲漏。造影部位造影劑參數(shù)流速(ml/s)注射量(ml)壓力(psi)腹主動(dòng)脈15-2030-40600-1000骼內(nèi)

動(dòng)脈5-810-12300-400卵巢動(dòng)脈3-56-8150-200一

、縮減階段二、預(yù)備階段三

、反應(yīng)階段1生命體征動(dòng)態(tài)維持2介入操作專業(yè)配合四、恢復(fù)階段護(hù)理要點(diǎn)術(shù)后護(hù)理1、穿刺點(diǎn)管理：股動(dòng)脈穿刺處予以

加壓包扎，術(shù)側(cè)下肢伸直制動(dòng)6～12

h,注意觀察穿刺處有無(wú)出血或血腫，

監(jiān)測(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)、下肢皮溫顏色及

感

覺

。2、預(yù)防感染：患者處于產(chǎn)褥期，保